Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk behandling til patienter, der har fået sutureret flexorsener på 2.-5. finger

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3.Beskrivelse1

3.1. Patientgruppe1

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2. Specielle forholdsregler2

3.4.Ergo- og fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1. Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3.Konklusion4

3.5. Ergo- og fysioterapeutisk behandling4

3.5.1.Formål4

3.5.2.Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde8

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling8

4. Referencer8

5. Bilag9

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske behandling af patienter med fleksorsenelæsioner i hånden og/eller underarmen, med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartet kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i Region Nordjylland, som arbejder med håndkirurgiske patienter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med flexorsenelæsioner på fingrene.

2. Definition af begreber

Begreberne ’active hold’ og ’place-hold’ dækker over samme træningsprincip og bruges om træning, hvor en bevægelse udføres passivt og derefter opretholdes aktivt ved egen muskelkraft.

3.Beskrivelse

3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der har fået foretaget suturering af flexorsenelæsioner til 2.-5. finger. De fleste patienter har pådraget sig en overskæringslæsion, men enkelte præsenterer sig med subkutane rupturer. Flexorsenelæsionen kan være ledsaget af øvrige skader, eksempelvis nerveskader, frakturer, amputationer.

Mænd er overrepræsenteret i patientgruppen (M/K-ratio 4/1) og gennemsnitsalderen ved tilskadekomst er 25-30 år. Lillefingeren er den finger, der hyppigst rammes af en flexorsenelæsion (2).

Patientgruppen er meget forskelligartet, hvad angår omfanget af skaden, men vil alle have høj grad af funktionsevnenedsættelse i rehabiliteringsperioden (3).

For alle gælder, at de postoperativt får håndled og 2.-5. metacarpointerphlangealled (MCP), proksimale interphlangealled (PIP) og distale interphlangealled (DIP) immobiliseret i gips.

3.2. Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises til ambulant behandling i Fysio- og Ergoterapiafdelingen fra Håndkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital eller fra andet sygehus.

Det tilstræbes, at den første konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen finder sted 3-5 dage postoperativt (4).

Den første konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen foregår hos enten ergoterapeut eller fysioterapeut, alt efter hvilken terapeut der har den først ledige tid. Terapeuten, der undersøger patienten og opstarter behandlingsforløbet, har ansvar for at vurdere, hvorvidt der er behov for den anden faggruppes ekspertise i hvert enkelt tilfælde. Hvis dette er tilfældet, tilbydes patienten behandling ved både ergo- og fysioterapeut. Dette vil sjældent være tilfældet.

Såfremt der er tale om en flexorsenelæsion på en eller to fingre i zone I-III (bilag 1), vil patienten som udgangspunkt blive behandlet med Manchester Short Splint (5). Dette forudsætter dog, at det vurderes, at patienten har compliance til at mestre et tidligt aktivt, men dog restriktivt, behandlingsregime. Såfremt der er tale om læsion på mere end to fingre eller læsion i zone IV-V, behandles patienten med modificeret Kleinertskinne (6).

Begge typer af skinner anlægges ved første konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, hvor terapeuten også opstarter ødembehandling og passiv bevægetræning.

Oftest vil der være behov for konsultation en gang om ugen i Fysio- og Ergoterapiafdelingen de første ca. 6 uger, herefter evt. lidt mindre.

Den eller de syede sene(r) har først opnået fuld styrke efter 12 uger, og patienten må i denne periode ikke belaste sin hånd (se senere).

3.3. Før patientkontakt

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Ergo- eller fysioterapeuten indhenter inden første undersøgelse oplysninger om:

• • Skadesmekaniske

• • Operationsbeskrivelse, herunder især suturteknik

• • Operatørens postoperative plan

• • Patientens almene tilstand efter operationen

3.3.2. Specielle forholdsregler

Umiddelbart postoperativt, inden patientens første ambulante konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, er det vigtigt, at patienten bliver instrueret i at undlade at bevæge fingrene i gipsen. Det tilstræbes, at denne instruktion foretages af ergoterapeut på sengeafdelingen.

For at suturerede flexorsener i hånden kan holde til aktiv genoptræning, skal de være suturerede med en 4-kernesutur og samtidig være forstærket med en epithenon-sutur, somme tider kaldet crisscross (2). Er dette ikke tilfældet, konfererer terapeuten med operatøren eller anden læge med speciale i håndkirurgi, inden genoptræningen påbegyndes.

