Tværfaglig basal indsats til tidlig opsporing af patienter med øvre dysfagi på Aalborg Universitetshospital og den efterfølgende indsats til disse patienter

Baggrund

Effektivt og sikker oral indtagelse af ernæring har stor betydning for den enkelte patients livskvalitet, sundhed og overlevelse (1). Øvre dysfagi er et symptom, som forekommer ved mange forskellige sygdomme og tilstande (2,3). Flere undersøgelser viser sammenhæng mellem øvre dysfagi samt øget sygelighed og død. Blandt andet kan øvre dysfagi foruden under- eller fejlernæring samt dehydrering resultere i aspiration, og dermed øget risiko for pneumoni (2,3).

Øvre dysfagi kan således både have store personlige omkostninger for individet samt omkostninger for samfundet i form af øgede sundhedsudgifter. Derfor er det nødvendigt med en tværfaglig indsats for at mindske negative følgevirkninger af øvre dysfagi (4). Sundhedsstyrelsen anbefaler en systematisk opsporing med beskrevet fremgangsmåde til identifikation af øvre dysfagi (4).

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den basale tværfaglige indsats til tidlig opsporing af patienter med øvre dysfagi og den efterfølgende indsats til disse patienter med henblik på:

• At patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet.
• At optimere indsatsen, for at opnå en effektiv og målrettet tidlig opsporing og intervention, herunder screening af ernæringsrisiko.
• At sikre at alt plejepersonale, diætister og ergoterapeuter på de involverede afdelinger på Aalborg Universitetshospital, har kendskab til fremgangsmåden for tidlig opsporing og intervention til patienter med øvre dysfagi.
• At patientkøkkenets kosttilbud til patienter med øvre dysfagi gøres tydeligt for relevante faggrupper.
• At overgangen og samarbejdet med kommunen beskrives, så der opnås en sammenhængende indsats for patienten.

Enkelte mere specialiserede sengeafdelinger er oplært i andre fremgangsmåder og interventioner relateret til patienter med øvre dysfagi, end denne instruks beskriver. På disse afdelinger følges lokale PRI dokumenter om øvre dysfagi.

Der findes i Region Nord et e-læringskursus om øvre dysfagi, som kan anvendes med det formål at give den enkelte medarbejder praksisnær viden om øvre dysfagi: https://personalenet.rn.dk/AndreIntranet/sundhed/Nyheder/Sider/Nyt-e-læringskursus-om-dysfagi.aspx

Beskrivelse af den tværfaglige indsats

Overordnet fremgangsmåde

Ved patienter med mistanke om øvre dysfagi screener plejepersonalet med vandtest. Fremgangsmåde - se bilag 1. Såfremt der ved vandtesten observeres øvre dysfagi, henvises der til en ergoterapeut med henblik på klinisk undersøgelse og udredning for øvre dysfagi.

Målgruppe

Målgruppen er alle patienter, hvor der er mistanke om øvre dysfagi.

Kontraindikationer for at udføre vandtesten

Vandtesten skal ikke udføres på patienter med hoved- og halscancer samt patienter med trakealtube (5).

Screening for øvre dysfagi - vandtest

Vandtesten er en trinvis fremgangsmåde, der indledes med en indirekte vurdering af patientens vågenhed, evne til at fremkalde et host samt synkning af spyt. Efterfølgende gives først små slurke vand på teske og derefter 90 ml. vand i glas, som skal drikkes i fortløbende slurke. Resultatet af ovenstående er anvisende for de efterfølgende tiltag under testen. Se flowchart bilag 1.

Der er i litteraturen manglende konsensus om hvilken fremgangsmåde, der er mest optimal til tidlig opsporing af øvre dysfagi. Derimod er der enighed om, at fremgangsmåden skal være let at udføre, gyldig, pålidelig og med høj sensitivitet (4). Aktuelle vandtest er udformet på baggrund af anbefalinger fra litteraturen (4–8). Litteraturen er udvalgt via en struktureret søgning i anerkendte medicinske databaser.

Ved brug af vandtesten er det vigtigt med opmærksomhed på, at screeningsmetoden ikke kan identificere silent aspiration. Identificeres kliniske tegn på silent aspiration, eksempelvis rallende vejrtrækning, feberepisoder og gentagende lungebetændelser, skal der suppleres med yderligere klinisk undersøgelse ved ergoterapeut (4).

