Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ekstremt præmature børn – de første 7 leve-dage.

Håndtering af børn født før 28. gestationsuge.

 

Når et barn fødes ekstremt for tidligt, er det nødvendigt at logistikken omkring barnet fungerer optimalt af hensyn til dets overlevelse og morbiditet. Ofte løber tiden hurtigt, når barnet først er forløst og det kan være svært at bevare overblikket. Nedenfor beskrives afdelingens strategi, det tilstræbte ideelle forløb, og det beskrives, hvordan man time for time bør håndtere praktiske problemer gennem den første leveuge. Oftest må der dog af praktiske årsager individualiseres.
Man bør gøre sig klart, at for de ekstremt for tidligt fødte kan den (de) første levedage (s) forløb have afgørende betydning for barnets videre skæbne. Det er bl.a. i denne periode kongenitte infektioner viser sig klinisk, de intracerebrale blødninger opstår, og grundlaget for kronisk lungesygdom (BPD) lægges.

Afdelingens overordnede strategi, holdninger og mål:

  • • Intrauterin overflytning

  • • Steroidbehandling til mater

  • • Forsigtig resuscitation

  • • Plastpose for at undgå hypotermi

  • • Sen afnavling tilstræbes( 60 sek.)

  • • Respirationsunderstøttelse med n-CPAP

  • • Tidlig Surfactant-behandling - men ikke profylaktisk

  • • Respiratorbehandling forsøges undgået

  • • Undgåelse af intracerebrale blødninger

  • • Undgåelse af retinopati (ROP)

  • • Undgåelse af nekrotiserende enterocolitis (NEC), profylakse med Probiotika

  • • Undgåelse af bronkopulmonal dysplasi (BPD)

Aggressiv antibiotika-strategi, men ikke profylaktisk

  • • Hurtig opnåelse af anabol fase via parenteral ernæring (TPN)

  • • Enteral ernæring med modermælk startende umiddelbart post partum

  • • Anvendelse af ”modermælks-forstærkning” / fosfattilskud

  • • Aggressiv smerte-behandling

  • • Kontaktlæge og –sygeplejerskefunktion

  • • Tæt forældrekontakt med respekt for holdninger og ønsker

  • • Ambulant efterundersøgelse

Det ideelle forløb

  • • Antenatalt

  1. 1. Intrauterin overflytning (sekundært med BabyAmbulancen)

  2. 2. Antenatal steroidbehandling (Betamethason)

  3. 3. Prænatal rådgivning (ved neonatallæge og sygeplejerske)

  4. 4. Besøg på Neonatalafsnittet

  • • Natalt

  1. 1. Modtages i plastpose og sen afnavling( 60-120 sek.) tilstræbes

  2. 2. Støtte til omstillingen/genoplivning kan foregå før afnavling på fødestuen med ventilationsmaske eller NeoPuff og sugning efter behov

  3. 3. Profylaktisk CPAP umiddelbart post partum

  4. 4. Hvis behov for ventilation anvendes små volumina og FiO2 30 %

  5. 5. Ingen umiddelbar intubation

  6. 6. Surfactant-behandling ved iltbehov > 30%

  7. 7. INSURE teknik eller LISA foretrækkes til surfactant indgift

  8. 8. Coffein-citrat i.v. i PVK

  9. 9. Hurtig temperatur-stabilisering

  10. 10. Navle-kateterisation (arterie +/- vene) eller longline (hvis barn stabilt kan LL vælges)

  11. 11. Transkutan pO2, pCO2, SAT, EKG og invasiv BT-monitorering

  12. 12. Hvis behov for respiratorbehandling: HFO eller patient styret ventilation, hurtig ekstubation tilstræbes

  • • Postnatalt

  1. 1. Undgåelse af unødvendig stimulation (neonatal udviklingstilpasset pleje - NIDCAP)

  2. 2. Tidlig enteral ernæring med modermælk

  3. 3. Adgang for forældre 24 timer i døgnet

  4. 4. Hud-til-hud pleje

  5. 5. Analgesi ved selv mindre procedurer

 

Det ideelle forløb – time for time

 

