Denne instruks omhandler kun dikoriske gemelligraviditeter.
For monokoriske gemelligraviditeter se separat instruks Monokoriske gemelli
Baggrunden for opdelingen af gemelliinstruksen er, at monokoriske gemelli er højrisikograviditeter i forhold til dikoriske. Derfor er håndteringen ved planlagte og akutte kontakter forskellig. Planlagte monokoriske gemellikontroller foregår primært ved ultralydslæge, og det er afgørende at ultralydslæge inddrages i vurderingen af monokoriske gemelli, der henvender sig med symptomer på truende for tidlig fødsel!
Indhold
Baggrund
Graviditeten
Kontrolprogram ukomplicerede DC gemelli
Komplikationer DC graviditeter
Forløsning
Støttediagram forløsningsmåde
Forlængelse af DC graviditeten efter fødsel af TV-A
Patientinformation ”Tvillingegraviditet med to moderkager”
Mål
Optimal svangrekontrol og håndtering af dikoriske gemelligravide.
Begreber/definitioner
Gemelli: | Tvillinger. Graviditet med 2 fostre. |
Dikoriske diamniotiske (DC): | Tvillingegraviditet med 2 placentae (kan være fusioneret) og tykt septum (skillevæg). 2/3 er dizygote (tveægget). |
Baggrund
2,2 % af alle fødsler i Danmark er tvillingefødsler.
Ca. 60% af spontant opståede gemelligraviditeter er DC, mens tallet er højere ved IVF-gemelli-graviditeter.
Den perinatale mortalitet/morbiditet hos dikoriske tvillinger er let øget i forhold til singleton graviditeter, primært pga. præmaturitet. De vigtigste specifikke risici og hyppigheder er:
• Præmatur fødsel (17% før GA 35 + 0, 1.5% før GA 28 + 0).
• Intrauterin vækstretardering (20 - 25%), vækstdiskordans >20% (15%).
• Præeklampsi (6 - 9%).
• Gestationel diabetes mellitus (6 - 9%).
Graviditeten
Diagnose: Ultralyd
Ved 1. trimesterscanning søges at skelne mellem DC, monokoriske diamniotiske (DCMA) eller monokorisk monoamniotiske (MA tvillinger).
Komplikationsprofilen er helt forskellig alt efter, om tvillingerne er MC eller DC. Det er derfor afgørende, at bestemme koriositeten så akkurat som muligt.
1. | DC gemelli
2 helt adskilte eller fusionerede placentae. Tykt septum der har lambdaform med interponeret placentavæv. 2 fostre med forskellig eller samme køn. OBS: Lamdategn kan ikke altid påvises efter 1. trimester. |
2. | MCDA gemelli
En placenta. Tyndt septum uden lambdategn. 2 fostre med samme køn. |
3. | MA gemelli
En placenta. Intet septum. 2 fostre med samme køn. |
Såfremt koriociteten ikke kan bestemmes, må graviditeten håndteres som monokorisk.
Nomenklatur
Tvilling A og B angiver, hvilken rækkefølge børnene bliver født. Antenatalt anvendes A eller ledende tvilling.
Tvilling 1 er det foster der ved nakkefoldsscanning ligger i maters venstre side.
Tvilling 2 er det foster der ved nakkefoldsscanning ligger i maters højre side.
(Enkelte gange er det ikke oplagt, hvilken der er mest til venstre eller ledende, og i sådanne tilfælde må man udvide beskrivelsen).