Det er vigtigt at vurdere patientens compliance for at afgøre, om han/hun kan behandles med et aktivt genoptræningsregime (Manchester Short Splint) (5) eller om modificeret Kleinertbehandling (6) skal vælges. Det er aftalt, at dette forsøges vurderet af opererende læge, men at ergo- eller fysioterapeuten også vurderer det ved første besøg og derefter træffer beslutning om behandlingsregime.

Læsioner i zone II medfører øget risiko for adhærencedannelse til seneskeden og dermed dårligere bevægelighed (2). Terapeuten har særligt opmærksomhed på dette.

3.4.Ergo- og fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1. Formål

Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for behandling. Ergo- eller fysioterapeuten har særligt fokus på patientens:

• • Mål med behandlingen

• • Compliance

• • Ødem og adhærencedannelse

• • Bevægelighed i skulder-, albue-, hånd- og fingerled

• • Mestring af øvelser og forholdsregler vedrørende aflastning og aktivitet

• • Behov for hjælpemidler

3.4.2 Indhold

Anamnese

I anamnesen klarlægger ergo- eller fysioterapeuten følgende om patienten:

• • Skadesmekanisme

• • Smerter, herunder lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og information om patienten er i medicinsk smertebehandling

• • Tidligere funktionsevne

• • Funktionsevnenedsættelse

• • Sociale forhold

• • Personlige ressourcer

• • Forventninger til og mål med behandlingen

Inspektion og palpation

Ergo - eller fysioterapeuten undersøger følgende:

• • Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side

• • Hudens tilstand: farve, svedtendens, tørhed og temperatur

• • Sårets udseende: størrelse, helingsstatus og tegn på infektion

• • Adhærencedannelse

Smerter

Ergo- eller fysioterapeuten afdækker gennem smerteanamnese både smertelokalitet, -intensitet og –hyppighed.

Patientens smerteintensitet registreres ved hjælp af Visuel Analog Skala (VAS) eller Numerisk Rang Skala (NRS) (7,8). Smertens indflydelse på patienten og patients dagligliv kan undersøges ved brug af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) når patienten er så langt henne i forløbet, at hånden må bruges naturligt i daglige aktiviteter (8,9,10).

Ledbevægelighed

Ergo - eller fysioterapeuten måler patientens aktive og passive ledbevægelighed i relevante led med goniometer og dokumenterer på måleskema (11).

Sensibilitet

Ved samtidig nervelæsion undersøger og dokumenterer ergoterapeuten sensibiliteten ved hjælp af Touch Test og evt. 2-punktsdiskriminationstest (2PD-test)(12).

Specifikke tests

Ved relevans kan følgende test anvendes:

• • Touch Test (12) ved sensibilitetsnedsættelse

• • 2PD (12) ved sensibilitetsnedsættelse

• • Figure-of–eight (13) ved håndødem
   

Patientens oplevelse af funktionsevne kan afdækkes ved hjælp af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) eller DASH-score (Disabilities of arm, hand and shoulder)(9,10,14).

3.4.3.Konklusion

Fysio- eller ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne og har særligt fokus på patientens evne til selvtræning, hvilket danner baggrund for tilrettelæggelse af det ergo- og/eller fysioterapeutiske behandlingsforløb.

3.5. Ergo- og fysioterapeutisk behandling

3.5.1.Formål

Formålet med den ergo - og fysioterapeutiske behandling er at hjælpe patienten til at blive i stand til selvstændigt, eller ved brug af hjælpemidler eller kompenserende teknikker, at mestre almindelige dagligdags aktiviteter, der er meningsfulde og formålstjenlige for patienten. Herunder er der følgende målsætninger:

• • At sikre, at patienten forstår og mestrer anvisningerne for henholdsvis inddragelse og aflastning af hånden i ADL-aktiviteter

• • At forbygge og behandle ødem og adhærencedannelse

• • At patienten opnår god bevægelighed i fingrene og dermed bliver i stand til at inddrage hånden naturligt i ADL-aktiviteter efter 12 ugers genoptræningsforløb

• • At patienten er velinstrueret i selvtræning og mestrer dette

3.5.2.Indhold

Information og vejledning

Ved første kontakt informerer ergoterapeuten patienten om det ergoterapeutiske behandlingsforløb efter flexorsenelæsioner, herunder tidsperpektiv for seneheling, skinnebrug og aflastning af hånden. Den relevante informationspjece udleveres og gennemgås sammen med patienten.

