Formål

Klinisk instruks vedrørende udredning og behandling af gravide med potentiel eller konstateret gestationel diabetes mellitus.

Beskrivelse

Følgende procedure beskriver vejledning og behandling af GDM.

Indeholder emner som:

Definition på GDM

Kontroller i obstetrisk ambulatorium

Patientgrupper der skal screenes

Behandling og opfølgning efter graviditet og fødsel

Fødslen, opfølgning og behandling af den nyfødte

Tokolyse- og betametasonbehandling

Bilag om vejledning til patienter (udleveres i obst amb og af diætist)

Definition af begreber

Ved GDM forstås diabetes opstået i graviditeten. GDM opstår i 2-3% af alle graviditeter, heraf vil skønsmæssigt 20% få behov for insulinbehandling i forløbet. Tilstanden medfører en øget risiko for blandt andet præeklampsi, præterm fødsel, sectio, makrosomi, skulderdystoci, neonatal ikterus og hypoglykæmi samt øget perinatal mortalitet. Der er god evidens for, at både maternelle og føtale/neonatale komplikationer stiger med stigende maternelt blodglukoseværdier. Der er ikke øget risiko for misdannelser.

GDM giver normalt ingen symptomer, og der skal derfor screenes for at finde gravide med GDM.

GDM diagnosticeres på baggrund af en Oral Glukose Tolerance Test (OGTT).
Ved 2 timers blodsukkerværdi ≥ 9,0 mmol/l (målt i venøs plasma eller kapillært fuldblod) konstateres GDM.

Målgruppe for screening og screeningstidspunkter

Screening foretages i almen praksis efter nedenstående algoritme afhængig af patientens risikogruppe. Hvis der er indikation for screening af den gravide og egen læge, ikke på svangre journalen har noteret at der er planlagt OGTT, sendes brev til patienten ved afkrydsning på visitationsskemaet. Patienten går til egen læge med henblik på OGTT.

Screeningen består af en oral glukosebelastningstest (OGTT), hvor der gives 75 g glukose med måling af blodglukose efter 2 timer. Undersøgelsen foregår på Klinisk Biokemisk Afdeling eller i almen praksis, undersøgelsen foregår fastende.

Gravide med følgende risikofaktorer bør screenes for GDM:

Tidligere GDM

Maternel overvægt før graviditet (BMI ≥ 27)

Familiær disposition til diabetes (Type 1 og 2) familiærdisposition: forældre, bedsteforældre, søskende eller egne børn

Tidligere fødsel af barn med fostervægt ≥ 4500 gram

PCOS

Flerfoldsgraviditet

Ved én af ovenstående risikofaktorer udføres OGTT mellem GA 24-28, ved to eller flere af ovenstående risikofaktorer udføres også OGTT i GA 10-20.

Glucosuri (+ på Bayers eller ++ på Boeringer Mannheims BM-test) udløser altid OGTT, uanset tidspunkt i graviditeten. Medmindre der foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4 uger.

Gravide der ikke kan gennemføre OGTT kan der alternativt gøres følgende:

Faste blodsukker x2. (BS> 4,2 = GDM)

Random blodsukker x2 (BS> 6 = GDM)

Evt. dagsprofil med blodsukker måling x7.

For at udelukke GDM skal blodsukker før måltid være <6 og 1 ½time efter et måltid være <8 mmol/l

HbA1c skal under alle omstændigheder være <37 mmol/l for at udelukke GDM.

I tvivlstilfælde kan man gentage undersøgelserne eller konferere med Aalborg universitetshospital.

Manifest diabetes i graviditeten

Definition: Ved manifest diabetes menes formodet udiagnosticeret prægestationel diabetes

Såfremt mindst ét af følgende kriterier er opfyldt (før 20 graviditetsuger), kan diagnosen manifest diabetes i graviditet stilles:

Glukosemål for manifest diabetes i graviditeten. Diagnostisk værdi

Faste vene plasmaglukose  > 7,0 mmol/l

HbA1c  > 48 mmol/l

Tilfældigt målt vene plasmaglukose > 11,1 mmol/l (2 prøver nødvendige)

Kvinder med manifest diabetes i graviditeten henvises til Aalborg og skal behandles efter samme retningslinjer som kvinder med prægestationel diabetes. Efter fødslen bør kvinderne henvises til konfirmering af diagnosen og opfølgning i endokrinologisk regi.

Håndtering og kontrol i obstetrisk ambulatorium

Sygeplejerske/jordemoder i obstetrisk amb. modtager henvisning fra obstetrisk sekretær, som også aftaler tiden med patienten. Diætist kontaktes mhp. samtale, gerne samme dag som i obstetrisk ambulatorium.

Første kontrol i obstetrisk ambulatorium indeholder:

Medgive tid til tilvækstscanning ved obstetriker

Vægt og BT., urinstix for glukose og protein

Urin til D/R samt spoturin til albumin/kreatininratio

Bestille HbA1c og S-kreatinin dd. og HbA1c hver 4. uge resten af graviditeten.

Instruktion og udlevering af blodsukkermålingsapparat

Udlevere patientinformation

Urin- og blodprøvesvar lægges i opgavelisten til LA (Ved abnorme svar kontaktes obstetriker)

Ved hver kontrol skal den gravide medbring den udlevere BS-bog, hvor BS gennemgås.

Der skal måles BT og patientvægt, u-stix for glukose og protein

Klinisk fosterskøn og tilvækstscanning hver 4.uge

Kontrol i GA 38-40 mhp. forløsningstidspunkt

Igangsættelse GA 41+0 medmindre andet er vurderet ved obstetriker

Behandling og vejledning i graviditeten

Følges med tilvækstscanning og HbA1c hver 4. uge, følger herud over vanlige jordemoderkontroller.