Kontrolprogram ukomplicerede DC gemelligraviditeter
Svangerskabsuge | Scanning (ved sonograf) | Obstetrisk ambulatorium |
GA 11 + 2 – 14 + 1 | 1. trimester scanning Koriocitetsbestemmelse | X - info om forventet forløb og mulige komplikationer |
GA 20 | 2. trimester scanning Collumscanning | |
GA 24 | Tilvækstscanning Collumscanning | X - vurdering af risici ift. videre graviditetsforløb |
GA 28 | Tilvækstkontrol | |
GA 32 | Tilvækstkontrol | X - planlægning af forløsningsmåde |
GA 36 | Tilvækstkontrol | X - plan for p. p. med. GA 37 + 0 – 37 + 6 (ikke ved planlagt sectio) |
Komplikationer ved DC-graviditeter
Præmatur fødsel
Diskordant vækst/ IUGR
Ved diskordant vægt >20% eller IUGR/sIUGR (< -22%) konfereres med ultralydslæge. Tilvækstkontrol efter 14 dage. Vægtdiskordans er en risikofaktor for dårligt udkomme, men er ikke forløsningsindikation i sig selv (afhængigt af gestationsalderen). Vækstdiskordans har dog betydning for valget af forløsningsmåde.
Præeklampsi
Der screenes for præeklampsi med BT og urinstix for protein ved hver eneste kontrol. Se instruks ”Præeklampsi/hypertension hos gravide kvinder”.
Gestationel diabetes
Screening for gestationel diabetes foretages i GA 24 - 28 og desuden i GA 10 - 20 ved yderligere risikofaktorer. Se instruks ”Gestationel diabetes mellitus”.
Sygemelding
Den gravide fraværs-/sygemeldes i GA 20 - 24 efter individuel vurdering under hensyntagen til:
Forløsning af DC gemelli
Forløsningstidspunkt
• For ukomplicerede DC gemelli anbefales partus provocatus medicamentalis eller elektivt sectio GA 37 + 0 – 37 + 6.
• Ved komplikationer vil tidligere forløsning ofte være indiceret, dog beror dette på en individuel vurdering.
Forløsningsmåde (se desuden nedenstående støttediagram)
RCT Twin birth studiet fra 2013 viste, at elektivt sectio ikke beskytter mod adverse outcome for ukomplicerede DC ≥GA 32 + 0. Chancen for vaginal fødsel (af alle intenderede vaginale fødsler) er mellem 70 -75 % (danske tal), uafhængig af Koriocitet. Beslutningen om forløsningsmåde for DC beror dog på et samlet skøn, hvor følgende - udover vanlige obstetriske forhold - skal tages i betragtning:
• Gestationsalder.
• Paritet.
• Tidligere obstetrisk anamnese herunder fødselsforløb.
• Komplikationer i aktuelle graviditet.
• Fosterpræsentationer.
• EFW og vægtdiskordans.
• Absolutte kontraindikationer for vaginal fødsel - herunder praevia.
GA ≥32 + 0
Ved ukomplicerede DC gemelli anbefales vaginal fødsel såfremt:
a) Ledende tvilling (A) er i hovedstilling.
b) Estimerede fosterstørrelser er mellem 1500 og 4000 gram.
c) Ingen kontraindikationer for vaginal fødsel.
Ved komplicerede DC graviditeter:
a) Vægtdiskordans: TV B væsentlig større end TV A (skøn 500 g/25% eller mere) - og særligt hvis TV B ikke er i hovedstilling overvejes elektivt sectio
b) Ved IUGR gælder samme indikationer for sectio som ved IUGR i singleton graviditeter. Se instruks ”Intrauterin væksthæmning”.
GA 24 + 0 til GA 31 + 6
Evidensen er divergerende i forhold til optimale forløsningsmåde (sectio/vaginal forløsning) ved GA 24 + 0 til GA 31 + 6. Som udgangspunkt stiles der mod vaginal fødsel, når ledende tvilling er i hovedstillingen, under hensyntagen til den kliniske situation, herunder vækstdiskordans/IUGR som ovenfor anført.
GA <24 + 0
Vaginal forløsning som hovedregel uanset stilling af ledende tvilling (A).