(Bilag 2: Patientinformationspjece Manchester Short Splint)

(Bilag 3: Patientinformationspjece Modificeret Kleinert)

Ødemprofylakse og ødembehandling

Formålet er at forebygge eller eliminere ødem i vævet, således at patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled, herunder at reducere vævsmodstanden (4) i forbindelse med aktiv fleksion af fingeren eller ’active-hold’/’place-hold’ træning samt at reducere eventuelle smerter.

Ved første kontakt har terapeuten særligt fokus på ødemprofylakse og -behandling. Dette består primært af kompression og venepumpeøvelser samt instruktion i lejring af hånden over hjertehøjde. Da komplikationer som følge af ødem er langt sværere at behandle end at forebygge er dette initielle fokus helt essentielt (15).

Hvis der er tale om excessivt ødem, eller hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af disse traditionelle behandlingsmodaliteter, kan terapeuten supplere behandlingen med Manuel Ødem Mobilisering (MEM), som er en let massage, der stimulerer lymfesystemet til øget væskeoptag (16). Dette må dog ikke opstartes de første 2 uger efter operationen (16).

Til at støtte de øvrige tiltag med henblik på ødemreduktion, kan elastisk tape anvendes (17).

Et systematisk review har fundet evidens af lav til moderat kvalitet for anvendelsen af MEM som supplement til behandlingen af excessivt eller vedvarende ødem, men anbefaler at terapeuter altid anvender traditionelle behandlingsteknikker som elevation, bevægeøvelser og kompression i behandlingen af håndødem (18).

Effekt af brugen af elastisk tape i ødembehandling er ikke undersøgt specifikt på ortopædkirurgiske overekstremitetstilstande, men er fundet effektivt som ødembehandling efter mund- og kæbekirurgi (19,20) samt ved cancerrelateret lymfødem i overekstremiteten (21). Ved sidstnævnte dog ikke mere effektivt end øvrige metoder til ødembehandling.

Skinnebehandling

Manchester Short Splint:

3-5 dage efter operationen fremstiller ergo- eller fysioterapeuten en dorsal skinne, involverende de 4 ulnare fingre, som strækker sig fra fingerspidserne til lige proksimalt for håndledsbøjefuren. Skinnen skal tillade maksimal fleksion i håndleddet og ekstension op til 45°. Den skal tillade fuld fingerfleksion, men yde et ekstensionsstop over MCP-leddene på 30°.

Skinnen skal bruges indtil 6 uger postoperativt. Den skal bæres konstant, men må dog fjernes for håndhygiejne. I starten sker dette kun ved terapeutassistance.

Der fremstilles endvidere en natskinne i form af en volar, aftagelig skal, som strækker sig fra fingerspidser til håndledsbøjefuren og som holder fingrenes PIP- og DIP-led i deres maksimalt ekstenderede stilling. Denne anvendes sammen med den dorsale skinne. Det kan være nødvendigt at omforme denne skinne i løbet af behandlingsforløbet, efterhånden som ekstensionen i disse led bedres.

Modificeret Kleinertbehandling:

3-5 dage postoperativt fremstiller ergo- eller fysioterapeuten en dorsal skinne, involverende håndleddet og de 4 ulnare fingre, som strækker sig fra lige proksimalt for PIP-leddene og 2/3 op ad underarmen. Skinnen skal holde håndleddet i 0 grader og MCP-leddene så flekterede som muligt (mindst 60 graders fleksion).

Denne skinne suppleres med en volar aftagelig skal, som strækker sig fra fingerspidser til håndledsbøjefuren og som holder fingrenes PIP- og DIP-led i deres maksimalt ekstenderede stilling. Det kan være nødvendigt at omforme denne skinne i løbet af behandlingsforløbet, efterhånden som ekstensionen i disse led bedres.

Den dorsale skinne bæres konstant indtil 4 uger postoperativt og fjernes kun i forbindelse med besøg i Fysio- og Ergoterapiafdelingen. Den volare del af skinnen skal fjernes hver 2. time når der laves øvelser, men skal ellers bæres konstant.

4 uger postoperativt seponeres kleinertskinnen og patienten forsynes med en præfabrikeret håndledsortose, som skal bæres de næste 2 uger. Denne skal bruges både dag og nat.

