Beskrivelse

Patienter, der kommer til opfølgning og behandling af DVT i Hjertemedicinsk Ambulatorium, tilbydes forløb jf. Flowchart ”Ambulant opfølgning og behandling af DVT – patienter i Hjertemedicinsk Ambulatorium”.

Ambulant opfølgning/behandling

Patienten informeres omkring sygdom, hvori indgår samtale omkring evt. udløsende årsag,

Arvelighed samt opfølgning på evt. yderligere udredning (Trombofili, malignitet) og behandlingsvarighed. Varighed af AK-behandlingen fastsættes ved udskrivelsen og revurderes ved planlagt ambulant besøg (se bilag). Behandlingsvarigheden bør i tvivlstilfælde konfereres med Kardiolog eller Trombosecenter.

Den ordinerede AK-behandling kan dreje sig om enten DOAC, Marevan® behandling og/eller Fragmin®. Hvis der vælges Marevan®, vejledes patienten i AK-behandling efter gældende instruks (Selvstyret AK-behandling) https://pri.rn.dk/Sider/5478.aspx . Der foretages vurdering af, om patienten er egnet til oplæring i selvinjektion af Fragmin. Her udleveres specifik vejledning, nåleklipper og patienten oplæres om muligt i selv at tage injektionerne. Fragmin gives i minimum 5 dage og indtil 2 INR-værdier er i niveau. Er patienten udelukkende i Fragmin behandling fastsættes dosis under hensyntagen til nyrefunktion. Trombocyttal kontrolleres ved behandling udover 5-7 dage jf. instruks: https://pri.rn.dk/Sider/11508.aspx

Vælges DOAC, skal man være opmærksom på patientens nyrefunktion ved Xarelto® og Eliquis®. Der skal kontrolleres væsketal hver 3. måned det første år og herefter en gang hvert halve år via egen læge, afhængig af behandlingsvarighed. Der gives skriftlig og mundtlig vejledning omkring det pågældende præparat, og der udleveres patientkort. Ved behandling med både Xarelto® og Eliquis® bookes en telefonkonsultation efter 3 ugers behandling m.h.p. at sikre, at patienten har foretaget dosisreduktion, som foreskrevet. Ved behov aftales ambulant opfølgning.

Anvendelse af kompressionsstrømpe skal gerne ske i løbet af de første 3 uger, ikke nødvendigvis akut.

Ud fra måltagning af det raske ben udleveres kompressionsstrømpe klasse 3. alternativt klasse 2, hvis patienten ikke tolererer klasse 3 (gener og smerter). Der udleveres også tilhørende ”silkesok”. Patienten instrueres i anvendelse af strømpe, hvilket vil sige fra morgen til sengetid i minimum 6 måneder, og evt. længere tid hvis fortsat symptomer fra benet. Argumenter gående på forebyggelse af PTS anvendes i samtalen. Vaskeanvisning udleveres og gennemgås. Elasticiteten i strømpen forventes holdbar i et halvt år, hvorefter patienten skal henvende sig hos Sahva i Aalborg. Er behandling med strømper livslang, kan patienten efter henvisning få strømper gratis ved at henvende sig til kommunens borgercenter.

Der udleveres patientinformation om veneblodprop, hvor der evt. drøftes intervention ift. KRAM-faktorer. Her understreges specifikt den gavnlige effekt af motion til smertegrænsen, venepumpeøvelser og elevation af benet. Arbejde må som hovedregel genoptages i det omfang, som patienten finder det muligt. Patienten skal endvidere informeres om symptomer på lungeemboli samt forholdsregler i den forbindelse. Patienter i alderen 16–35 tilbydes støttegruppeforløb i DVT–klinikken i Farsø. Henvisning sker via det almindelige henvisningssystem.

Såfremt der mod forventning ikke er taget stilling til behandlingsvarighed samt evt. yderligere udredning konfereres dette med læge, evt. bistået af Trombosecenteret.

Der oprettes problem i plejestatus og tilkobles sygeplejefrasen vedr. DVT og endelig udfærdiges kort journalnotat indeholdende plan.

