Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

SOP Håndtering Intensiv COVID-19 patienter med hypoxæmisk svigt

Baggrund

COVID-19 patienter, som indlægges på intensivt afsnit med moderat til svært hypoxæmisk respiratorisk svigt, skal følge de sædvanlige retningslinjer for respirationsunderstøttende behandling, dog med særlige tiltag for at minimere smitterisiko for personale.

  • • High-flow

    • Flow MAX 29 liter/min her benyttes almindelige værnemidler også ved brug af PEP fløjte

    • Flow >30 liter/min her skal benyttes FFP2 eller FFP3 maske

  • • Non-invasive ventilation, her skal benyttes FFP2 eller FFP3 maske

    • FFP2 og FFP3 masker skal også anvendes ved intermitterende CPAP behandling

  • • Invasiv ventilation

    • FFP2 eller FFP3 maske ved intubation/sugning/andre årsager, hvor det lukkede system brydes

Initiale strategi ved behov for intubation og respiratorbehandling

Ventilationsmodus

  • • Volumekontrolleret ventilation

  • • Tidalvolumen: 6 ml per kg idealvægt

  • • PEEP: 6 – 10 cmH2O

  • • FiO2 til PaO2 8-12 kPa (SpO2 90-96 %) tilpasses til igangværende klinisk studie (HOT-COVID), hvis patienten er inkluderet

Sedation

  • • Initielt infusion Propofol og infusion Remifentanil

  • • Ved behov for yderligere sedation kan ændres til Infusion Midazolam og infusion Fentanyl

  • • Ved dyssynkroni med samtidig svære oxygeneringsproblemer er der indikation for relaksation, hvor varighed skal tilstræbes at være så kort som muligt

  • • RASS lægeordineres afhængig af graden af det hypoxæmiske respiratoriske svigt

Antibiotika behandling

  • • Der gives ikke profylaktisk antibiotika

  • • Patienterne er i en øget risiko for bakterielle superinfektioner, og skal gennemdyrkes på mindste kliniske mistanke

  • • Antibiotika ordineres i samråd med infektionsmedicinsk bagvagt, som dagligt (formiddag) tilser patienterne på intensivt afsnit

Steroid behandling

Tablet Dexamethason 6 mg/i.v. Dexavit 8 mg (4 mg Dexavit indeholder 3.33 mg dexamethason) dagligt i 10 dage, ofte opstartet på Infektionsmedicinsk afdeling. Ved hastig progression og/eller kontraindikation for IL-6 hæmmer dosis i udvalgte tilfælde, øges til tablet Dexamethason 12 mg/i.v. Dexavit 16 mg i samråd med bagvagt infektionsmedicinsk afdeling

Remdesivir

  • • I.v. Remdesivir 200 mg dagligt i 5 dage, hvis påbegyndt på Infektionsmedicinsk afdeling. Opstart kontraindiceret hvis patienten indlægges på intensivt afsnit med svær hypoxæmisk respiratorisk svigt

Øvrige væsentlige kontraindikationer er eGFR <30 og ALAT >5 x øvre normalgrænse
 

IL-6 hæmmer

  • • I.v. Tocilzumab/Baricitinib 8 mg/kg legemsvægt (max. 800 mg) som éngangsordination over 60 minutter

  • • Relative kontraindikationer er immundefekt, co-infektion, divertikulose, leversygdom eller ALAT/ASAT > 1.5 x øvre normalgrænse

  • • OBS! Maskerer super-infektion med manglende feber, ingen stigning i CRP og neutropeni

    • • Daglig procalcitonin og lav tærskel for mikrobiologisk diagnostisk og bredspektret antibiotika

Anti-trombotisk behandling

  • • S.c. Fragmin 5000 IE dagligt som standard

Kontinuerlig monitorering af endtidal (Et)CO2, idet et fald i EtCO2 og en stigende forskel mellem arteriel PaCO2 og endtidal PCO2 er en prediktor for klinisk betydende lungeemboli hos den cirkulatorisk stabile patient

Sugning

  • • Foregår i lukkede systemer

Bugleje

Monitering

  • • Standard hæmodynamisk monitoring

  • • Tilstræbe middel arterietryk (MAP) = 65 mmHg. Arteriepunktur efter behov

    • PaO2/FiO2 noteres på skema og anvendes som monitorering af graden af det akutte hypoxæmiske respiratoriske svigt

  • • Venepunktur fra CVK mindst én gang dagligt

  • • Rtg. af thorax/CT-thorax ved indikation

Efterfølgende strategi for respiratorbehandling

 

 

Moderat lungesvigt (PaO2/FiO2 13-27 kPa)

Svær lungesvigt (PaO2/FiO2 < 13 kPa)

Behandlingsmål

SpO2 90-96 %; pH 7,35-7,45; P-plateau <30 cmH2O

Permissiv hypoxæmi og hyperkapni kan være nødvendig

SpO2 88%; pH 7,15-7,30;

tilstræbe P-plateau <30 cmH2

Driving pressure (ΔP)(P-plateau - PEEP) < 15 cmH2O)

Respiratormodus

Volumen kontrolleret

Volumenkontrolleret

Tidalvolumen (Vt)

6 ml/kg idealvægt

̴6 ml/kg idealvægt

PEEP

5-10 cmH2O

10-24 cmH2O eller sv.t. P-plateau 30 cmH2O

Respirationsfrekvens

12-16/minut

20-35/min-juster til pH >7,25

I:E

1:2

1:1 Obs auto-PEEP

PS

Justeres for den enkelte patient

 

 

  • • Ventilationsmodus kan ændres, såfremt patientens tilstand forværres, og det skal altid ske i samråd med bagvagt på intensivt afsnit

 

  • • Ved PaO2/FiO2 <20 kPa skal bugleje vælges, hvis IKKE iværksatte tiltag har effekt inden for 3 timer

 

  • • Patienterne har initialt en øget risiko for barotraume, hvorfor APRV ikke er første valg

Øvrige tiltag

Væskebalance

  • • Hvis patienten er hæmodynamisk stabil (med eller uden vasopressor behandling) bør man tilstræbe neutral til negativ væskebalance – evt. ved hjælp af kontinuerlig dialyse (CRRT)

Ernæring

    • • Startes indenfor de første dage efter indlæggelse på intensiv efter gældende rekommendationer

Ventilation i bugleje

Mobilisering

  • • Mobiliseres snarest muligt efter afdelingens gældende regler

  • • Patienter på spontan ventilation skal anvende PEP fløjte og skal gives intermitterende CPAP. HUSK FFP2/FFP3 masker ved CPAP

Forskning

  • • Kan inkluderes i afdelingens kliniske studier

ECMO

  • • Refraktær hypoxi/hyperkapni

  • • Kontakt ECMO-vagt Skejby Sygehus via omstillingen (7845 0000)

Ved problemer overvej

  • • Ved Plateau >30 cmH2O: Overvej abdominal kompartment eller pleura-exudat

  • • Ved P-peak >>P-plateau overvej øget luftvejsmodstand: Sekret, astma, KOL, ødem

  • • Ved lav oxygenering (PaO2/SpO2/SaO2) overvej nedsat pulmonal perfusion eller ventilations-perfusions mismatch: Øg evt. middelarterie tryk (MAP) og/eller cardiac output (CO)

  • • Ved pH <7.20 overvej metabolisk komponent