For alle patienter med flexorsenelæsion gælder det, at der er en risiko for flexionskontraktur i PIP-leddene (22). Terapeuten er opmærksom på denne risiko og vurderer løbende, om der skal iværksættes skinnebehandling for at behandle begyndende kontraktur. I så fald anvendes volar, statisk skinne om natten, som løbende tilpasses den aktuelt maksimale aktive ekstension.

Ved skinnebehandling efter flexorsenesutur har man indtil for nyligt altid immobiliseret håndleddet i skinne. Tidligere blev det gjort i let fleksion, men i løbet af de sidste ca. 20 år har flere og flere anbefalet immobilisering af håndleddet i neutralstilling. Først de seneste år er nogle protokoller begyndt at foreskrive bevægelse af håndleddet i forbindelse med seneglidningsøvelser (23). Et studie med 102 patienter (121 fingre) af brugen af Manchester Short Splint har vist mindre grad af fleksionskontraktur samt bedre aktiv DIP-ledsfleksion ved brug af denne skinne frem for skinne involverende håndleddet (5). Et systematisk review fra 2018 (23) har imidlertid involveret studier med og uden immobilisering af håndleddet i skinne og har ikke fundet forskel på outcomes. Valg af den korte skinne beror derfor på hensyn til bedre komfort og bedre mulighed for at varetage daglige aktiviteter.

Ledbevægelighed

Formålet er at nedsætte vævsmodstanden mod seneglidning (4) og dermed opnå normal bevægelighed i fingerled og håndled. Desuden er formålet at modvirke og reducere ødem og adhærencedannelse i led og bløddele samt forebygge kapselskrumpning.

Træning af ledbevægelighed afhænger af behandlingsregime:

Ved Manchester Short Splint-regime:

I begyndelsen fokuseres på at bedre den passive fleksion i fingrene. Passiv fleksion må udføres til fuld fleksion, mens ekstensionen kun bør trænes aktivt. Først når det postoperative ødem er svundet i en grad, så vævsmodstanden ved seneglidning vurderes reduceret, opstartes aktive fleksionsøvelser:

Der udføres aktive fleksionsøvelser i ’Safe zone’, dvs. ca. den første 1/3 af bevægebanen. ’Safe zone’ udvides i løbet af genoptræningsforløbet efterhånden som senehelingen bedres OG vævsmodstanden mindskes (4).

Fuld aktiv fleksion gerne først i uge 4-5.

Patienten må ikke udføre overdreven eller forceret aktiv fleksion i end range.

Ved aktiv fleksion er der fokus på, at bevægelsen starter fra DIP-leddene.

Ved aktiv ekstension er der fokus på, at PIP- og DIP-led så vidt muligt ekstenderes fuldt.

Når fingrene flekteres, ekstenderes håndleddet aktivt til 45°, hvor skinnen yder et stop.

Når fingrene ekstenderes, flekteres håndleddet fuldt.

Øvelserne udføres som udgangspunkt med 10 gentagelser hver 2. time, men dosis tilpasses den enkelte patient og løbende i forløbet.

Ved nedsat aktiv fingerfleksion 8 uger postoperativt kan terapeuten vælge at opstarte led-for-led træning, som er isoleret træning med proksimal stabilisering.

Ved Modificeret Kleinert-regime:

Ledbevægelighedstræning de første 4 uger postoperativt består af passive fleksionsøvelser, ’active-hold’/’place-hold’ og aktive ekstensionsøvelser for PIP- og DIP-led. Passiv fleksion udføres ved hjælp af den anden hånd, som presser fingerspidserne så langt ned mod håndfladen som muligt. Dette efterfølges af ’active-hold’, hvor pt. forsøger at holde den flekterede stilling aktivt, dog stadig imens de holdes flekterede af den anden hånd.

Øvelserne udføres som udgangspunkt med 10 gentagelser hver 2. time, men dosis tilpasses den enkelte patient.

Patienten skal desuden mindst en gang dagligt vedligeholde bevægeligheden i tommelfingeren ved aktive, ubelastede bevægeøvelser, eventuelt med passivt overpres. Patienten skal undlade at flektere kraftfuldt i tommelfingeren, da de øvrige fingres flexorsener dermed også belastes.

4 uger postoperativt består ledbevægelighedstræningen af aktive, ubelastede fleksions-ekstensionsøvelser, eventuelt med overpres i fleksionen, men ikke i ekstensionen. Fleksionen må kun foregå som samlet greb, det vil sige ikke ét led eller én finger ad gangen. Det er vigtigt, at fuld passiv fleksion opretholdes.