Før fødsel

Fødsel

15 min. -2 timer

2-4 timer

4-48 timer

2-7 dag

Tid

Før fødslen:

    • • Intrauterin overflytning - sekundært afhentning af barnet med afdelingens Babyambulance og personel

    • • Forældresamtaler:

  • Samtale 1

      • • Planlægges i god tid (gerne flere dage før fødslen) og til dagtiden

      • • Begge forældre deltager, ellers efter mors ønske

      • • Neonatalvagten og en sygeplejerske fra Neonatalafsnittet deltager

      • • Forældrene orienteres om forholdene omkring fødslen - specielt hvad der sker med barnet umiddelbart efter forløsningen (Plastpose, Sechers bord, kuvøse, overflytning etc.)

      • • Forældrene får tilbud om at komme og se Neonatalafdelingen og akklimatisere sig lidt inden fødslen

      • • Forældrene orienteres om kontaktlæge-systemet og tildeles en kontaktlæge

      • • Forældrenes forventninger, ønsker og tanker omkring behandlingsintensiviteten registreres og diskuteres. I rådgivningen af forældrene bør lægges vægt på overlevelses chance samt risikoen for svære senfølger (primært spastisk lammelse, intelligensreduktion, syns- og høreproblemer). Hvad der aftales dikteres i mors journal

  • Samtale 2

      • • Umiddelbart før fødslen hilses kort på forældrene igen og eventuelle nye forhold og spørgsmål diskuteres

    • • Neonatalafdelingen orienteres i god tid om den ventede fødsel - af hensyn til evt. omrokeringer af børn, personaleforhold, opvarmning af kuvøse, opdækning etc.

    • • Personale orienteres i god tid. Umiddelbart før forløsningen tilkaldes

  • Neonatalvagt / forvagt (kode 88-302) og neonatalbagvagt (kode 88-304)

  • Overlæge med speciel neonatal-medicinsk kompetence kan orienteres og kaldes ind efter behov

  • Sygeplejerske fra Neonatalafdelingen (tlf.63442). Denne medbringer opvarmet transportkuvøse med CPAP-udstyr, saturationsmonitor og plastposer

  • Varme på Secher’s bord sættes til ”max”. Extra varme svøb lægges ovenpå strålevarmer. Plastpose opvarmes i transport-kuvøsen

Fødslen og umiddelbart efter

    • • Barnet modtages modtages i plastpose og sen afnavling(60-120 sek.) tilstræbes

    • • Der dannes et hurtigt overblik over hjertelyd, respiration og behov for intensiv intervention

    • • Støtte af barnets respiration kan foregå før afnavling på fødestuen med ventilationsmaske eller NeoPuff® og sugning efter behov (mens barnet er i plastpose mellem mors ben eller hvis navlesnor er lang på mors mave). Udstyr kan nå, så barnet kan behandles før afnavling. Ryk evt.. Sechers bord tættere på.

    • • Er barnet livligt, skrigende og hurtigt lyserød:

  • Overflyttes til transportkuvøsen umiddelbart efter sen afnavling

  • Nasal-CPAP etableres (6 cm H2O)

  • Ventrikelsonde etableres

  • Saturationsovervågning etableres

  • Afnavling (lang navlestump 2-3 cm fra hudniveau)

  • K-vitamin gives i.m. 0,5 mg hvis vægt under 1,5 kg

    • • Er barnet påvirket:

  • Barnet suges hvis behov

  • Stimuleres forsigtigt

  • Maske-CPAP (med NeoPuff® eller pose-system) initialt med 30 % ilt.

  • Ved behov for ventilation:

        • • Har barnet egenrespiration, men insufficient:
          Der etableres hurtigt tilstrækkelig funktionel residualkapacitet (FRC), ved indblæsninger via NeoPuff® eller maskeventilation med tryk 20-25 cm H
          2O , PEEP 6 cm H2O og små volumina. Har barnet ikke sufficient respiration efter 10-15 minutters maskeventilation(forsøg at optimere ventilationen, se efter thoraxhævelser ), eller kan man ikke ventilere sufficient intuberes barnet, og der gives surfactant i tuben (Curosurf® 200 mg/kg). Ved insufficient maskeventilation forsøges repositionering af hovedet og masken, kæbeløft eller to-hånds maskegreb.