Øvrige tiltag ved patienter med øvre dysfagi

Mundpleje

Plejepersonalet udfører en vurdering af patientens mund, tunge og tandstatus.

Plejepersonalet sørger for, at patienten tilses af en læge ved sygdomstegn i mund og svælg og sørger for, at relevant behandling opstartes.

Plejepersonalet og/eller ergoterapeuten udfører ved behov mundpleje før og efter hvert måltid ud fra gældende instrukser for mundpleje på Aalborg Universitetshospital.

Siddestilling ved indtag per os

Såfremt patienten med tendens til øvre dysfagi skal tilbydes mad og/eller drikke per os, skal plejepersonalet og ergoterapeuten sørge for, at patienten har en hensigtsmæssig udgangsstilling, hvilket vil sige:

• Patienten sidder oprejst i stol eller i sengen med eleveret hovedgærde
• Patienten sidder afslappet
• Patienten er vågen, frisk og udhvilet

Ernæring

Ergoterapeuten vurderer hvilken konsistens af mad og drikke, patienten kan indtage sikkert per os og laver herefter anbefaling vedrørende modificeret mad og drikke. Anbefalingen fremgår af journalen. På Aalborg Universitetshospital findes fælles definitioner af mad- og drikkekonsistenser (9,10), som anvendes tværfagligt – se bilag 2 og 3.

Plejepersonalet sikrer, at patienten med øvre dysfagi er ernæringsscreenet til ernæringsrisiko samt opstarter kost og væske registrering med henblik på at vurdere patientens indtag.

Plejepersonalet vurderer og opstarter ved behov supplerende ernæringsterapi ved patienten, så patienten dagligt får dækket min 75 % af sit energi og proteinbehov.

Plejepersonalet sørger for, at diætist tilknyttes patienten ved behov. Diætist, som er tilknyttet afdelingen, benyttes.

Ovenstående efterlever Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

Målrettet måltidsassistance

Ergoterapeuten udarbejder spise- og drikkeinformation (bilag 4) med fokus på udgangsstilling, konsistenser af mad og drikke, mundpleje og eventuelle specielle forholdsregler. Formålet hermed er at øge sikkerheden for patienter med øvre dysfagi i forbindelse med indtagelse af mad og drikke (4). Ergoterapeuten sørger for, at spise- og drikkeinformationen placeres synligt på patientens stue.

Patientkøkkenets kosttilbud til patienter med øvre dysfagi

Patientkøkkenets diætafdeling Aalborg Universitetshospital har udarbejdet inspirationsmateriale med mulige retter indenfor de forskellige konsistenser af mad – se bilag 5.

Plejepersonalet på Aalborg Universitetshospital, matriklerne Aalborg, Farsø og Hobro bestiller dysfagikost ved at kontakte Patientkøkkenet på tlf. 66200 - tryk 4.

Plejepersonalet på Aalborg Universitetshospital, matrikel Thisted, bestiller dysfagikost ved at kontakte Patientkøkkenet i Thisted på tlf. 50528.

Leveringstidspunkt aftales med Patientkøkkenet. Ved overflytning mellem afdelinger er det vigtigt at videregive spise- og drikkeinformationen. Vigtigt at afmelde diæten, hvis patientens behov forandres, eller patienten udskrives eller flyttes til anden afdeling.

Øvelser for ansigt, mund og svælg

Ergoterapeuten vil ofte instruere patienten i træningsøvelser for ansigt, mund og svælg, som udleveres på skrift. Disse kan udføres flere gange dagligt.

Plejepersonalet hjælper, hvis muligt, med at udføre øvelserne.

Dokumentation

Patienten med øvre dysfagi vil være i ernæringsrisiko på grund af nedsat evne til at indtage mad og drikke per os.

Plejepersonalet og/eller ergoterapeuten dokumenterer kost og væske i NordEPJ ved at oprette en problemorienteret plan (POP) under "Ernæringsrisiko".

Her udfyldes "Ernæringsplan" med vejledning omkring konsistens af mad og drikke, samt særlige forhold i forbindelse med indtagelse per os.

Ved tilsyn af ergoterapeut dokumenterer ergoterapeuten desuden i ergoterapeutisk notat i NordEPJ.

