MICS - Mini-invasive Coronary Surgery

Baggrund

Konventionel koronar kirurgi (Coronary artery bypass grafting = CABG) er standard ved behandling af svær koronararteriesygdom. Denne operation er forbundet med behov for ”sternumregime” 2 måneder, og indebærer potentielle komplikationer til den rutinemæssige kirurgiske adgang, som fortsat er en fuld median sternotomi. Mini-invasiv koronar kirurgi (MICS) udføres via en 6-8 cm lang antero-lateral-venstresidig thorakotomi i intercostalrum IV eller V, og muliggør komplet revaskularisering med lige så gode resultater som konventionel CABG mht. graftpatency. Desuden er proceduren forbundet med lav perioperativ mortalitet, nedsat transfusionsbehov, ingen sternum infektioner med mindre der må konverteres til konventionel kirurgi, øget patienttilfredshed og rehabilitering.

Formål

At udvikle en alternativ operationsteknik til konventionel CABG, som medfører færre komplikationer og større patienttilfredshed.

Beskrivelse

Patient selektion

Indikationer og inklusionskriterier

Ad koronaranatomi:

1. 1. 1-3 kars koronarsygdom. Ved behov for grafting af RCA-systemet, kræves en medium til stor ramus posterior descendens (PDA).

Ad komorbiditet hos patienter med risiko for sternumkomplikationer efter median sternotomi:

1. 1. Længevarende steroidbehandling

2. 2. Svær kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD), som dog vurderes at kunne tåle højresidig 1-lungesventilation

3. 3. Skrøbelig sternum hos ældre

4. 4. Behov for snarligt efterfølgende anden større form for kirurgi

5. 5. Dårlig almentilstand – dog ikke akut

6. 6. Manglende evne til at overholde sternumregime

7. 7. Patientønske om mini-invasiv procedure

Kontraindikation:

1. 1. Akut og subakut kirurgi

2. 2. Hæmodynamisk instabilitet

3. 3. Svær overvægt (BMI > 26)

4. 4. EF < 40%

5. 5. Perifer karsygdom involverende lyskerne

6. 6. Anden samtidig hjertekirurgi

7. 7. Tidligere venstresidig lungekirurgi

Anæstesi

Anæstesi til MICS følger retningslinjerne for vanlig hjerteanæstesi (Anæstesi – hjertekirurgi - forløbsbeskrivelse) fraset nedenstående:

Præanæstesi tilsyn

Præmedicin

• - Præmedicin gives på Sengeafdeling T. Tablet Paracetamol R 2 g og Dormicum 7,5 mg dog 3,75 mg ved øget komorbiditet. Der suppleres med 3 L O2 efter indgift. Sædvanlig antianginøs, bronkolytisk og betablokkerbehandling. 

• - Desuden gives tabl. Fortecontin 8 mg og tabl. Gabapentin 600 mg ved aldre < 70 år ellers 300 mg ved aldre > 70 år pga. lateral torakotomi.

• - Hos patienter med smerteanamnese eller kroniske smerter overvejes torakal epidural (EDK), såfremt patienten ikke er antikoaguleret. Kontraindikation - se epiduralkateter. EDK forsøges anlagt i niveau TH5-6. Der henvises i øvrigt til vejledningen: Epiduralkateter. Patienten forbliver indlagt og EKD anlægges minimum 12 timer før Heparinindgift. Ved anvendelse af EDK anvendes der ikke Fortecortin eller Gabapentin.

Monitorering

• - Klargøring til anæstesi af MICS patient, se lommekort (se bilag)

• - A-nål anlægges ikke i den arm, hvorfra en evt. arteria radialis skal udtages som graftmateriale.

• - Perifert drop med forlængerslange i venstre arm, hvis ikke en radialisgraft skal udtages på denne side.

• - Centrale kateter(CVK) i v. jugularis int. sin. (Anlæggelse, pleje og seponering af centralt venekateter (CVK) til voksne)

• - Arteria pulmonalis katater (PAC) ved EF < 50% i v. jugularis int. sin. (Arteria pulmonalis-kateter – Swan-ganz-kateter)

• - Transesofagal ekkokardiografi (TEE) med 4D probe.

• - PADS anvendes med usteril PADS lavt under venstre scapula, og steril PADS over papillen på højre bryst.

• - Der anvendes bairhugger og blodvarmer, som tilkobles ”brunt ben” på CVK.

Generel anæstesi

• - Noradrenalininfusion tilkobles patienten forud for anæstesi.

• - Patienten præoxygeneres og anæsteseres med Propofol og Fentanyl, og relakseres med Rocuronium. Anæstesien vedligeholdes med Fentanyl/Propofol

• - Patienten intuberes med enkeltlumen kameratube med bronkieblokker, hvis der anvendes DLT omintuberes patienten efter endt kirurgi.

