Beskrivelse:

Sygeplejedokumentation på Mamma-/plastik operationsafsnit i forbindelse med pleje og behandling af patienter på operationsafsnittet.

Målgruppe:

Sygeplejepersonale ansat på mamma og plastikkirurgisk operationsafsnit.

Formål:

Formålet med dokumentationen:

• • at sikre kontinuitet

• • at sikre sikkerhed

• • at sikre kvalitet

• • at registrere relevante oplysninger

• • at have mulighed for at genfinde relevante oplysninger

Ansvar:

På operationsafsnittet er det den ”gulvansvarlige” sygeplejerske, der i samarbejde med øvrig personale på stuen har ansvaret for at alt relevant dokumentation er ajourført i Clinical Suite. Medmindre andet er aftalt med personalet på op-stuen.

Beskrivelse:

Dokumentation i Clinical suite.

• • arbejdsredskab der understøtter pleje og behandling.

• • kan være dokumentation i forbindelse med aktindsigt.

• • kan have betydning for Sundhedsstyrelsens udøvelse af tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed.

• • kan have betydning i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og patientforsikring.

• • udvikle og vurdere sikkerhed.

• • udvikle og vurdere kvalitet.

• • bidrage til faglig udvikling.

• • betydning i forsknings og uddannelsesøjemed.

Procedure for sygeplejedokumentationen.

• • skal oprettes for hver patient.

• • indeholde relevante oplysninger.

• • stamoplysninger.

• • skal være entydige og systematiske.

• • indeholde eventuelle afvigelser fra afd. vejledninger.

• • oplysninger om hvem der udfører sygeplejehandlinger.

På mamma/plastik operationsafsnit skelner vi mellem hvor meget dokumentation der skal foretages ud fra om indgrebet udføres i lokal anæstesi eller i generel anæstesi. Al dokumentation foregår i Clinical suite. Under kliniske oversigter scroller man ned til kirurgiske områder og vælger ”dagen for indgrebet”. Ved operationer i GA udføres alle relevante punkter i ”under indgreb”.

Ved operationer i LA, dokumenteres der kun under følgende:

• • Indgreb start: Indgreb/personale og Tjek ind.

• • Indgrebet: Time out.

• • Efter indgreb: Under postoperativt sygeplejestatus udfyldes hvor det er relevant, ”Forbinding/Meche” og ”andre postoperative bemærkninger”. Endvidere udfyldes Tjek ud.

Reference:

”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser”, vejledning nr.9229, fra den 29/04/2005,

Sundhedsstyrelsen, Michael von Magnus

http://www.dsr.dk/msite/text.asp?id=45&TextID=4650 (13. marts 2008)