Formål

At sikre, at kvalitetssystemets ydeevne sker i overensstemmelse med Fertilitetsenheden, Aalborg Universitets Hospitals politik, mål og kravgrundlag i øvrigt.
 

Beskrivelse

Ansvar

Biologen har det overordnede ansvar for proceduren. I den daglige drift er laboratoriepersonale ansvarlig for, at nye medarbejder informeres og undervises i proceduren. Medarbejderen er herefter personligt ansvarligt for at proceduren efterleves i praksis.

Fremgangsmåde

Kvalitetsstyringssystemet baseres på følgende elementer:

1. 1. Monitorering af personalets performance i forbindelse med kritiske procedurer ved håndtering af gameter og embryoner.

2. 2. Afvigerapporter/utilsigtede hændelser

3. 3. Intern audit

4. 4. Supervision af personale

Ad1: Den vævslovansvarlige person/laboratorielederen sørger for med passende afstand at monitorere resultatperformance af personalet i forbindelse med kritiske procedurer ved håndtering af gameter og embryoner.

Dette gøres ved at trække de relevante nøgletal fra patientdatabasen Formatex (DMDC). Det er den vævslovansvarlige persons/laboratorielederens ansvar at vurdere, om eventuelle udsving i performance er baseret på et tilstrækkeligt stort datagrundlag.

Monitoreres et betydeligt fald i performance i en bestemt procedure for en enkelt medarbejdere, skal laboratorielederen forsøge at finde frem til årsager dertil. Dette kan indebære en dialog med den respektive medarbejdere om detaljer i medarbejderens udførelse af proceduren, supervision ved at se med, når medarbejderen udfører proceduren med efterfølgende evaluering, åben diskussion med hele faggruppen om, hvordan de enkelte udfører proceduren med henblik på en kalibrering af udførelsen i faggruppen, samt en generel forbedring af proceduren. Dette kan også medføre en proces, hvor de forskellige medarbejder superviserer hinanden.

Ad2: Der arbejdes aktiv med afvigerapporter, hvor alle medarbejder forpligtiger sig til at dokumentere betydende afvigelser i arbejdet i forbindelse med for kvaliteten vigtige procedurer. Afvigerapporter skal forstås som aktivt og positivt redskab til en løbende kvalitetssikring og kvalitetsforbedring. I afvigerapporten beskrives afvigelsen, der foreslås afhjælpende foranstaltning og korrigerende/forbyggende handling, samt at der ved lægges en handlingsplan for at gennemføre løsningen.

Alle afvigerapporter behandles løbende til laboratoriemøder og dokumenteres/gemmes elektronisk.

Ad3: Intern audit udføres løbende af de kritiske procedurer ved håndtering af gameter og embryoner. Auditten udføres af laboratorielederen og auditrapporten skrives ligeledes af laboratorielederen, som også er vævslovansvarlig person. Giver auditten grund til at ændre på proceduren behandles det til laboratoriemøde og ændringen skrives ind i proceduren. Auditrapporterne gemmes elektronisk.

Ad4: Laboratorielederen kan med passende mellemrum eller på baggrund af relevant faglig vurdering supervisere personalet i aktuelle procedurer. Laboratorielederen kan også i værk sætte en mere omfattende supervisionsrunde, hvor det ikke alene er laboratorielederen, der superviserer, men hvor også faggruppens enkelte medarbejdere superviserer hinanden. Supervisionen valideres hvis nødvendigt til et laboratoriemøde og kan medføre ændringer i proceduren