Irreversibel elektroporation (NanoKnife™) i Mave- og Tarmkirurgisk Speciale

Introduktion

Irreversibel elektroporation (IRE, NanoKnife™) er en ny ablationsbehandling, som har visse fordele sammenlignet med konventionelle ablationsmetoder (fx RFA, MWA eller Cryo). Behandlingen baserer sig på at udsætte vævet for kortvarig pulserende højfrekvent elektrisk stimulation. Dette medfører, at der dannes nanoporer i cellernes overflade, som medfører tab af homeostase og deraf følgende celledød. Fordelen ved IRE er at vævet ikke udsættes for høje temperaturer ifm. behandlingen. Derfor vil der ikke ske denaturering af proteiner i det behandlede område, hvilket medfører at kar, galdegange e.l. ikke vil blive påvirkede. Af den grund kan IRE udføres på tumorer, som ligger i meget tæt relation til vitale strukturer uden at disse påvirkes i betydelig grad.

Hvem behandles med irreversibel elektroporation?

Da behandlingen er ny, udføres IRE kun ifm. kliniske forsøg. I øjeblikket (April 2020) har afdelingen 2 aktive forsøg med IRE.

Forsøg 1:

”Kemoterapi efterfulgt af irreversibel elektroporation til patienter med ikke-resektabel lokalavanceret kræft i bugspytkirtlen (CHEMOFIRE-2)”

Forsøget henvender sig til patienter med lokalavanceret pankreascancer, hvor kirurgi ikke er muligt grundet indvækst i de store arterier eller vener.

Forsøg 2:

 ”Irreversibel elektroporation af ikke-resektable levertumorer”

Forsøget henvender sig til patienter med en eller flere tumorer i leveren, hvor placeringen af tumoren ikke gør konventionel behandling for risikabel.

Patientinformation for begge forsøg findes i vedhæftningerne.

Hvordan foregår behandlingen?

IRE foretages ved at placere 2 til 6 nåleelektroder i eller omkring tumoren. Antallet af nåle afhænger at tumorstørrelsen. Herefter danner der et strømfelt imellem 2 nåleelektroder af gangen. Det er således muligt at danne op til 11 nåle par, da alle individuelle nåle kan danne et par. På den måde kan man sikre at hele tumoren er dækket at det elektriske felt. Ved behandling af større tumorer vil elektroderne ligeledes blive trukket tilbage og behandlingen gentaget. Nedenstående figur illustrerer en typisk opstilling baseret på tumorstørrelse (kun vejledende). Dette kan dog variere afhængigt at behandlerens præference og tumorens form.

En vigtig detalje er at nålene skal sidde med meget nøjagtig afstand (optimalt 1,5-2,5 cm) og fuldstændigt parallelt for at strømfeltet bliver ensartet og opnår tilstrækkelig strømstyrke.

Behandlingen kan foretages perkutant, laparoskopisk eller ved åben kirurgi. Det mest brugte i Aalborg er indtil videre perkutan behandling med ultralydsvejledt nåleplacering. Behandlingen kan kun udføres under generel anæstesi og maximal muskelrelaksation (TOF 0). Dette skyldes at de elektriske impulser giver stærke og smertefulde ufrivillige muskelsammentrækninger. Samtidigt afgives de elektriske pulse synkront med EKGet, så der ikke opstår arytmi ifm. behandlingen. For at apparatet kan detektere det korrekte tidspunkt at afgive stødet må patienterne derfor ikke have en pågående AFLI eller lignende under proceduren. Ligeledes er det vigtigt at patienterne ikke har metalobjekter (fx metalstent i Ductus Choledocus) i behandlingsområdet, da det kan give varmeudvikling og dermed gøre alvorlig skade på blodkar e.l. i området.

Hvad skal der ske i forbindelse med patientens indlæggelse?

På indlæggelsesdagen vil én af de forsøgsansvarlige læger (se nedenfor) tale med patienten. Der vil i den forbindelse blive indhentet udfyldt skemaer til registrering af patientens livskvalitet, smerter og ernæringstilstand. Ligeledes registreres ASA-klassifikation og performance status.

På operationsdagen skal der om morgenen inden IRE behandling tages følgende blodprøver: væsketal, infektionstal, lever/galde tal, amylase og CA-19-9 (disse prøver kan evt. tages på indlæggelsesdagen). Hvis patienten har samtykket til deltagelse i biobanken, skal der tages blodprøver til Dansk Cancer Biobank (KIRGAS-Biobank).

Patienternes smerter skal registreres 2 timer og 8 timer efter indgrebet. Denne opgave sørger den forsøgsansvarlige læge for. Dog kan opgaven uddelegeres. Værdierne registreres på de skemaer, som findes i patienten journalchartek. Herudover registreres TOKS på vanlig vis.

Dagen efter behandlingen skal der igen om morgenen tages følgende blodprøver (bestilles som fremskyndet):

• • Væsketal

• • Infektionstal

• • Lever/galde tal

• • Amylase

• • KIRGAS-Biobank (kun ved deltagelse i biobanken, se ovenfor)

Patienten skal også denne dag smerte-scores efter skema. Prøverne (fraset biobank) gentages før udskrivelsen om eftermiddagen.

Hvis patienten er indlagt flere dage, skal der de efterfølgende dage tages følgende blodprøver: væsketal, infektionstal, lever/galde tal, amylase.

For overblik, se nedenstående tabel:

Observationer i forbindelse med behandlingen:

Patienterne skal TOKS som andre postoperative patienter. Der er ingen restriktioner på fødeindtag, bevægelse eller lignende. Patienterne vil ofte opleve forbigående mavesmerter det første døgn. Der kan være behov for at give smerte- og kvalmestillende. Den hyppigste komplikation som forekommer lige efter behandlingen (pankreastumorer) er akut pankreatit. Vi har indtil videre kun set lette tilfælde i det umiddelbare postoperative forløb. Hvis der opstår øvrige komplikationer SKAL én af forsøgsansvarlige læger informeres hurtigst muligt. Ved genindlæggelser, telefoniske henvendelser om symptomer eller lignende SKAL der ligeledes gives besked til forsøgsansvarlige.

Opfølgning på behandlingen:

Patienterne følges efter behandlingen med PET-CT- (pankreas) eller CT- (lever) scanninger og ambulante kontroller i et planlagt forløb. Ligeledes yderfylder patienterne elektroniske spørgeskemaer omkring livskvalitet, smerter og ernæringstilstand. Den praktiske planlægning og indkaldelse til dette vil udgå fra forskningsenheden.

Det komplette overblik over opfølgningen af patienterne kan ses i bilaget. Vær opmærksom på at opfølgningen afhænger af hvilket forsøg patienten indgår i.

Spørgsmål kan rettes til de forsøgsansvarlige læger/sygeplejerske:

BILAG

Follow-up program for ”Kemoterapi efterfulgt af irreversibel elektroporation til patienter med ikke-resektabel lokalavanceret kræft i bugspytkirtlen (CHEMOFIRE-2)”

Mørkegrå felter skal ikke udfyldes. Rød = A1. Grøn = ambulant. Blå = udfyldes elektronisk af patienterne.

Follow-up program for ”Irreversibel elektroporation af ikke-resektable levertumorer”

Mørkegrå felter skal ikke udfyldes. Rød = A1. Grøn = ambulant. Blå = udfyldes elektronisk af patienterne.