Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med COVID-19, som er indlagt på intensivt pandemiafsnit, Aalborg Universitetshospital

Nedenstående består hovedsageligt af udsnit fra den kliniske instruks for fysioterapi til patienter indlagt på de ikke-neurologiske intensive afdelinger på Aalborg Universitetshospital (https://pri.rn.dk/Sider/26970.aspx).

Instruksen er tilpasset den aktuelle situation omkring behandling af COVID-19 patienter og vil blive justeret og opdateret løbende.

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til kritisk syge patienter indlagt med Coronavirus på intensivt pandemiafsnit, Aalborg Universitetshospital.

 

Patientgruppe

Patienter, som indlægges på intensivt afsnit, vil være svært respiratorisk påvirkede og har stort behov for iltbehandling. Patienterne har ofte væske i alveolerne og/eller sekret distalt i bronkierne.

Patienterne kan have brug for respiratorbehandling og lejres eventuelt i bugleje: https://pri.rn.dk/Sider/20218.aspx

 

Overordnet fremgangsmåde

Procedure

Den koordinerende fysioterapeut orienterer sig hver morgen på Cetrea-tavle/i Clinical Suite med henblik på at visitere relevante patienter til fysioterapi.

Dernæst kontakter den behandlende fysioterapeut personalet (sygeplejerske og evt. læge) på patientens stue, og den fysioterapeutiske behandling aftales.

Der kan desuden altid (på nær søndag) rettes henvendelse til fysioterapeuterne på telefon 69106 mhp. tilsyn og behandling.

 

Indikation for opstart/tilsyn af FYS

Som udgangspunkt vil patienter, som har været indlagt på intensivt afsnit over 72 timer blive vurderet mhp. relevans af tilsyn fra Fysio- og Ergoterapiafdelingen.

 

  • • Patienter der ikke er i respirator eller patienter som er afcuffet i længere tid af gangen (4-6 timer) Relevant med tilsyn fra FYS mhp. lungefysioterapi og/eller mobilisering.

  • • Patienter der er RASS -1 til +1

Relevant med tilsyn fra FYS mhp. ledet aktive/aktive øvelser eller mobilisering i seng/til sengekant/stående.

  • • Patienter der har været tungt sederet, RASS -3 til -5 i mere end 72 timer uden tilsyn fra FYS

Relevant med tilsyn fra FYS mhp. kontrakturer, fejlstillinger, diastase, hjælp til lejring.

 

Specielle forholdsregler

Der skal benyttes værnemidler, som beskrevet i PRI-instruksen Forholdsregler for håndtering af coronavirus (COVID-19).

Ved direkte patientkontakt ved aerosolproducerende procedurer: FFP2 / FFP3 masker.

Ved hostefremkaldene procedurer og PEP anbefales man at stå 1 m væk fra patienten og bruge udstyr som ved aerosoldannede procedure.

Fysioterapeuten tager sammen med patientens sygeplejerske stilling til hvilken behandlingsindsats, der er passende på det aktuelle tidspunkt.

Sygeplejersken har det overordnede ansvar for at overvåge patientens værdier og almene tilstand under behandlingen, og fysioterapeuten slår kun alarmer fra efter aftale med sygeplejersken.

Ved behandling af en patient i respirator sikres, at forholdene omkring respiratorslange og tube er hensigtsmæssige, og det kan eventuelt aftales, at sygeplejersken eller en anden person holder den under mobilisering og træning.

 

Følgende værdier i hvile er retningsgivende for iværksættelse af fysioterapi og mobilisering:

Kardiovaskulære forhold

  • • Hjertefrekvens: > 40 og < 130 slag pr. minut

  • • Mean Arterial Pressure (MAP): > 60 og < 110 mmHg

 

Respiratoriske forhold

  • • Oxygen saturation: > 90

  • • Respiratonsfrekvens: < 40 respirationer pr. minut

  • • FiO2 < 0,6

  • • PEEP < 10 cm H2O

 

Temperatur ≤ 38,5

Ingen af ovenstående værdier er absolutte, og hvis værdierne ligger uden for de anførte, vurderer fysioterapeuten i samråd med sygeplejerske og eventuelt læge, om behandlingen kan gennemføres, og/eller behandlingsintensiteten eventuelt skal reduceres.