Udskrivelse

Har patienten behov for sondeernæring som supplering efter udskrivelse følger plejepersonalet PRI dokument Udskrivelse med sondeernæring, så ernæringsoplysningerne videregives til kommunerne i form af en elektronisk ernæringsplan.

Ergoterapeuten udarbejder ved behov en genoptræningsplan til kommunen, hvor eventuelle mål, konsistensvejledninger og øvelsesplaner fremgår tydeligt. Retningslinjer vedrørende udlevering og finansiering af fortykningsmiddel findes i case om fortykningsmidler - se bilag 6.

Der arbejdes på, at alle kommuner i Region Nordjylland benytter de samme definitioner af mad- og drikkekonsistenser.

Definition af begreber

• Dysfagi: Dysfagi betyder synkebesvær og er en betegnelse for en tilstand, der kan forårsage vanskeligheder med at synke, spise og drikke (1). Dysfagi kan opdeles i øvre dysfagi og nedre dysfagi. Denne instruks omhandler øvre dysfagi som er dysfagi relateret til mund og svælg (4).
• Silent aspiration: Aspiration, der ikke opfattes eller mærkes af personen, eksempelvis på grund af nedsat følesans. Personen hoster ikke og/eller rømmer sig ikke (4).
• Per os indtagelse: Indtagelse gennem munden.
• Konsistenser: Her tales specifikt om mad- og drikkekonsistenser, som er relateret til graden af patientens øvre dysfagi. Noget vil således være lettere for patienten at indtage end andet (1).
• Vedrørende definition af mad- og drikkekonsistenser se bilag 2 og 3.
• Udgangsstillinger: Den måde, som patienten er lejret på i forbindelse med indtag per os, for at understøtte den normale synkeproces. En hensigtsmæssig udgangsstilling er vigtig, for at patienten bruger så lidt energi som muligt på at opretholde stillingen og dermed bruger alt sin energi på synkning (1).

Referencer

1. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg : undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. Kbh.: FADL; 2005. p. 169.
2. Cook IJ. Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterol Clin North Am. United States; 2009 Sep;38(3):411–31.
3. Bommersholdt M, Bennett M. Temarapport om dysfagi [Internet]. 15 Juni. Frederiksberg; 2012 [cited 2018 Aug 22]. Available from: http://stps.dk/da/udgivelser/2012/~/media/52FE3D72FAEC4C0888B003D6522A9C53.ashx
4. Sundhedsstyrelsen. NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR ØVRE DYSFAGI – OPSPORING, UDREDNING OG UDVALGTE INDSATSER [Internet]. København; 2015. Available from: http://www.sst.dk
5. Brodsky MB, Suiter DM, González-Fernández M, Michtalik HJ, Frymark TB, Venediktov R, et al. Screening Accuracy for Aspiration Using Bedside Water Swallow Tests: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest [Internet]. Elsevier Inc; 2016;150(1):148–63. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2016.03.059
6. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk selskab for Apopleksi [Internet]. Dansk Selskab for Apopleksi web site. 2013 [cited 2018 Sep 28]. p. 1–128. Available from: http://www.dsfa.dk/referenceprogram-2/
7. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: The gugging swallowing screen. Stroke. 2007;38(11):2948–52.
8. Chen P-C, Chuang C-H, Leong C-P, Guo S-E, Hsin Y-J. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of the water swallow test for screening aspiration in stroke patients. J Adv Nurs [Internet]. 2016;72(11):2575–86. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/jan.13013
9. Fødevarestyrelsen, Sundhedsstyrelsen og DTU fødevareinstituttet. Anbefalinger for den danske institutionskost [Internet]. 5th ed. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 2015 [cited 2018 Aug 22]. p. 172. Available from: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/A38D7D5566AA46B28FD3CD68F518EFB8.ashx
10. Kost og ernæringsforbundet, Sundhedsstyrelsen Miljø-og Fødevareministeriet. Den Nationale Kosthåndbog [Internet]. 2016 [cited 2018 Jan 30]. Available from: https://kosthåndbogen.dk/

Bilag

Bilag 1: Screening for øvre dysfagi - vandtest

Bilag 2: Definition af drikkekonsistens

Bilag 3: Definition af madkonsistens

Bilag 4: Spise- og drikkeinformation, skema

Bilag 5: Billeder af dysfagikost som inspiration

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>