Vågen sedation til neuromodulation

En væsentlig faktor for patienter med behov for neuromodulation er, at størstedelen har kroniske smerter. De har derfor en sænket smertetærskel og reagerer anderledes på smertestimulation både pga. summation af smertesignaler (dvs. smerten vedvarer selvom stimulationen ophører) og aktivering af psykiske reaktioner (angst og panik).

Derfor er følgende standardiseret behandlingsvejledning udarbejdet.

Præmedicinering:

1. 1. Første patient på programmet får automatisk præmedicin kl. 07.30

2. 2. De efterfølgende patienter får præmedicin når forudgående patient kører på OP, dvs. ca. 1,0-1,5 time inden OP.

Medicin

• • Vanlig analgetika

• • Tbl. Marzine 25 mg (køresyge tbl. mod kvalme)

• • Tbl. Dexamethason 4 mg (mod kvalme)

• • Tbl. Metadon 5 mg

• • Patienthotellet anlægger drop og giver patienten profylaktisk antibiotika (oftest 1,5 g Zinacef i.v.).

Forløb:

Første patient bestilles ned dagen før. Patienterne ligger oftest på Patienthotellet. Der bestilles kørestol til transporten. Der bestilles også en ren seng, så den er klar, hvis patienten har brug for opvågning efterfølgende.

• • OP-leje placeres i forrummet til stue K2, så man i tilfælde af respiratoriske problemer hurtig kan vende patienten over på dette.

Patienten køres ind på stuen og der foretages check-in og patienten lægger sig op på OP-lejet.

• • Bolus i.v Zofran 4 mg til forebyggelse af kvalme

• • Ketamin/Ultiva infusion startes hurtigst muligt så det når at virke 10-15 min. inden anlæggelse af lokal anæstesi af kirurg

• • Infusion Ultiva 50 µg/ml, dosering variabel, men ofte en start på 10 ml/time

• • Infusion Ketamin 0,5 mg/ml, dosering variabel, men ofte en start på 10 ml/time

• • Ved brug for hurtigt virkende PN medicin aftales dette med narkoselægen, enten i.v. Rapifen 0,5-1,0 mg, i.v. Propofol 10-20 mg eller bolus på pumperne/øge hastighed

Blandingsforhold:

Ketamin infusion: 1 ampul med 2 ml Ketamin 25 mg/ml blandes op i 98 ml NaCL, herved fås blanding Ketamin 0,5 mg/ml, infusionshastighed 10 ml/t.

Patientmonitorering:

• • NIBP, ekg, SAT-føler samt CO2. CO2-slange påsættes iltbrillen med et lille stykke tape, så CO2-kurve kan følges. Der gives 3 l O2. Respiratoren sættes på ”monitorering” og ”Insp. O2”-alarm sættes på 18 %.

• • Patienten informeres om forløbet og forklares, at man hele tiden er hos dem. Det forklares, at det skal være et samarbejde og de må sige til, hvis der er noget, som er ubehageligt. Desuden nævnes, at de kan se ”syner eller underlige ting eller farver” og at det kan være en bivirkning til Ketamin.

Anlæggelse af lokal analgesi ved kirurg:

• • ”Liberal” administration af Lidokain 1% med Adrenalin. Husk størstedelen indgives subkutant og intramuskulært. Altså ikke i rigt vaskulariseret væv og derfor ringe risiko for systemisk toksicitet.

Afvente 10 min. efter lokal analgesi inden kirurgisk stimulering.

• • Når elektroden er placeret vil kirurgen bede anæstesien om at slukke for medicinen, for at patienten kan være med til at teste placeringen af elektroden.

• • Ketamin slukkes og Ultiva stoppes ved, at man reducerer hastigheden over nogle minutter for at undgå kvalme og abstinenssymptomer.

Testfasen:

• • Der kan gå op til 10 min. inden den smertestillende effekt er aftaget og elektroden kan testes.

• • Ved omplacering af elektrode eller ved lukning vil det oftest være nødvendigt at starte infusionerne op igen.

• • Ofte (individuel vurdering) kan patienten køres tilbage til Patienthotellet i kørestol umiddelbart efter indgrebet. Der gives telefonisk rapport til hotellet. Anæstesiskema følger patienten, mens journal og andre papirer skal forblive på OP's kontor. Skal Patienten på Opvågningen medfølger anæstesiskema og der bestilles en seng. Dette gøres af stueteamet.

• • Procedurekode: KABD30

VIGTIGT:

Der aftales fra morgenstunden, hvilken læge der er tilknyttet stuen. Denne holder tæt kontakt til anæstesisygeplejersken og skal tilkaldes ved problemer omkring sederingen. Det er vigtigt ikke at overdosere patienten, og man skal ikke give efter for pres fra kirurgen, men tilkalde anæstesilægen, som om nødvendigt må forblive på stuen.

Det er en udfordring ved sedering af patienter med kroniske smerter, når patienten ligger på maven pga. begrænset adgang til luftvejene. Dosering af anæstesimidler skal være meget individuelt, så er det meget svært ved anbefale den faste rekommandation. Frie luftveje er selvfølgelig en prioritet. Der anbefales skridtvis dosering af anæstesimidler med klinisk observation. Det er meget svært at vurdere patientens vejrtrækning, når han/hun er dækket af operationstæpper og ligger langt væk fra anæstesisygeplejerske. Pulsoksymetri viser faldende saturation flere minutter efter ” respirationsstop” (for sent).