Vejledes via diætist omkring spisevaner og måltider. Diætvejledningen og kostregulering er en stor faktor for en velreguleret GDM, og har vist sig at nedsætte alvorlige komplikationer ved den nyfødte med 75% og risikoen for makrosomi med 50%. Kostprincipperne er sammenlignelige med vejledning til almindelig diabetespatienter.

Anbefales minimum 30 minutter motion dagligt.

Inddeling af BMI og anbefalet vægtøgning under graviditeten

Gravide med BMI over 30 der har minimal eller ingen vægtøgning, har ingen uhensigtsmæssig effekt deraf, så længe kosten er alsidig og varieret.

Blodsukkerværdier i graviditeten

Efter 1. samtale i obstetrisk ambulatorium påbegyndes en 7 døgns blodsukkermåling, med 7 daglige blodsukkermålinger (dagsprofil). Målingerne udføres før hvert hovedmåltid og 1,5 time efter hvert hovedmåltid, samt 1 før sengetid. Ved tilladelig blodsukkerværdier reduceres til 2 gange ugentligt med 7 målinger dagligt.

Blodsukkerværdierne skal før måltid være under 6 mmol/l

Blodsukkerværdierne skal 1,5 time efter måltid være under 8 mmol/l

Efter GA 35 må blodsukkeret 1,5 time efter måltid være op til 9 mmol/l

HbA1c skal være under 37 mmol/mol svarende til <5,6%

Der er indikation for insulinbehandling hvis der over en 2 ugers periode er 2 eller derover forhøjede blodsukre.

Insulinkrævende GDM

Gravide med behov for insulinbehandling visiteres til kontrol og fødsel på Aalborg Universitetshospital. Kan fortsætte almindelig jordemoderkontroller som vanligt.

Behandling under fødslen

Som udgangspunkt stiles mod vaginal forløsning. OBS risiko for skulderdystoci.

Elektiv sectio overvejes ved fosterskøn> 4500 gram.

Anbefales igangsættelse af fødslen GA 41+0, medmindre andet er vurderet i forbindelse med kontrol.

Der tages ikke blodsukkerværdier eller opsættes glukosedrop under fødslen og den fødende på spise og drikke som vanligt.

Behandling af den nyfødte

Nyfødte af gravide med GDM er i risiko for neonatal hypoglykæmi. Derfor skal den nyfødte inden for 30 minutter efter fødslen lægges til brystet og hjælpes til at sutte aktivt. Når barnet er 2 timer gammel skal der måles blodsukker. Er blodsukkeret over 2,5 mmol/l. Afsluttes behandlingen.

For yderligere se: Neonatal hypoglykæmi

Ønsker kvinden ikke at amme gives MME, beregnet ud fra skema om kostmængde

Opfølgning og kontrol efter fødslen

Fødslen kan foregå ambulant, hvis ikke der er andre årsager til observation.

Kvinder med tidligere GDM har risiko for at udvikle diabetes eller det metaboliske syndrom senere i livet.
Nye danske undersøgelser af kvinder med diætbehandlet GDM har vist, at omkring 40 % har manifest diabetes og/eller det metaboliske syndrom allerede 10 år efter fødslen.
Udenlandske studier har vist, at udvikling af diabetes kan forebygges eller forsinkes ved livsstilsintervention med diæt og motion.

• Tilrådes kontrol hos egen læge med enten OGTT eller fasteblodsukre 2-3 måneder efter fødsel og siden med 1-2 års interval.

• Tilrådes en sund livsstil med komplekse kulhydrater, motion og vægttab hvis de er overvægtige.

• Information om screening for GDM i tilfælde af ny graviditet

Kvinder med manifest diabetes i graviditeten henvises til Medicinsk Endokrinologisk Afdeling efter fødslen.

Bariatisk opererede gravide

Ved bariatisk operation er OGTT kontraindiceret pga risikoen for dumping. Derfor anbefales bariatrisk opererede gravide kontrol i form af glukoseprofil (7 målinger i døgnet), og HbA1c i forbindelse med obstetrisk kontrol.

DSOG foreslår at der i forbindelse med tidlig henvisning (ex nakkefoldsscanning) påbegyndes 2 døgns glukoseprofil og igen i forbindelse med kontrol i obstetrisk ambulatorium i omkring GA 28.

GDM kan konstateres hvis blodsukkerværdierne på vanlig kost overstiger nedenstående
Før måltid BS ≥ 6 mmol/l

1 ½ time efter måltid BS ≥ 8 mmol/l

Tokolyse-og betamethasonbehandling

Ved indikation for tokolyse anvendes Atosiban (Tracocile)

Blodsukker x 9 i døgnet under behandlingen.

Blodsukker > 8 mmol/L – konfereres med Aalborg inden Insulin behandling, som følger samme instruks med Actrapid som ved Betamethason, uanset om der er givet Betamethason eller ej (se nedenfor)

Ved behov for Betamethason konfereres med Aalborg mhp. evt. overflytning.

Betamethason-behandling sker under indlæggelse.

Behandlingen får blodsukkerværdierne til at stige og der er risiko for udløsning af ketoacidose.

Referencer

DSOG:

Gestationel diabetes mellitus: Screening og diagnose (2014)

Gestationel diabetes mellitus:Behandling (2007)

Gestationel diabetes mellitus (kliniske retningslinjer, SST) (2010)

Bariatisk opererede gravide (2017)

Dansk Pædiatrisk Selskab:

Neonatal hypoglykæmi – National Guideline (Januar 2014)