Proksimale tibiafrakturer
Definition af begreber
Proksimale tibiafrakturer er en heterogen gruppe af frakturer der er kendetegnet ved deres anatomiske lokalitet. Der er tale om en relativt sjælden fraktur hvor de intraartikulære frakturer (AO 41B og 41C 1) i RN er opgjort til en incidens på 10.3/100.000/år2. Der er tale om en bimodal incidens med højeste incidens blandt yngre mænd og ældre kvinder. Sidstnævnte kan betragtes som osteoporosefrakturer. Traumemekanismen er kendetegnet ved en overvægt af højenergifrakturer hos yngre, hvor simple faldtraumer er dominerende blandt ældre kvinder. Laterale tibiakondylfrakturer er den dominerende frakturgruppe, og udgør over halvdelen af de intraartikulære frakturer2.
Klassifikation:
Traditionelt har man i Danmark klassificeret de intraartikulære frakturer efter Schatzker3 klassifikationen. Vi anvender nu AO klassifikationen1 idet dette klassifikationssystem giver mulighed for at klassificere stort set alle frakturer i bevægeapparatet, og er vist at have en højere inter- og intrapersonel reliabilitet4.
Diagnostik:
Proksimale tibiafrakturer som differentialdiagnose bør mistænkes ved selv mindre traumer efter hvilket patienten har smerter fra knæ el. proksimale crus. De fleste patienter vil ikke kunne støtte eller kun støtte med betydelige smerter på det skadede ben. Hyppigt vil der objektivt kunne identificeres hæmartron og palpatorisk ømhed. Der er vigtigt at undersøge for neurovaskulære forhold, idet en ikke ubetydelig del af patienterne har påvirket peroneusfunktion.
Radiologi:
Alle patienter skal have taget røntgenbillede af knæ og crus. Såfremt dette giver mistanke om intraartikulær skade i knæet bør der suppleres med CT skanning. Ved mistanke om knæluksation eller vaskulær påvirkning skal der suppleres med CT-angiografi, såfremt der ikke er kontraindikationer.
Behandling:
Initiel behandling på alle matrikler:
Mindre skader i god stilling med rimelige akser kan initielt behandles med Don-Joy skinne låst i 30 graders fleksion, elevation, smertebehandling og antithrombosebehandling Tromboseprofylakse og perioperativ håndtering af antitrombotika ved ortopædkirurgiske indgreb (rn.dk)
efter givne retningslinier. Betydelig fejlstilling, åbne frakturer Behandling af åbne frakturer (rn.dk) (og påvirkede neurovaskulære forhold kan være indikation for temporær ekstern fiksation. Patienterne konfereres med Traumevagten i Aalborg.
Behandlingssted:
Proksimale tibiafrakturer der kræver behandling med skinne/ringfiksation og intraartikulære frakturer konfereres med traumevagten i Aalborg. Definitiv behandling foretages på ortopædkirurgisk afdeling i Aalborg efter aftale med Traumevagten.
Overordnet behandlingsstrategi:
Der findes ikke aktuelt klare kriterier for konservativ/operativ behandling for de mindre displacerede unikondylære frakturer, da behandlingen af disse afhænger af såvel patients alder, funktionsniveau og almentilstand samt frakturens placering, andelen af ledfladeinvolvering og graden af osteopeni . En yngre rask person med en depression i ledfladen > 3-4 mm vil typisk tilbydes kirurgi. Formålet med behandlingen er at opnå kongruente ledflader, anatomiske akser og et stabilt knæ, således at tidlig bevægetræning kan startes for at modvirke bevægeindskrænkning og muskeltab.
Hyppigheden af intraartikulære bløddelsskader i form af korsbåndsskader, colleaterale ligamentskader og meniskskader er rapporteret mellem ca. 20 og 90% afhængig af frakturtype5–7. Ved højenergifrakturer skal man være særlig opmærksom på udviklingen af bløddelsproblematikker.