• - TOF anvendes ikke rutinemæssigt under procedureren pga. ”indpakket hånd”. TOF påsættes efter endt procedure og anvendes før ekstubation.

• - Ved anvendelse af EDK startes infusionen umiddelbart med Bupivacain 5 mg/ml + Sufenta 50 µg 10ml/t i 1 time herefter reduceres til 5-6 ml/t. Der overvejes bolus forud for torakotomi, hvis EDK-infusionen er startet forsinket.

• - Væskebalance (patienten holdes tør, CVP < 14) svarende til postoperativt væske gain 1000-1500 ml.

• - Heparin gives før LIMA deles efter kirurgisk ordination. Ved OP-CAB kontrolleres ACT hvert 30. minut. A-gas medtages hvert 60. minut.

• - Stabile patienter kan ekstubers på lejet såfremt operationen har været ukompliceret.

• - Alle former for graftmateriale kan benyttes (LIMA, RIMA, radialis og v. saphena magna) og patienten kan graftes i alle tre koronargebeter.

Ved extracorporeal circulation

• - Primære kanyleringsted ved behov for extracorporeal circulation (ECC) er højre a. og v. femoralis.

• - Ved behov for ECC, hvor kirurgerne ønsker at anvende højre arteria subclavia til kanylering vil det fremgå af operatørsamtalen.

• - I disse tilfælde anlægges guide i v. jugularis int. dx. af anæstesilæge, mens lyskekanylering varetages af kirurger.

• - Alternative adgang til CVK drøftes med kirurger.

• - Ved ECC anvendes cerebral NIRS, som påsættes og kalibreres før GA.

Lejring

Patient lejres på ryggen med gelpude mellem venstre skulderblad og rygsøjle. Eventuelt lægges pt en smule roteret mod højre. Lejet roteres 15-30 grader mod højre. Højre arm lejres langs højre side, alternativt kan højre arm lejres ud til siden ved brug af højre a. radialis. Venstre arm lejres bagud langs venstre side, eller ud til siden hvis a. radialis skal høstes.

Ventilation under MICS-proceduren

• - Der anvendes én-lunge ventilation (OLV) under MICS-proceduren (også ved ECC), derved desuffleres venstre lunge samtidig med højre lunge fyldes, og hjertet flyttes imod torakotomien.

• - OLV påbegyndes før incision af thoraxvæggen for fuldstændig desufflering af venstre lunge.

• - Ventilationsindstillinger før OLV er TV 10 mL/kg, og reduceres til 6 mL/kg ved OLV for at modvirke påvirkningen af mediastinum, mulig lungeskade samt for, at SaO₂ skal holdes > 90%.

Særlig overvejelser under MICS proceduren

Når aorta håndteres, ved påsyning af anastomoser samt ved sidetang på aorta:

• - BT systolisk reduceres til 80-90 mmHg vha. anæstesi eller NTG.

• - Øg eventuel tidalvolumen og reducér respirationsfrekvensen.

• - Øg postexpiratorisk tryk (PEEP) på højre lunge.

Med TEE kontrolleres v. cava superior med henblik på om karret er fri af sidetang efter denne er påsat.

Ved proksimal teknik (påsyning af proksimale anastomoser)

• - Begræns væskeindgift og stil mod CVP < 14 mmHg.

• - OLV anvendes, hvor følgende overvejes; at øge TV, I:E ratio 1:1, PEEP 10-12 mhp. at ”fiksere” aorta mod venstre. Vær opmærksom på evt. shunting og faldende SaO₂

• - Kontrollerer højresidigt tryk under påsyning af de proksimale anastomoser for at sikre at RCA ikke er ”clamped” med aorta sidetangen.

Ved distale teknik (syning af distale anastomoser):

• - 20 minutter før syning af distale anastomoser kan der på indikation gives Milrinone 50 μg/kg for at mindske hjertets størrelse.

• - Ved anlæggelse af anastomoser til circumfleksus gebetet kan det være nødvendigt med Trendelenbrugs lejring og rotation væk fra kirurg, så margo obtusus af hjertet bliver mere tilgængelig.

Postoperativ

• - Intercostalblokader anlægges ud for 3 intercostalrum over og 3 intercostalrum under mini-toracotomien.

• - Smertekateter anlægges ud for mini-toracotomien, og LA med Bupivacain 2,5 % (svarende til vægt) anlægges omkring porthuller efter endt procedure.

• - Ved anvendelse af EDK fortsættes med infusion Bupivacain 2,5 mg/ml + Sufenta 50 µg 5-6 ml/t og justeres efter behov.

• - Postoperativ observation og behandling som til konventionel hjertekirurgi (Hjerteopereret patient - monitorering, overflytning og aflevering fra ankomst til TV OP til modtagelse i TIA)

• - Temporære paceelektroder er kun blevet anlagt såfremt patienten ikke har haft stabil SR præ- og peroperativt.

• - Pleuradræn seponeres tidligst på P.O.D 2.