Afslutning af AK-behandling

Kort før patientens ordinerede behandling afsluttes, indkaldes vedkommende til sygeplejeambulatoriet, hvor også strømpebehandlingen evalueres ud fra:

Klinisk vurdering

• • Hævelse

• • Rødme

• • Varme/hudtemperatur

• • Patientens egen subjektive oplevelse
   

Hvis udtalt hævelse, rødme eller varme (øget hudtemperatur i området) samt smerter eller nedsat funktion i benet, fortsættes både AK-behandling og behandling med kompressionsstrømpe. Derudover bestilles kontrol UL-scanning med ordlyden: ”Status efter DVT” i henvisningsårsag. Afkræfter undersøgelsen DVT kan AK-behandling overvejes seponeret, dog ud fra en konkret lægefaglig vurdering af om patienten evt. kunne være kandidat til længerevarende behandling med reduceret dosis.

Der spørges ind til brugen af kompressionsstrømpen, hvor anbefalingen fortsat er som ovenfor beskrevet. Patienten informeres om, at han livslangt skal anvende kompressionsstrømpe ved længere tids immobilisation, flyrejser over 4 timer osv.

Det kan i enkelte tilfælde blive nødvendigt med henvisning til fysioterapi mhp. lymfedrænage.

Ved vurdering af evt. livslang DOAK–behandling i reduceret dosis for patienter med uprovokeret DVT, kan for kvinder suppleres med HERDOO2–score. Dette fordrer svar på D-dimer i umiddelbart tilknytning til den afsluttende kontrol. Hvis patienten scorer for dette konfereres med læge omkring ordinering heraf. Mænd med uprovokeret DVT skal som udgangspunkt altid have livslang DOAK–behandling i reduceret dosis.

Hvis benet umiddelbart vurderes uden symptomer ud fra de 4 ovennævnte områder, kan AK-behandlingen seponeres af sygeplejersken med efterfølgende dokumentation i CCS.

Bilag: Varighed af AK-behandling ved LE og DVT

Som udgangspunkt anbefales nedenstående:

LE sekundært til en temporær risikofaktor: 3 mdr.

Uprovokeret LE: minimum 6 mdr og oftest langtidsbehandling med skift til nedsat dosis (f.eks. Xarelto® 10 mg x 1 eller Eliquis® 2,5 mg x 2) efter 6 mdr.

Recidiv LE: Som udgangspunkt permanent behandling, hvis behandlingen er veltolereret og blødningsrisikoen acceptabel.

Hos alle patienter, der ikke har oplagt temporær risikofaktor, overvejes forlænget behandling (efter 6-12 mdr. med standardbehandling), typisk med nedsat dosis (f.eks. Xarelto® 10 mg x 1 eller Eliquis® 2,5 mg x 2).

Patienter, der har haft udbredt/livstruende LE, er kandidater til livslang AK-behandling, som også anbefales ved tilstedeværelse af permanente risikofaktorer.

Fornyet billeddiagnostik anbefales ikke rutinemæssigt ved planlagt ophør med AK-behandling.

Definition af begreber

AK-behandling: Antikoagulerende behandling, blodfortyndende behandling

DOAC: Direkte orale antikoagulantia (eg. Xarelto® og Eliquis®)

HERDOO2: Scoringsredskab der beregner sandsynligheden for recidiv af DVT hos kvinder med uprovokeret DVT.

PTS: Posttrombotisk syndrom, en kronisk tilstand af ben med varige mèn i form af smerter, tyngdefornemmelse, hævelse, sårdannelse og hudkløe efter DVT

DVT: Dyb venetrombose

Formål

At sikre at patienter med DVT modtager relevant og ensrettet pleje og behandling.

Referencer

1. 1. https://www.mdcalc.com/herdoo2-rule-discontinuing-anticoagulation-unprovoked-vte

1. 2. National Clearinghouse for sygepleje: klinisk retningslinje for brug af graduerede elastiskkompressionsstrømper til forebyggelse: http://cfkr.dk/images/file/kr_dvt_slut_121111.pdf

1. 3. Kallestrup, Lisbeth (2008) Selvinjektion af heparin. Tidsskrift: Sygeplejersken 25-26/2008

1. 4. www.DSTH.dk (Trombofiliudredning)

1. 5. www.cardio.dk (Behandlingsvarighed: NBV 12. Lungeemboli og dyb venetrombose)

1. 6. https://pri.rn.dk/Sider/11508.aspx

1. 7. https://pri.rn.dk/Sider/31163.aspx

1. 8. https://pri.rn.dk/Sider/7109.aspx

1. 9. https://pri.rn.dk/Sider/5478.aspx