Kirurgisk behandling
Laterale tibia kondyl frakturer( AO 41-B):
Formålet med det kirurgiske indgreb er at genetablere en kongruent ledflade og holde denne på plads til der opnås heling samt sikre muligheden for tidlig mobilisering8. Der er ikke klare holdepunkter i litteraturen for valg af kirurgisk metode mellem skrueosteosyntese og skinneosteosyntese9–16. Ved store depressioner og ved osteopeni er der hyppigt indikation for brug af graftmateriale. Valg af grafmateriale kan være såvel allograft som autograft og i sjældnere tilfælde kunstmaterialer. Der foreligger ikke videnskabeligt belæg for valg af et materiale frem for et andet17 men betydelig morbiditet i forbindelse med brug af autograft indikerer, at dette kun bør benyttes ved særlig indikation18.
Generelt kan rene depressionsfrakturer (AO 41-B2) behandles med skruefiksation hvor spit frakturer og kombinerede splitfrakturer alt efter frakturens konfiguration med fordel kan osteosynteres med vinkelstabile anatomiske skinner.
Der foreligger ikke videnskabeligt belæg for initial behandling af de intraartikulære bløddelsskader for de laterale tibia plateaufrakturer, såfremt disse ikke påvirker bevægeligheden7.
Medial tibia kondyl fraktur (AO 41-B):
Generelt gælder det samme for disse frakturer som for de laterale frakturer om end hovedreglen her er osteosyntese med vinkelstabile anatomiske skinner.
Bikondylære frakurer (AO 41-C):
Formålet med det kirurgiske indgreb er at genetablere en kongruent ledflade og holde denne på plads til der opnås heling samt sikre muligheden for tidlig mobilisering8. For de lukkede frakturer er skinneosteosyntese med anatomiske vinkelstabile skinner ved gode bløddelsforhold en ligeværdig behandlingsmetode sammenlignet med ekstern ringfiksation19,20. I RN behandles disse frakturer som hovedregel med ringfiksator da kendskab og erfaring med den valgte operationsmetode er central i forhold til opnåede resultater20. Såfremt der ikke umiddelbart er mulighed for primær final osteosyntese, kan man med fordel påsætte temporær fiksation i form af monolateral ekstern fiksation eller ringfiksator.
Postoperativt behandlingsregime
Konservativ behandling:
Alle patienter behandles med Don-Joy skinne i 6 uger uden støtte. Alle pt. ses efter 2 og 6 uger til hhv. klinisk og radiologisk kontrol. Gradvis oplåsning af Don-Joy skinne i løbet af de 6 uger. Mellem 6 og 12 uger sker gradvis belastning af leddet. Alle patienter tilbydes som udgangspunkt specialiseret genoptræning med manuel fysioterapi 3 gange ugentligt. Dette kan afviges efter aftale med behandlende læge såfremt knæet bevæget fuldt og frit.
Skinne/skrueosteosyntese:
På operationsgangen monteres en Don-Joy skinne med bevægelighed mellem 0-30 grader. Der skal laves sårtilsyn 2-3. dag postoperativt. Patienten må ved ledinvolverende frakturer ikke støtte de første 6 uger og må ved ikke ledinvolverende frakturer skyggebelaste ved ophør af sivning og må øge belastningen efter kirurgens anvisning. Der skal være særlig fokus på mobilisering og tryksårsprofylakse. Som udgangspunkt skal alle pt. have udfærdiget en specialiseret genoptræningsplan hvor patienten skal modtage manuel fysioterapi 3 gange ugentligt indtil der er opnået fuld ekstension i knæet. Herefter gradueres træningen efter individuelle behov.
Ved udskrivelse følges pt. i operatørens ambulatorie. Ses til sårkontrol efter 2 uger og radiologisk og klinisk kontrol 6 uger postoperativt og hver 6. uge herefter indtil heling. Efter 6 uger må patienter med intraartikulære frakturer begynde gradvis belastning stigende til fuld belastning efter 10 uger. Fra uge 2 postoperativt skal der ske gradvis oplåsning af Don-Joy skinnen således at der fra uge 2-4 oplåses til 0-60 graders bevægelighed og fra uge 4-6 er oplåst til 0-90 graders bevægelighed. Don-Joy skinnen seponeres efter 6 uger.