6 uger postoperativt, når håndledsortosen seponeres, instruerer terapeuten patienten i aktive, ubelastede bevægeøvelser for håndleddet. For at undgå at overbelaste de syede sener, er det vigtigt, at fingrene flekteres, når håndleddet ekstenderes. Håndledsøvelserne udføres 2-3 gange dagligt. Som regel er fuld bevægelighed i håndleddet genvundet i løbet af 1-2 uger.

Ved nedsat aktiv fingerfleksion 8 uger postoperativt kan terapeuten vælge at opstarte led-for-led træning, som er isoleret træning med proksimal stabilisering.

Et systematisk review fra 2018 har involveret studier med både tidlig aktiv mobilisering og med passiv fleksionstræning og place-hold (active-hold) uden at finde forskel på outcomes i relation til bevægelighed (23).

Arvævsbehandling

Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at bedre bevægeligheden, at forebygge og behandle hypertrofiske ar samt at smidiggøre det overfladiske arvæv.

Når såret er helet, kan ergo- eller fysioterapeuten påbegynde arvævsbehandling.

Følgende metoder anvendes:

• • Silikonebelagt fingerrør anvendes ved hypertrofiske ar. Derudover kan fingerrør give en ødemreducerende effekt. Fingerrøret bruges mest muligt, men bør dog fjernes i mindst 3-4 timer pr. Dag og bør fjernes i forbindelse med fleksionstræning af fingrene for at mindske modstanden mod fleksion

• • Arvævsplaster kan anvendes ved hypertrofiske ar, men vil ofte hæfte dårligt på en finger på grund af bevægeligheden. Dette kan anvendes 24 timer i døgnet

• • Elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar, men vil ofte hæfte dårligt på en finger på grund af bevægeligheden

• • Tværmassage kan anvendes ved adhærente ar samt som forebyggelse af hypertrofiske ar

Flere studier har vist, at silikonebehandling har god effekt i forebyggelse og behandling af hypertrofisk arvæv (24). Der er derimod ikke beskrevet evidens for anvendelsen af massage, som derfor anbefales ud fra empiri (24,25).

ADL

Patienter, der behandles med Manchester Short Splint må bruge de ikke-opererede fingre i let ADL fra begyndelsen.

Patienten instrueres i sikker, funktionel brug af hånden i let ADL, f.eks. spise, bruge mobiltelefon, tage tøj på med forsigtighed.

Følgende retningslinjer anvendes:

Hvis der er fleksorsenelæsioner på 2 fingre, bruges de ikke-skadede fingre.

6 uger postoperativt, når skinnen seponeres, må patienten bruge hånden i let ADL, f.eks. løfte en kop kaffe. Efter 8 uger må belastningen gradvist øges, men fuld belastning bør først ske efter 12 uger.

Patienter, der behandles med modificeret kleinertskinne instrueres i at undlade brug af den opererede hånd i ADL indtil der er gået 12 uger postoperativt. Dette skyldes, at senehelingen antages at ske langsommere ved passiv mobilisering end ved tidlig aktiv mobilisering (4).

Udlån af hjælpemidler

Formålet er at hjælpe patienten til at være selvhjulpen ved at kompensere for patientens funktionsevnenedsættelse i den periode, hvor de enten ikke må bruge den opererede hånd eller kun i mindre omfang må bruge den (3).

Ergo- eller fysioterapeuten vurderer, i samarbejde med patienten, behov for enhåndshjælpemidler.

Hjælpemidlerne tilpasses og afprøves i samarbejde med patienten.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Ved komplikationer i forbindelse med den terapeutiske behandling, vurderes patientens helbredstilstand af håndkirurg i samarbejde med tilknyttede ergo- eller fysioterapeut.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Når ergo- eller fysioterapeuten vurderer, at der ikke længere er indikation for videre specialiseret genoptræning, kan der ved fortsat behov for genoptræning udarbejdes en almen genoptræningsplan. De fleste patienter kan imidlertid afsluttes til egentræning efter 12 ugers behandlingsforløb.

4. Referencer

1. 1. Den danske kvalitetsmodel -Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet [Internet]. 2011 [cited 2019 May 15]. Available from: https://www.ikas.dk/FTP/PDF/D11-6266.pdf

2. 2. Lange B og Hølmer P. Klaringsrapport: Flexorsenelæsioner på hånden og underarmen. Dansk Selskab for Håndkirurgi, Nr. 15 2001.