Forløsningsmåde – støttediagram til klinisk beslutningstagen
Støttediagram til klinisk beslutningstagen vedrørende fødselsmåde for tvillinger afhængig af fosterpræsentation for ledende/ikke-ledende tvilling (TV A/TV B) og gestationsalder (H = hovedstilling, ikke-H = underkropsstilling, tværleje eller skråleje). Diagrammet kan dog ikke appliceres ved vægtdiskordans, når TV B er væsentlig større end TV A (især når TV B ikke er i hovedstilling) eller ved IUGR (en eller begge). Endelig er kriterier for GA i dette diagram kun vejledende. Ars Parendi 2020.
Praktisk ved elektivt sectio
Pædiater skal altid adviseres, også når sectio udføres i regional anæstesi.
Der gives atoniprofylakse: Efter fødsel af TV B gives 10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl iv og herefter profylaktisk Syntocinondrop (eksempelvis 10 IE /1000 ml NaCl over 3 timer).
Praktisk ved vaginal fødsel
• Fødegangsvagt tilkaldes med henblik på vurdering og forløsningsmåde. Der foretages ultralydsscanning mhp. fosterstillinger.
• Pædiater adviseres.
• På stuen: 2 genoplivningsborde. Ventoline, Syntocinondrop, Nitroglycerin tablet og spray. Vacuumekstraktor og tænger. Ultralydsapparatur.
• Kun narkoselægetilsyn, hvis den gravide har komplicerede tilstande som f.eks. højt BMI, præeklampsi eller diabetes mellitus.
• Tilstede ved fødslen er følgende: Jordemoder, assistent, afdelingsjordemoder, fødegangsvagt og obstetrisk bagvagt. Neonatalvagt tilkaldes til fødsel, narkoselæge orienteres.
• Jordemoder leder forløsningen ved 2 hovedstillinger. Afdelingsjordemoder foretager ekstern nedleding af TV B. Ved TV B i UK leder fødegangsvagten forløsning af denne. Ved komplikationer overtager obstetrisk bagvagt ledelsen af fødslen.
Foster overvågning
Kontinuerlig CTG fra fødslens aktive fase. Hvis der er tvivl omkring hvorvidt der monitoreres på samme foster, så kan der med fordel anvendes intern monitorering på TV A. Eller FHA kan identificeres ved ultralyd for korrekt placering af CTG.
Skalp-pH/skalplaktat kan anvendes på vanlige indikationer hos ledende tvilling. STAN anvendes kun ved TV A.
Hvis der er indikation for skalp-pH/skalplaktat (specielt gentagne) eller cupanlæggelse på TV A, skal det overvejes, om der i stedet er indikation for sectio.
Fødsel TV A
1. | Syntocinondrop klargøres før presseveer og tilsluttes ved behov. |
2. | Presseperioden påbegyndes først, når caput er på bækkenbunden. |
3. | Har der været behov for Syntocinondrop, lukkes dette umiddelbart efter TV A’s fødsel. |
Fødsel TV B
1. | I forbindelse med TV A’s fødsel indstiller afdelingsjordemoderen/ekstra jordemoder TV B i længdeleje ved ekstern nedledning. 10-15 % af TV B ændrer præsentation i fødslen. Position og præsentation beskrives for den, der skal lede fødslen af TV B. Såfremt det ikke lykkes at indstille TV B i længdeleje ved ekstern nedledning, overvejes Intern vending, nedledning og fremtrækning på fod eller akut sectio.
|
2. | TV B overvåges med kontinuerlig CTG. Ved afvigende eller patologisk CTG for TV B, og ikke-nær forestående fødsel (indenfor 20 min) bør instrumentel forløsning overvejes (vakuum eller sectio) afhængig af situationen. Skalp-pH/skalplaktat: Anvendes på vanlige indikationer ved TV-B’s fødsel. STAN kan ikke nå at etableres efter fødsel af TV A, og anvendes derfor ikke ved TV B’s fødsel. |
3. | Der gøres vaginal eksploration ved fødegangsvagt til sikring af præsentation og diagnosticering af evt. fremfald. |
4. | Ved tvivl om TV B’s lejring gøres ultralyd. |
5. | Ved TV B i længdeleje kan man vælge at lave hindesprængning straks eller at afvente veer.