Ekstern Ringfiksator:
Der skal på afdelingen skiftes forbindinger 1 dage postoperativt og ved gennemsivning. Ved intraartikulære frakturer skal pt. ikke støtte de første 6 uger. Der startes fysioterapi med fokus på ledbevægelighed første dag postoperativt. Pt. starter specialiseret genoptræning ved udskrivelse. Ses første gang 14 dage postoperativt til klinisk kontrol og herefter 6 uger postoperativt med røntgen af knæ og crus. Alle patienter tilbydes som udgangspunkt specialiseret genoptræning med manuel fysioterapi 3 gange ugentligt. Dette kan afviges efter aftale med behandlende læge såfremt knæet bevæget fuldt og frit.
Outcome
Lateral tibia kondyl fraktur:
Der er stor variation i outcome efter tibia plateau frakturer. Laterale tibia plateau frakturer er beskrevet med nedsat livskvalitet og funktionsniveau efter 12 måneder7. Efter 3 år har ca. 20% fået TKA21,22 mens de resterende rapporterer funktionsniveau svarende til baggrundsbefolkningen hvis man undlader sport. Generelt har patienterne primært problemer med aktiviteter med rotationsbevægelser eller pludselige accelerationsændringer.
Bikondylær fraktur:
Der rapporteres en generel øget risiko for alle tibia plateau frakturer for efterfølgendeTKA21. Generelt må der forventes en betydelig indvirkning på patientens funktionsniveau og selvrapporteret livskvalitet efter en bikondylær tibia plateau fraktur – både på kort og lang sigt23,24. Indvirkningen af intraartikulære bløddelsskader på det opnående funktionelle og patientrapporterede outcome er dårligt belyst i litteraturen, men der findes ikke aktuelt indikation for samtidig intraartikulær bløddelskirurgi.
Referencer
1. Marsh JL Agel J, et al. STF. Fracture and Dislocation Classification Compendium - 2007: Orthopadic Trauma Assocoation Classification, Database and Outcome Committee. J Orthop Trauma 2007;(21 supplement 10pp):1–133.
2. Elsoe R, Larsen P, Nielsen NPH, Swenne J, Rasmussen S, Ostgaard SE. Population-based epidemiology of tibial plateau fractures. Orthopedics 2015;38(9).
3. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968--1975. Clin Orthop Relat Res UNITED STATES, 1979;(138)(138):94–104.
4. Walton NP, Harish S, Roberts C, Blundell C. AO or Schatzker? How reliable is classification of tibial plateau fractures? Arch Orthop Trauma Surg [Internet] 2003;123(8):396–8.
5. Bennett WF, Browner B. Tibial plateau fractures: a study of associated soft tissue injuries. J Orthop Trauma [Internet] University of Texas Health Science Center, Department of Orthopaedic Surgery, Houston., 1994 [cited 28 Jan 2016];8(3):183–8.
6. G.D. S. Ankle sprains: Diagnosis and treatment. Trauma. United States: Matthew Bender and Co. Inc. (136 Carlin Road, Conklin NY 13748-1531, United States), 1996:5–30.
7. Elsoe R, Motahar I, Mahdi F, Larsen P. Presence of magnetic resonance imaging verified soft tissue injuries did not significantly affect the patient-reported outcome 12 months following a lateral tibial plateau fracture: A 12-month prospective cohort study of 56 patients. Knee [Internet] 2020;
8. Jansen H, Frey SP, Doht S, Fehske K, Meffert RH. Medium-term results after complex intra-articular fractures of the tibial plateau. J Orthop Sci Department of Trauma, Hand, Plastic, and Reconstructive Surgery, Wuerzburg University Hospital, Oberduerrbacher Strasse 6, 97080, Wurzburg, Germany, jansen_h@klinik.uni-wuerzburg.de., 2013;18(4):569–577.
9. Sament R, Mayanger JC, Tripathy SK, Sen RK. Closed reduction and percutaneous screw fixation for tibial plateau fractures. J Orthop Surg (Hong Kong) Department of Orthopaedics and Rehabilitation, JLN Medical College, Ajmer, India., 2012;20(1):37–41.
10. Manidakis N, Dosani A, Dimitriou R, Stengel D, Matthews S, Giannoudis P. Tibial plateau fractures: functional outcome and incidence of osteoarthritis in 125 cases. Int Orthop Academic Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, School of Medicine, University of Leeds, Leeds, UK. nimanidakis@hotmail.com, 2010;34(4):565–570.
11. Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB. Tibial plateau fractures. An analysis of the results of treatment in 60 patients. Clin Orthop Relat Res UNITED STATES, 1984;(182)(182):193–199.