3. 3. Kaskutas V, Powell R. The impact of flexor tendon rehabilitation restrictions on individuals’ independence with daily activities: Implications for hand therapists. J Hand Ther 2013. 26;1: 22-29

4. 4. Amadio PC. Friction of the Gliding Surface. J Hand Ther. 2005; 18:112-119.

5. 5. Peck FH et al. The Manchester short splint: A change to splinting practice in the rehabilitation of zone II flexor tendon repairs. Hand Therapy 2014, 19(2) 47-53.

6. 6. Silfverskiöld KL, May EJ. Flexor tendon repair in zone 2 with a new suture technique and an early mobization program combining passive and active flexion. J Hand Surg 1994; 19A: 53-60.

7. 7. Paice JA, Cohen FL. Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs. 1997 Apr;20(2):88–93.

8. 8. American Society of Hand Therapists (ASHT) 2015. Clinical Assessment Recommendations, 3^rd edition, Impairment-Based Conditions.

9. 9. MacDermid JC, Tottenham V. Responsiveness of the disability of the arm, shoulder, and hand (DASH) and patient-rated wrist/hand evaluation (PRWHE) in evaluating change after hand therapy. J Hand Ther. 2004;17(1):18–23.

10. 10. Hansen A Ø, Knygsand.roenhoej K AK. Danish version of the Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation questionnaire: Translation, cross-cultural adaptation, test–retest reliability and construct validity. Hand Therapy 2019;24(1): 22-30

11. 11. National Målestandard Ledmåling - Kraftmåling - Dansk Selvskab for Håndterapi [Internet]. 2014. Available from: https://www.etf.dk/uploads/uploads/public/national_maalestandard.pdf

12. 12. Jerosh-Herold C. Assessment of Sensibility after Nerve Injury and Repair: a Systematic Review of Evidence for Validity, Reliability and Responsiveness of Tests, J Hand Surg (British and European vol. 2005) 30B:252-264.

13. 13. Leard JS m.fl. Reliability and Concurrent Validity of the Figure-of Eight Method of Measuring Hand Size in Patients With Hand Pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2004; 34-6: 335-340.

14. 14. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. 1996 Jun;29(6):602–8.

15. 15. Villeco JP. Edema: A Silent but Important Factor. J Hand Ther. 2012; 25-2: 153-162.

16. 16. Artzberger S, Priganc V. Manual oedema mobilization: an edema reduction technique for the orthopaedic patient. T.M. Skirven, A.L. Osterman, J.M. Fedorcczyk, P.C. Amadio (Eds.), Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity (6th ed.), Mosby, St. Louis, MO, USA (2011), pp. 868-881

17. 17. Kase K m.fl. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2003.

18. 18. Miller LK, Jerosh-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. J Hand Ther. 2017; 30:4 432-446.

19. 19. Ulu et al. Three-Dimensional Evaluation of the Effects of Kinesio Taping on Postoperative Swelling and Pain after Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion. J Oral Maxillofac Res 2018;9(4)

20. 20. Lietz-Kijak et al. The Impact of the Use of Kinesio Taping Method on the Reduction of Swelling in Patients After Orthognathic Surgery: A Pilot Study. Med Sci Monit 2018; 24:3736-3743

21. 21. Kasawara et al. Effects of Kinesion Taping on breast cancer-related lymphedema: A meta-analysis in clinical trials. Physiotherapy Theory and Practice 2018;34(5): 337–345

22. 22. Lilly SI, Messer TM. Complications after Treatment of Flexor Tendon Injuries. JAAOS 2006; 14-7: 387-396.

23. 23. Neiduski RL, Powell R. Flexor tendon rehabilitation in the 21^st century: A systematic review. J Hand Ther 2019;32: 165-174

24. 24. Foo CW, Tristani-Firouzi P. Topical Modalities for Treatment and Prevention of Postsurgical Hypertrophic Scars. Facial Plast Surg Clin, N. Am. 2011; 19:551-557

25. 25. Jones L. Scar Management in Hand Therapy – is our Practice Evidence Based? Hand Therapy2005 vol. 10;2: 40-46

5. Bilag

Bilag 1: Zoneinddeling flexorsener

Bilag 2: Patientinformationspjece Manchester Short Splint

Bilag 3: Patientinformationspjece Modificeret Kleinert

Nederst på formularen