Hvis ikke veerne rejser sig efter få minutter, stimuleres med Syntocinon mhp. at mindske tidsintervallet mellem TV A og TV B. Man stiler mod forløsning af TV B indenfor 30 minutter – dog afhænger dette af den kliniske situation. |
6. | Ved påvirket hjertelyd på TV B kan der anlægges cup ved relativt højtstående caput. Ved TV B i UK kan der gøres fremtrækning på fod akut sectio på TV B. |
7. | Post partum blødningsprofylakse efter vaginal fødsel: |
| |
| |
Afnavling efter vaginal fødsel/sectio
Sen afnavling på begge tvillinger kan anvendes som ved singleton’s.
Placenta
Jordemoder undersøger placenta med henblik på antal blade i septum, hvor 4 blade tyder på dikoriske gemelli. Placenta beskrives i journalen.
Placenta fra ukomplicerede DC gemelli sendes ikke til mikroskopi.
Intern vending, nedledning og fremtrækning på fod
Denne procedure anvendes ved fødsel af TV B i skråleje, tværleje eller højtstående hovedstilling og kun ved GA >32 + 0.
Det anbefales at proceduren trænes systematisk og udføres på fantom, inden den udføres in vivo og supervision fra en erfaren kollega anbefales. https://www.youtube.com/watch?v=q0uoScLhwHI
Betingelser for at udføre intern nedledning og fremtrækning på fod af TV B:
• Obstetriker med uddannelse/erfaring i udførelse af proceduren.
• TV B er ”ikke for stor”, sædvanligvis anbefales mindre end 25 % større end TV A.
• Der skal indhentes informeret samtykke.
• Mor er smertelindret. Der kan evt. gives lattergas, epiduralblokade eller GA.
• Overvej at udføre indgrebet på OP-stue.
|
Udførelse af intern nedleding og fremtrækning på fod ved malpræsentation af TV B.
Inden vandafgang• Scanner for fosterstilling og især efter hvor sædet befinder sig.
• Mor skal afstå fra at presse.
• Ekstern nedledning udføres som vanligt ved tvillingefødsel.
• Hvis dette ikke lykkedes: Stop Syntocinon og giv akut tokolyse.
• En eller to fødder gribes igennem fosterhinderne med den dominante hånd, og udvendigt støttes med den anden hånd. Kan evt. udføres simultant med ekstern nedledning.
• Det kan være nødvendigt at skubbe barnet højere op i uterus for at komme til fødderne. Der kan opstå vandafgang her, hvilket ofte gør det nemmere at nå fod/fødder.
• Man trækker herefter med konstant styrke, imens man presser udefra, og fremtrækker barnet på fod (vigtigt at få hælen/hælene fortil i fødselskanalen!).
• Der kan foretages HSP, når barnet er fast i bækkenindgangen, hvis vandet ikke er gået spontant. Mor kan opfordres til at presse på højtstående sæde før HSP ved behov for fremskyndet forløsning.
• Mor kan presse med, imens der udføres underkropsekstraktion.
|
Efter vandafgang• Som ovenfor men her er der særlig risiko for navlesnorsfremfald, og man skal derfor hurtigere overgå til intern nedledning.
|
Forlængelse af DC graviditeten efter fødsel af TV A
• Ved GA <24 - 26 kan man, efter TV A’s fødsel forsøge forlængelse af graviditeten, hvis der ikke er blødning eller tegn på infektion.
• Man bør give antibiotika svarende til GBS-profylakse. Se instruks ”Gruppe B streptokokker og graviditet”.
• Tokolyse og anlæggelse af cerclage anvendes som udgangspunkt ikke, men kan overvejes ud fra individuelle ønsker.
• Ved ukompliceret forløb anbefales p. p. med. sv. til GA 32 - 34, dog altid en individuel vurdering.
Kilder:
Sandbjerg Gemelli Guideline 2010,
Sandbjerg Gemelli fødsel 2020
Sandbjerg IUGR guideline 2014
Twin birth Study
NICE guideline twins 2019