12. Ebraheim N a, Sabry FF, Haman SP. Open reduction and internal fixation of 117 tibial plateau fractures. Orthopedics 2004;27(12):1281–1287.
13. Barnett PLJ, Lee MH, Oh L, Cull G, Babl F, P.L.J. B, et al. Functional outcome after air-stirrup ankle brace or fiberglass backslab for pediatric low-risk ankle fractures: A randomized observer-blinded controlled trial. Pediatr Emerg Care [Internet] P.L.J. Barnett, Royal Children’s Hospital, Flemington Rd, Parkville, VIC 3052, Australia. E-mail: peter.barnett@rch.org.au, United States: Lippincott Williams and Wilkins (530 Walnut Street,P O Box 327, Philadelphia PA 19106-3621, United States), 2012;28(8):745–749.
14. Lee JA, Papadakis SA, Moon C, Zalavras CG. Tibial plateau fractures treated with the less invasive stabilisation system. Int Orthop Department of Orthopaedic Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine, LAC + USC Medical Center, Los Angeles, CA, USA., 2007;31(3):415–418.
15. M. M, T. R. Postoperative impact of daily life after primary treatment of proximal/distal tibiafracture with Ilizarov external fixation. J. Clin. Nurs. M. Modin, Department of Surgery, Central Hospital, S-541 85 Skovde, Sweden. E-mail: marina.modin@vgregion.se: Blackwell Publishing Ltd (9600 Garsington Road, Oxford OX4 2XG, United Kingdom), 2009:3498–3506.
16. Koval KJ, Sanders R, Borrelli J, Helfet D, DiPasquale T, Mast JW. Indirect reduction and percutaneous screw fixation of displaced tibial plateau fractures. J Orthop Trauma [Internet] Hospital for Joint Diseases, Orthopaedic Institute, New York, NY 10003., 1992;6(3):340–6.
17. Berkes MB, Little MTM, Schottel PC, Pardee NC, Zuiderbaan A, Lazaro LE, et al. Outcomes of Schatzker II Tibial Plateau Fracture Open Reduction Internal Fixation Using Structural Bone Allograft. J Orthop Trauma [Internet] Orthopaedic Resident, Hospital for Special Surgery Orthopaedic Trauma Service Research Assistant, Hospital for Special Surgery Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery, Chief of Combined Orthopaedic Trauma, Hospital for Specia(TRUNCATED, 2014;28(2):97–102.
18. Goff T, Kanakaris NK, Giannoudis P V. Use of bone graft substitutes in the management of tibial plateau fractures. Injury Academic Department of Trauma and Orthopaedics, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, UK.: Elsevier Ltd, 2013;44 Suppl 1:S86-94.
19. Metcalfe D, Hickson CJ, McKee L, Griffin XL. External versus internal fixation for bicondylar tibial plateau fractures: systematic review and meta-analysis. J Orthop Traumatol [Internet] 2015;16(4):275–85.
20. Hall J a, Beuerlein MJ, McKee MD. Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2009;91 Suppl 2:74–88.
21. Elsoe R, Johansen MB, Larsen P. Tibial plateau fractures are associated with a long-lasting increased risk of total knee arthroplasty a matched cohort study of 7,950 tibial plateau fractures. Osteoarthr Cartil [Internet] 2019;27(5):805–809.
22. Elsøe R, Larsen P, Rasmussen S, Hansen HA, Eriksen CB. High degree of patient satisfaction after percutaneous treatment of lateral tibia plateau fractures. Dan Med J [Internet] 2016;63(1).
23. Society COT. Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Results of a multicenter, prospective, randomized clinical trial. J bone Jt surgeryAmerican Vol Department of Surgery, St. Michael’s Hospital and the University of Toronto, ON, Canada., 2006;88(12):2613–2623.
24. Ramos T, Ekholm C, Eriksson BI, Karlsson J, Nistor L. The Ilizarov external fixator--a useful alternative for the treatment of proximal tibial fractures. A prospective observational study of 30 consecutive patients. BMC Musculoskelet Disord [Internet] Department of Orthopaedics, Central Hospital (Karnsjukhuset), Skovde SE-541 85, Sweden. telmo.ramos@vgregion.se, 2013;14:11.
