SOP Håndtering Intensiv COVID-19 patienter med hypoxæmisk svigt
Baggrund
COVID-19 patienter, som indlægges på intensivt afsnit med moderat til svært hypoxæmisk respiratorisk svigt, skal følge de sædvanlige retningslinjer for respirationsunderstøttende behandling, dog med særlige tiltag for at minimere smitterisiko for personale.
Initiale strategi ved behov for intubation og respiratorbehandling
Ventilationsmodus
• Volumekontrolleret ventilation
• Tidalvolumen: 6 ml per kg idealvægt
• PEEP: 6 – 10 cmH2O
• FiO2 til PaO2 8-12 kPa (SpO2 90-96 %) tilpasses til igangværende klinisk studie (HOT-COVID), hvis patienten er inkluderet
Sedation
• Initielt infusion Propofol og infusion Remifentanil
• Ved behov for yderligere sedation kan ændres til Infusion Midazolam og infusion Fentanyl
• Ved dyssynkroni med samtidig svære oxygeneringsproblemer er der indikation for relaksation, hvor varighed skal tilstræbes at være så kort som muligt
Antibiotika behandling
• Der gives ikke profylaktisk antibiotika
• Patienterne er i en øget risiko for bakterielle superinfektioner, og skal gennemdyrkes på mindste kliniske mistanke
• Antibiotika ordineres i samråd med infektionsmedicinsk bagvagt, som dagligt (formiddag) tilser patienterne på intensivt afsnit
Steroid behandling
Tablet Dexamethason 6 mg/i.v. Dexavit 8 mg (4 mg Dexavit indeholder 3.33 mg dexamethason) dagligt i 10 dage, ofte opstartet på Infektionsmedicinsk afdeling. Ved hastig progression og/eller kontraindikation for IL-6 hæmmer dosis i udvalgte tilfælde, øges til tablet Dexamethason 12 mg/i.v. Dexavit 16 mg i samråd med bagvagt infektionsmedicinsk afdeling
Remdesivir
Øvrige væsentlige kontraindikationer er eGFR <30 og ALAT >5 x øvre normalgrænse
IL-6 hæmmer
• I.v. Tocilzumab/Baricitinib 8 mg/kg legemsvægt (max. 800 mg) som éngangsordination over 60 minutter
• Relative kontraindikationer er immundefekt, co-infektion, divertikulose, leversygdom eller ALAT/ASAT > 1.5 x øvre normalgrænse
• OBS! Maskerer super-infektion med manglende feber, ingen stigning i CRP og neutropeni
Anti-trombotisk behandling
Kontinuerlig monitorering af endtidal (Et)CO2, idet et fald i EtCO2 og en stigende forskel mellem arteriel PaCO2 og endtidal PCO2 er en prediktor for klinisk betydende lungeemboli hos den cirkulatorisk stabile patient
Sugning
Bugleje
Monitering
• Standard hæmodynamisk monitoring
• Tilstræbe middel arterietryk (MAP) = 65 mmHg. Arteriepunktur efter behov
• Venepunktur fra CVK mindst én gang dagligt
• Rtg. af thorax/CT-thorax ved indikation
Efterfølgende strategi for respiratorbehandling
| Moderat lungesvigt (PaO2/FiO2 13-27 kPa) | Svær lungesvigt (PaO2/FiO2 < 13 kPa) |
Behandlingsmål | SpO2 90-96 %; pH 7,35-7,45; P-plateau <30 cmH2O | Permissiv hypoxæmi og hyperkapni kan være nødvendig SpO2 88%; pH 7,15-7,30; tilstræbe P-plateau <30 cmH2 |
Driving pressure (ΔP)(P-plateau - PEEP) < 15 cmH2O) |
Respiratormodus | Volumen kontrolleret | Volumenkontrolleret |
Tidalvolumen (Vt) | 6 ml/kg idealvægt | ̴6 ml/kg idealvægt |
PEEP | 5-10 cmH2O | 10-24 cmH2O eller sv.t. P-plateau 30 cmH2O |
Respirationsfrekvens | 12-16/minut | 20-35/min-juster til pH >7,25 |
I:E | 1:2 | 1:1 Obs auto-PEEP |
PS | Justeres for den enkelte patient | |
Øvrige tiltag
Væskebalance
Ernæring
Ventilation i bugleje
Mobilisering
Forskning
ECMO
Ved problemer overvej
• Ved Plateau >30 cmH2O: Overvej abdominal kompartment eller pleura-exudat
• Ved P-peak >>P-plateau overvej øget luftvejsmodstand: Sekret, astma, KOL, ødem
• Ved lav oxygenering (PaO2/SpO2/SaO2) overvej nedsat pulmonal perfusion eller ventilations-perfusions mismatch: Øg evt. middelarterie tryk (MAP) og/eller cardiac output (CO)
• Ved pH <7.20 overvej metabolisk komponent