Har barnet ingen egenrespiration:
Tilstrækkelig FRC etableres ved at maskeventilere med 5 indblæsninger med tryk 20-25 cm H
2O. NeoPuff® eller pose-system anvendes. Retter barnet sig, fortsættes med maskeventilation til barnet kan overgå til maske- eller nasal-CPAP.

Retter barnet sig ikke på ventilation eller der fortsat er bradykardi under 100, intuberes barnet, og der gives Surfactant® i tuben (200 mg/kg). Inotropi og volumenekspansion overvejes. (Se vejledning i genoplivning).

Ved luftvejsobstruktion kan en mononasal airway(afklippet tube) forsøges.

  • • Fysiologisk saturations værdier de første 10 min efter fødslen tilstræbes. – FiO2 titres i henhold til kurve. (Finer, 2009)(19).

 

Billede 9

 

 

 

    • • Barnet overflyttes til Neonatalafdelingen.

15 minutter til 2 timer efter fødslen

    • • Barnet modtages på Neonatalafdelingen enten i Giraffe® kuvøse eller i åben kuvøse

    • • Temperatur, fødselsvægt (FV), fødselslængde (FL) og hovedomfang (HO) registreres

    • • Der udskrives medicin skema dosis-vejledning ud fra ovennævnte data, medicin ordineres i medicinmodul

    • • Monitorering etableres. Altid saturationsmåling. Vurder individuelt behovet for og hyppighed af: TcpO2, TcpCO2, BT og EKG

    • • Der anlægges PVK hvis let tilgængeligt og glucose 10%( med 3,3 ml/kg/time) og caffeincitrat 20 mg/kg påbegyndes

    • • Der etableres navlearteriekateter (NAK) hvis behov for intensiv monitorering

    • • Der etableres navlevenekateter(NVK) hvis behov for hurtig central adgang, alternativt LL.

    • • Når kateterplacering er kontrolleret skiftes glukose 10 % til ”TPN dag 1.
      Kateterbeliggenhed og kardiopulmonale forhold: røntgen af thorax( evt. UL)

    • • Væskebehov totalt i 1. levedøgn:

  • 80 ml/kg/døgn, hos ekstremt immature kan behovet være højere.

  • I væskeregnskab medregnes al indgift: i.v. væsker,TPN, skyllevæsker, medicin og peroralt indgivet modermælk (dog regnes måltider først med, når det er over 1 ml x 12 i døgnet),. Blod, plasma og albumin medregnes sædvanligvis ikke.

    • • Hvis navlearteriekateter er anlagt, påbegyndes invasiv BT-monitorering. (Se vejledning i dette, overvej fortyndet vamilolac i NAK)

  • Mean-BT bør som hovedregel ligge over GA. BT er en co-parameter, vurder derfor cirkulation( kapillærrespons, lactat, diurese etc.)

  • Ligger mean-BT under GA og er der tegn på påvirket cirkulation( eksempelvis nedsat bevidsthedsniveau/tonus, vigende diureser, forlænget kapillærrespons, stigende laktat): foretages primært volumenekspansion med isoton NaCl 10 ml/kg over 20-30 min. Blodtransfusion hvis anæmi, og evt. inotrop støtte i form af Dopamin 2-20 µg/kg/min. Såfremt BT ikke retter sig, kan noradrenalin (10-500 nanogram/kg/min) overvejes. Er der ingen eller sparsom effekt, kan steroid (Solu-Cortef 1 mg/kg x 4-6) overvejes
    Centralt venetryk (tryk i velplaceret NVK) han hjælpe i vurdering af evt. hypovolæmi: CVP 0-4 mmHg taler for, CVP > 8 mmHg taler imod
    Findes ikke nogen umiddelbar forklaring på hypotension: ekkokardiografi mhb. på strukturelle hjertefejl, ductus eller nedsat kontraktilitet

  • Heparin. Væske til tryktransduceren (sædvanligvis glucose 5-10 %, eller fortyndet vaminolac ved NAK, altid isoton NaCl ved perifer a-kanyle) tilsættes 2 IE heparin/ml, infusionshastighed minimum 1 ml/time

    • • Er der infektionsmistanke eller har anlæggelse af katetre været besværlig, sættes barnet i antibiotikabehandling med Penicillin og Gentamycin (Se vejledning i dette, hvis mater er antibiotikabehandlet eller der er tegn på chorioamnionitis udvides antiobiotikadækning).

