SOP Håndtering Intensiv COVID-19

Baggrund

COVID-19 patienter, som indlægges på intensiv afdeling, har et moderat til svært hypoksæmisk respiratorisk svigt. Den respirationsunderstøttende behandling følger de sædvanlige retningslinjer for intensive patienter, dog med begrænsninger for at minimere smitterisiko for personale.

• • Nasalt kateter/venturi maske

  • o Flow MAX 5 liter/min

  • o Almindelige værnemidler

• • Highflow/Airvo

  • o Flow MAX 15 liter/min

  • o Almindelige værnemidler

• • Non-invasive ventilation, inkl. Highflow/Airvo > 15 liter/min

  • o FFP3 maske

• • Invasiv ventilation

  • o FFP3 maske ved intubation/sugning/andre årsager hvor det lukkede system brydes

  • o Almindelige værnemidler

Initiale strategi ved behov for intubation og respiratorbehandling

Ventilationsmodus

• • Volumekontrolleret ventilation

• • Tidalvolumen: 6 ml per kg idealvægt

• • PEEP: 6 – 10 cmH₂O

• • FiO₂ til PaO₂ 8 – 12 kPa (SpO₂ 90-96%). Ved højt FiO₂/høje luftvejstryk SpO₂ 88-92%

Sedation

• • Initielt inf. Propofol op til 4 mg/kg/t + inf. Fentanyl op til 3 µg/kg/t

• • Eks. patient 80 kg: Propofol op til 320 mg/t = 32 ml/t + Fentanyl op til 240 µg/t = 5 ml/t

• • Ved behov for yderligere sedation grundet dyssynkroni ændres til

• • Inf. Midazolam op til 0,1 mg/kg/time + inf. Fentanyl 3 µg/kg/time

• • Eks. patient 80 kg: Midazolam op til 8 mg/t = 8 ml/t + Fentanyl op til 240 µg/t = 5 ml/t

• • Ved fortsat dyssynkroni med samtidig oxygeneringsproblemer er der indikation for relaksation

• • Bolus Rocuronium 0,6 mg/kg efterfulgt af inf. Rocuronium 20-50 mg/t

• • Når patientens respiratoriske status er bedret, ophæves relaksationen og udtrapning af Midazolam og Fentanyl, evt. under dække af

  • • Inf. Dexmedetomidin op til 0,7 µg/kg/min og/eller inf. Remifentanil op til 15 µg/kg/min

  • • Eks. patient 80 kg: Dexmedetomidin 2,0 – 14,0 ml/t + Remifentanil 4,0 – 19,0 µg/t

• • RASS lægeordineres afhængig af graden af respiratorisk svigt

Antibiotika behandling

• • Der gives ikke profylaktisk antibiotika

• • Antibiotika ordineres i samråd med Infektionsmedicinsk afdeling, som dagligt kommer i P2

• • I forbindelse med intubation tages ekspektorat til: Influenza A+B, Pneumoni udredning (Legionella pneumophilia, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mucoplasma pneumoniae) og D+R

• • Herudover gennemdyrkes/tages dyrkning på indikation

Steroid behandling

• • Skal ikke anvendes rutinemæssigt (erfaring fra influenza, SARS og MERS viser mulig skade)

Sugning

• • Foregår i lukkede systemer

Bugleje

• • Skal startes tidligt, det vil sige indenfor 3 dage efter intubation. Se SOP Bugleje ventilation COVID-19

Særlige forholdsregler:

Ved afkobling af respirator fra trakeal tube SKAL pean sættes på tuben for at undgå smittespredning

Monitering

• • Standard hæmodynamisk monitoring

  • o Tilstræbe middel arterietryk (MAP) = 65 mmHg

• • • • Infusion Noradrenalin OBS standard blanding til alle patienter (4,8 mg i 100 ml NaCl)

    • •  50 kg: 1 ml = 0.016 µg/kg/min • 60 kg: 1 ml = 0.013 µg/kg/min

    • •  70 kg: 1 ml = 0.011 µg/kg/min• 80 kg: 1 ml = 0.01 µg/kg/min

    • •  90 kg: 1 ml = 0.009 µg/kg/min• 100 kg: 1 ml = 0.008 µg/kg/min

    • • 110 kg: 1 ml = 0.007 µg/kg/min• 120 kg: 1 ml = 0.0067 µg/kg/min

• • Arteriepunktur efter behov

  • o PaO₂/FiO₂ noteres på skema og anvendes som monitorering af graden af akut lungeskade

• • Venepunktur fra CVK mindst én gang dagligt

• • Rtg. af thorax ved indikation

Efterfølgende strategi for respiratorbehandling

• • Ved moderat lungesvigt anvendes low-end respiratorer (basale respiratorer)

• • Ved svær lungesvigt overvejes anvendelse af high-end respiratorer (avancerede respiratorer)

• • Ventilationsmodus kan ændres, såfremt patientens tilstand forværres og det skal altid ske i samråd med den ansvarshavende overlæge (fremgår af tavle på P2)

• • Ved PaO₂/FiO₂ < 20 kPa skal bugleje vælges, hvis IKKE iværksatte tiltag har effekt inden for 3 timer

Øvrige tiltag

Væskebalance

• • Hvis patienten er hæmodynamisk stabil (med eller uden vasopressor behandling) bør man tilstræbe neutral til negativ væskebalance – evt. ved hjælp af kontinuerlig dialyse (CRRT)

Ernæring

• • • Startes indenfor de første dage efter indlæggelse på intensiv

  • • Sondeernæring gives som bolus (har ikke infusionspumper) fordelt over døgnet, også i bugleje

  • • Indikation for opstart af total parenteral ernæring (TPN) først efter 7 dage på intensiv

  • • Neuromuskulær blokade

  • • Anvendes med henblik på at reducere høje luftvejstryk eller uhensigtsmæssig dyssynkroni

  • • Der anvendes bolus Rocuronium 50 mg og efterfølgende infusion ved effekt

Ventilation i bugleje

• •  Henvises til SOP Bugleje ventilation COVID-19

Kortikosteroider

• • Anvendes IKKE rutinemæssigt

Forskning

• • Kan inkluderes i HOT-ICU, AID-ICU, Classic og andre kliniske studier

ECMO

• • Refraktær hypoksi/hyperkapni

• • Kontakt ECMO-vagt Skejby Sygehus via omstillingen (7845 0000)

Ved problemer overvej

• • Ved Plateau > 30 cmH₂O: Overvej abdominal kompartment eller pleura-exudat

• • Ved Ppeak >> Pplateau overvej øget luftejsmodstand: Sekret, astma, KOL, ødem

• • Ved lav oxygenering (PaO₂/SpO₂/SaO₂) overvej nedsat pulmonal perfusion eller ventilations-perfusions mismatch: Øg evt. middelarterie tryk (MAP) og/eller cardiac output (CO)

• • Ved pH < 7.20 overvej metabolisk komponent

Der er oprettet døgndækkende ekspertberedskab (se vagtplan)

• • Professor, overlæge, Ph.d. Bodil Steen Rasmussen

• • Overlæge, Ph.d. Søren Rosborg Aagaard