SOP Håndtering Intensiv COVID-19 patienter med hypoxæmisk svigt

Baggrund

COVID-19 patienter, som indlægges på intensivt afsnit med moderat til svært hypoxæmisk respiratorisk svigt, skal følge de sædvanlige retningslinjer for respirationsunderstøttende behandling, dog med særlige tiltag for at minimere smitterisiko for personale.

• • High-flow

  • o Flow MAX 29 liter/min her benyttes almindelige værnemidler også ved brug af PEP fløjte

  • o Flow >30 liter/min her skal benyttes FFP2 eller FFP3 maske

• • Non-invasive ventilation, her skal benyttes FFP2 eller FFP3 maske

  • o FFP2 og FFP3 masker skal også anvendes ved intermitterende CPAP behandling

• • Invasiv ventilation

  • o FFP2 eller FFP3 maske ved intubation/sugning/andre årsager, hvor det lukkede system brydes

Initiale strategi ved behov for intubation og respiratorbehandling

Ventilationsmodus

• • Volumekontrolleret ventilation

• • Tidalvolumen: 6 ml per kg idealvægt

• • PEEP: 6 – 10 cmH₂O

• • FiO₂ til PaO₂ 8-12 kPa (SpO₂ 90-96 %) tilpasses til igangværende klinisk studie (HOT-COVID), hvis patienten er inkluderet

Sedation

• • Initielt infusion Propofol og infusion Remifentanil

• • Ved behov for yderligere sedation kan ændres til Infusion Midazolam og infusion Fentanyl

• • Ved dyssynkroni med samtidig svære oxygeneringsproblemer er der indikation for relaksation, hvor varighed skal tilstræbes at være så kort som muligt

• • RASS lægeordineres afhængig af graden af det hypoxæmiske respiratoriske svigt

Antibiotika behandling

• • Der gives ikke profylaktisk antibiotika

• • Patienterne er i en øget risiko for bakterielle superinfektioner, og skal gennemdyrkes på mindste kliniske mistanke

• • Antibiotika ordineres i samråd med infektionsmedicinsk bagvagt, som dagligt (formiddag) tilser patienterne på intensivt afsnit

Steroid behandling

Tablet Dexamethason 6 mg/i.v. Dexavit 8 mg (4 mg Dexavit indeholder 3.33 mg dexamethason) dagligt i 10 dage, ofte opstartet på Infektionsmedicinsk afdeling. Ved hastig progression og/eller kontraindikation for IL-6 hæmmer dosis i udvalgte tilfælde, øges til tablet Dexamethason 12 mg/i.v. Dexavit 16 mg i samråd med bagvagt infektionsmedicinsk afdeling

Remdesivir

• • I.v. Remdesivir 200 mg dagligt i 5 dage, hvis påbegyndt på Infektionsmedicinsk afdeling. Opstart kontraindiceret hvis patienten indlægges på intensivt afsnit med svær hypoxæmisk respiratorisk svigt

Øvrige væsentlige kontraindikationer er eGFR <30 og ALAT >5 x øvre normalgrænse
 

IL-6 hæmmer

• • I.v. Tocilzumab/Baricitinib 8 mg/kg legemsvægt (max. 800 mg) som éngangsordination over 60 minutter

• • Relative kontraindikationer er immundefekt, co-infektion, divertikulose, leversygdom eller ALAT/ASAT > 1.5 x øvre normalgrænse

• • OBS! Maskerer super-infektion med manglende feber, ingen stigning i CRP og neutropeni

  • • Daglig procalcitonin og lav tærskel for mikrobiologisk diagnostisk og bredspektret antibiotika

Anti-trombotisk behandling

• • S.c. Fragmin 5000 IE dagligt som standard

Kontinuerlig monitorering af endtidal (Et)CO₂, idet et fald i EtCO₂ og en stigende forskel mellem arteriel PaCO₂ og endtidal PCO₂ er en prediktor for klinisk betydende lungeemboli hos den cirkulatorisk stabile patient

Sugning

• • Foregår i lukkede systemer

Bugleje

• • Skal startes tidligt, det vil sige indenfor 3 dage efter intubation. Se SOP Bugleje ventilation COVID-19

Monitering

• • Standard hæmodynamisk monitoring

• • Tilstræbe middel arterietryk (MAP) = 65 mmHg. Arteriepunktur efter behov

  • o PaO₂/FiO₂ noteres på skema og anvendes som monitorering af graden af det akutte hypoxæmiske respiratoriske svigt

• • Venepunktur fra CVK mindst én gang dagligt

• • Rtg. af thorax/CT-thorax ved indikation

Efterfølgende strategi for respiratorbehandling

• • Ventilationsmodus kan ændres, såfremt patientens tilstand forværres, og det skal altid ske i samråd med bagvagt på intensivt afsnit

• • Ved PaO₂/FiO₂ <20 kPa skal bugleje vælges, hvis IKKE iværksatte tiltag har effekt inden for 3 timer

• • Patienterne har initialt en øget risiko for barotraume, hvorfor APRV ikke er første valg

Øvrige tiltag

Væskebalance

• • Hvis patienten er hæmodynamisk stabil (med eller uden vasopressor behandling) bør man tilstræbe neutral til negativ væskebalance – evt. ved hjælp af kontinuerlig dialyse (CRRT)

Ernæring

• • • Startes indenfor de første dage efter indlæggelse på intensiv efter gældende rekommendationer

Ventilation i bugleje

• •  Henvises til SOP Bugleje ventilation COVID-19

Mobilisering

• • Mobiliseres snarest muligt efter afdelingens gældende regler

• • Patienter på spontan ventilation skal anvende PEP fløjte og skal gives intermitterende CPAP. HUSK FFP2/FFP3 masker ved CPAP

Forskning

• • Kan inkluderes i afdelingens kliniske studier

ECMO

• • Refraktær hypoxi/hyperkapni

• • Kontakt ECMO-vagt Skejby Sygehus via omstillingen (7845 0000)

Ved problemer overvej

• • Ved Plateau >30 cmH₂O: Overvej abdominal kompartment eller pleura-exudat

• • Ved P-peak >>P-plateau overvej øget luftvejsmodstand: Sekret, astma, KOL, ødem

• • Ved lav oxygenering (PaO₂/SpO₂/SaO₂) overvej nedsat pulmonal perfusion eller ventilations-perfusions mismatch: Øg evt. middelarterie tryk (MAP) og/eller cardiac output (CO)

• • Ved pH <7.20 overvej metabolisk komponent