    • • Kontrol blodsukker efter 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer. Hvis barnet er stabilt, kontrolleres S/B-status(ABL) og CRP ved 2-timers kontrollen. Ellers efter behov.

    • • Iltbehov vurderes løbende

    • • Enteral ernæring med kolostrum/modermælk/domormælk påbegyndes

    • • 80% fugt i kuvøsen anbefales

    • • Herefter skal barnet så vidt muligt have ro

2-4 timer efter fødslen

    • • Surfactant

  • Behov for Surfactant (Se vejledning i dette) opstår oftest efter få timer hos de mindste

  • Ved iltbehov over 30 %( se instruks) gives Curosurf® 200 mg/kg i tuben/via LISA-kateter

  • Børn med GA 24-25 får ofte behov for endnu en dosis omkring 12.-24. levetime.

  • INSURE eller LISA teknik foretrækkes, LISA overvejes hvis barnet har stabil egnerespiration og der er erfaring med teknikken. Der skal være klargjort til intubation i fald LISA ikke lykkes.

  • Hvis barnet er udtrættet eller ustabilt ( især de mindste med GA 24-25 uger udtrættes yderligere af intubationsprocedurer) overvejes respiratorbehandling i en ganske kort periode, til de er stabile igen.

  • Ved intubation anvendes primært Atropin, Morfin eller Fentanyl( indgivet langsomt) og Suxamethonium

4-48 timer efter fødslen

    • • Ultralydsskanning af cerebrum foretages. Helst inden for de første 24 timer

    • • ABL( inkl. bilirubin) kontrolleres min. 1 gang i døgnet. Overvej behov for kontrol af thrombocytter og CRP. Urin stixes hvis mistanke om hyperglycæmi.

    • • Undgå hyperglycæmi, reducer glucosetilskud, evt. justeres væsketilbud med hypoton NaCl eller vaminolac.

    • • Vejning minimum 1 gang dagligt

    • • Forældrene holdes løbende orienteret. Mindst en samlende forældresamtale dagligt

    • • Er barnet stabilt, kan det komme ud til forældrene efter individuel vurdering (ved lungeblødning skal barnet forblive i kuvøsen i minimum et døgn, hud-mod-hud skal efterflg. ske i samråd med læge)

    • • Barnets kliniske tilstand og respons på given behandling vurderes løbende. Hvis barnet har det kritisk dårligt konfereres om behandlingsintensiteten, og forældrene informeres om holdningen til fortsat behandling (Se vejledning). Der lægges konkrete planer for det kommende døgn i samråd med forældrene og i samhørighed med deres holdninger og tanker. Noteres i journalen

2. til 7. levedøgn

    • • Navlearterie- eller venekatetre seponeres helst efter højest 5 dage. Specielt arteriekatetre kan dog ligge længere ved særlige behov.

    • • Ved behov for langvarig intravenøs adgang anlægges perifert indsat centralt kateter (PICC = ”long-line” = epikutant kateter)

    • • Dagligt vurderes om centrale katetre kan seponeres( husk infektionsrisiko)

    • • Mindre mængder TPN dag 4 kan gives i PVK

    • • Ultralyd af cerebrum gentages

    • • Hvis barnet sikkert når fuld enteral ernæring med modermælk, startes tilsætning af FM85

 

Kilder:

Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G., et al.: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2019 Update. Neonatology. 2019 Jun; 115(4):432-450

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6604659/

 

Guideline: Ane Lando, Pia Sønderby Christensen, Peter Agergaard, Marianne Dahl og Porntiva Poorisrisak

Modtagelse og indledende behandling af immature børn født med GA op til 27+6 . DPS-hjemmeside http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2020/modtagelse_og_behandling_af_immature_30.marts_2020.pdf