 

Endotrakeal intubering eller tracheostomi

  • • Fysioterapeuten sikrer, at tuben eller kanylen er korrekt placeret

  • • Patientens reaktioner fx mimik, ændringer i puls, blodtryk eller respirationsfrekvens og øget muskeltonus observeres

 

Vaskulære katetre

  • • Hos patienter i kontinuerlig eller hæmodialyse, hvor katetret er placeret i hals, lyske eller albue, er fysioterapeuten særligt opmærksom på uhensigtsmæssig bevægelse omkring indstiksstedet (afklemning, ubehag)

  • • Ved stillingsændringer observeres blodtryk, og ved alarm fra dialyseapparaturet indstilles eller ændres behandlingen

  • • Centralt venekateter og arteriekanyle er ikke nogen hindring for fysioterapi eller mobilisering. Fysioterapeuten bør dog sikre, at disse er forsvarligt tapet op og ikke river sig løs under behandlingen

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Anamnese/journaloptagelse

  • • Tidligere funktionsevne og sociale forhold

  • • Aktuelle helbredstilstand, herunder respiratoriske forhold (intubering, noninvasiv ventilering, trykstøtte), tilstedeværelse af katetre, dræn eller stomi), smerteniveau

Fysioterapeuten vurderer patienten i forhold til

  • • Vågenhedsniveau (RASS) og samarbejdsevne

  • • Muskel og ledfunktion

  • • Respiration

  • saturation og iltbehov, respirationsfrekvens og -dybde

  • hostekraft og sekret samt evne til at mobilisere og synke sekret og mundvand

  • • Medvirken til eksempelvis vending i seng, personlig pleje og forflytning samt evne til at holde balancen i siddende og evt. stående stilling

  • • Behov for hjælpemidler og behandlingsudstyr

 

Konklusion

Med baggrund i undersøgelsen og i samarbejde med sygeplejerske og læge tilrettelægges og påbegyndes relevant fysioterapeutisk behandling.

 

Fysioterapeutisk behandling

Målet for fysioterapeutisk behandling til patientgruppen er at

  • • mobilisere sekret

  • • lindre åndenød/lette åndedrætsarbejdet

  • • vedligeholde muskelfunktion og funktionsevne

 

Den delvist vågne/vågne og responderende patient (RASS ≥ - 2)

 

Mobilisering og funktionstræning

Sengeliggende:

  • • Hyppige stillingsskift, god, siddende stilling i sengen med fleksion i hoften

  • • Deltagelse i personlig hygiejne (vaske sig, spise mv.) og forflytninger (fx ryg til sideliggende)

  • • Træning af siddende stilling (intensivsenge med stolefunktion)

Siddende:

  • • Træne hovedkontrol og truncusstabilitet på sengekant, evt. med hjælp fra portører og plejepersonale

  • • I stol/kørestolen kan der ligeledes trænes balance (eventuelt med fjernelse af armlæn og ryglæn) og træning af arme og ben. Eventuelt fjerne kørestolens fodstøtte (eller anvendelse af en fodskammel) med henblik på bedre fodstilling og kontakt til underlaget og give patienten mulighed for at bruge musklerne i UE/facilitere funktion i truncus

Stående og gående:

  • • Vippeleje, ståstøttebord, løftebuks (kræver loftslift), højt gangbord eller rollator – evt. assisteret af portører og plejepersonale

 

Ledet aktive og aktive øvelser

Ledet aktive og aktive øvelser for over- og underekstremitet, når patienten er vågen og kan deltage aktivt i træningen. Patienten udfører selv øvelserne i så vid udstrækning som muligt.

Fysioterapeuten kan udarbejde og progrediere øvelses- og mobiliseringsplaner for patienten.

 

Den sederede og/eller ikke-responderende patient (RASS Score < -2)

 

Lejring og stillingsskift

  • • Optimering af lungefunktionen (undgå knæk omkring thorax, opretholdelse af så oprejst position som muligt)

  • • Forebygge og behandle kontrakturer og fejlstillinger (fx støtte dorsalfleksion af fødderne med en pude, støtte underekstremiteter, så abnorm udadrotation undgås, undgå hyperekstension af nakken, understøtte armen ved diastase)

  • • Vurdering og tilpasning af patientens siddestilling i kørestol i samarbejde med ergoterapeuten

Passive øvelser

Ved behov udfører fysioterapeuten passive øvelser og udspænding. Eksempelvis ved risiko for udvikling af kontrakturer, øvelsesregime i forbindelse med ortopædkirurgiske operationer, anspændt nakke- og skuldermuskulatur eller diastase i skulderled.

