SOP Håndtering Intensiv COVID-19
Baggrund
COVID-19 patienter, som indlægges på intensiv afdeling, har et moderat til svært hypoksæmisk respiratorisk svigt. Den respirationsunderstøttende behandling følger de sædvanlige retningslinjer for intensive patienter, dog med begrænsninger for at minimere smitterisiko for personale.
Initiale strategi ved behov for intubation og respiratorbehandling
Ventilationsmodus
• Volumekontrolleret ventilation
• Tidalvolumen: 6 ml per kg idealvægt
• PEEP: 6 – 10 cmH2O
• FiO2 til PaO2 8 – 12 kPa (SpO2 90-96%). Ved højt FiO2/høje luftvejstryk SpO2 88-92%
Sedation
• Initielt inf. Propofol op til 4 mg/kg/t + inf. Fentanyl op til 3 µg/kg/t
• Eks. patient 80 kg: Propofol op til 320 mg/t = 32 ml/t + Fentanyl op til 240 µg/t = 5 ml/t
• Ved behov for yderligere sedation grundet dyssynkroni ændres til
• Inf. Midazolam op til 0,1 mg/kg/time + inf. Fentanyl 3 µg/kg/time
• Eks. patient 80 kg: Midazolam op til 8 mg/t = 8 ml/t + Fentanyl op til 240 µg/t = 5 ml/t
• Ved fortsat dyssynkroni med samtidig oxygeneringsproblemer er der indikation for relaksation
• Bolus Rocuronium 0,6 mg/kg efterfulgt af inf. Rocuronium 20-50 mg/t
• Når patientens respiratoriske status er bedret, ophæves relaksationen og udtrapning af Midazolam og Fentanyl, evt. under dække af
• Inf. Dexmedetomidin op til 0,7 µg/kg/min og/eller inf. Remifentanil op til 15 µg/kg/min
• Eks. patient 80 kg: Dexmedetomidin 2,0 – 14,0 ml/t + Remifentanil 4,0 – 19,0 µg/t
• RASS lægeordineres afhængig af graden af respiratorisk svigt
Antibiotika behandling
• Der gives ikke profylaktisk antibiotika
• Antibiotika ordineres i samråd med Infektionsmedicinsk afdeling, som dagligt kommer i P2
• I forbindelse med intubation tages ekspektorat til: Influenza A+B, Pneumoni udredning (Legionella pneumophilia, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mucoplasma pneumoniae) og D+R
• Herudover gennemdyrkes/tages dyrkning på indikation
Steroid behandling
Sugning
Bugleje
Særlige forholdsregler:
Ved afkobling af respirator fra trakeal tube SKAL pean sættes på tuben for at undgå smittespredning
Monitering
• Infusion Noradrenalin OBS standard blanding til alle patienter (4,8 mg i 100 ml NaCl)
• 50 kg: 1 ml = 0.016 µg/kg/min • 60 kg: 1 ml = 0.013 µg/kg/min
• 70 kg: 1 ml = 0.011 µg/kg/min• 80 kg: 1 ml = 0.01 µg/kg/min
• 90 kg: 1 ml = 0.009 µg/kg/min• 100 kg: 1 ml = 0.008 µg/kg/min
• 110 kg: 1 ml = 0.007 µg/kg/min• 120 kg: 1 ml = 0.0067 µg/kg/min
• Arteriepunktur efter behov
• Venepunktur fra CVK mindst én gang dagligt
• Rtg. af thorax ved indikation
Efterfølgende strategi for respiratorbehandling
| Moderat lungesvigt (PaO2/FiO2 13-27 kPa) | Svær lungesvigt (PaO2/FiO2 < 13 kPa) |
Behandlingsmål | SpO2 90-96%; pH 7,35-7,45; Pplateau <30 cmH2O | Permissiv hypoksæmi og hyperkapni kan være nødvendig SpO2 88%; pH 7,15-7,30; tilstræbe Pplateau <30 cmH2 |
Driving pressure (ΔP)(Pplateau - PEEP) < 15 cmH2O) |
Respiratormodus | Volumen kontrolleret | Volumenkontrolleret |
Tidalvolumen (Vt) | 6 ml/kg idealvægt | ̴6 ml/kg idealvægt |
PEEP | 5 - 10 cmH2O | 10-24 cmH2O eller sv.t. Pplateau 30 cmH2O |
Respirationsfrekvens | 12-16/minut | 20-35/min-juster til pH> 7,25 |
I:E | 1:2 | 1:1 Obs autoPEEP |
PS | Justeres for den enkelte patient | |
Øvrige tiltag
Væskebalance
Ernæring
• Startes indenfor de første dage efter indlæggelse på intensiv
• Sondeernæring gives som bolus (har ikke infusionspumper) fordelt over døgnet, også i bugleje
• Indikation for opstart af total parenteral ernæring (TPN) først efter 7 dage på intensiv
• Neuromuskulær blokade
• Anvendes med henblik på at reducere høje luftvejstryk eller uhensigtsmæssig dyssynkroni
• Der anvendes bolus Rocuronium 50 mg og efterfølgende infusion ved effekt
Ventilation i bugleje
Kortikosteroider
Forskning
ECMO
Ved problemer overvej
• Ved Plateau > 30 cmH2O: Overvej abdominal kompartment eller pleura-exudat
• Ved Ppeak >> Pplateau overvej øget luftejsmodstand: Sekret, astma, KOL, ødem
• Ved lav oxygenering (PaO2/SpO2/SaO2) overvej nedsat pulmonal perfusion eller ventilations-perfusions mismatch: Øg evt. middelarterie tryk (MAP) og/eller cardiac output (CO)
• Ved pH < 7.20 overvej metabolisk komponent
Der er oprettet døgndækkende ekspertberedskab (se vagtplan)
• Professor, overlæge, Ph.d. Bodil Steen Rasmussen
• Overlæge, Ph.d. Søren Rosborg Aagaard