Der kan opsættes øvelsesprogram, som plejepersonalet og/eller fysioterapeuten kan udføre, hvis patienten er sederet i længere tid.

 

 

Respirationsfysioterapi

Lejring og mobilisering er væsentlige elementer af respirationsfysioterapien og er beskrevet ovenfor. De mest benyttede former for respirationsfysioterapi med deltagelse af fysioterapeut på en intensiv afdeling er dybe respirationsøvelser, instruktion i støde- og hosteteknik, hostestøtte og instruktion i brug af PEP-fløjte.

 

Dyb respiration

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret dybt og roligt ind gennem næsen, holde 2-3 sekunders pause, inden der derefter åndes ud gennem munden. Patienten inspirerer så dybt som muligt uden brug af de accessoriske respirationsmuskler. Eksspirationen foregår passivt.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at tage 3x10 dybe respirationer hver vågen time. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte.

 

Sekretmobiliserende teknikker

Patienterne kan med fordel instrueres i sekretmobiliserende teknikker. Mest hensigtsmæssigt lange bløde stød, hvor sekretet langsomt rulles op, kombineret med korte stød for at flytte sekretet mere centralt (grundet sygdommens patologi er sekretet sandsynligvis primært i de små distale luftveje). Alt efter patientens samarbejdsevne og behov kan teknikken med fordel kombineres med enten PEP-fløjte eller PEP-maske.

Saltvandsinhalationer kan løsne sekret, men også dulme og lette en evt. tør hoste.

 

Hostestøtte

Hostestøtte udføres ved at fysioterapeuten placerer sine hænder på patientens abdomen og presser kranialt og dorsalt, når patienten støder eller hoster, eller ved at anbringe hænderne lateralt på den nederste del af thorax og presse medialt og lidt kaudalt.

 

PEP-behandling med fløjte

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-fløjte helst i siddende stilling.

Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest vælges der 3,5 cm H2O (blå modstand) eller 3,0 cm H2O (gul modstand) svarende til et tryk på 10-15 cm H2O målt på manometer.

Patienten instrueres i at trække vejret dybt ind gennem næsen, holde en kort pause på 2-3 sekunder for derefter at puste roligt ud gennem fløjten. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host. Dette udføres i alt 3 gange. Behandlingen udføres med 3x10 respirationer hver vågen time eller efter aftale med fysioterapeuten.

 

Intermitterende CPAP

Som udgangspunkt gives der ikke CPAP-behandling på intensivt pandemiafsnit. Årsagerne til dette er for det første, at CPAP hører under aerosoldannende procedurer og for det andet, at intermitterende CPAP ikke forventes at have en væsentlig effekt ved COVID-19.

Hvis der vælges at bruge CPAP, bør det kun anvendes på vanlig indikation (sekretmobilisering, risiko for udtrætning, betydende atelektase). Der bør formodentligt anvendes tryk på 10-12 cm H2O eller højere. Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning se rolig ud, og modstanden må ikke udmatte patienten. Som udgangspunkt gives CPAP 2 x 2 minutter, 2 gange dagligt – evt. længere tid af gangen. CPAP opstartes efter aftale med stuegangsgående læge. Se evt. PRI-instruks: https://pri.rn.dk/Sider/29173.aspx.

OBS at der ved CPAP-behandling altid skal anvendes FFP3 masker.

 

  1. 1. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved overflytning fra intensivt afsnit til stamafdeling sendes som vanligt overflytningsmail til fysioterapeuter i Medicinsk Onkologisk Team. Se PRI instruks Nødvendige oplysninger vedrørende patienter der er i fysio- og/eller ergoterapibehandling og som overflyttes mellem kliniske specialer på Aalborg Universitetshospital

 

  1. 2. For referencer og yderligere information  

Anbefalet fysioterapi til patienter med Covid 19 (https://www.fysio.dk/globalassets/documents/nyheder/2020/fysioterapi-covid19-anbefalinger.pdf)

Fysioterapi til kritisk syge patienter indlagt på Intensiv Afsnit 103, Intensivt Afsnit R og Thorax Intensivt Afsnit (https://pri.rn.dk/Sider/26970.aspx)

Coronavirus: Respiratory Physiotherapy On Call Guidance (https://www.csp.org.uk/documents/coronavirus-respiratory-physiotherapy-call-guidance)