Astma diagnostik hos børn og unge
Formål…………………………………………………………………………………………………….…………1
Forkortelser/ forklaringer……………………………………………………………………………………….... 1
Børn 0-5 år……………………………………………………………………………….……….………………..2
Definition………………………………………………………………………………….…………….…2
Udredning……………………………………………………………………………….………………...2
Diagnostiske tests………………………………………………………………………………………..3
Differentialdiagnoser…………………………………………………………………….……………….3
Hvilke børn i gruppen 0-5 år skal henvises til ambulatoriet………….………….…………………..3
Småbørns astmaskole ……………………………………………………………………………….…4
Børn og unge 6-18 år…………………………………………………………………….………………………4
Definition………………………………………………………………………………………………….4
Udredning………………………………………………………………………………………………...4
Klinisk vurdering………………………………………………………………………………..4
Allergiudredning………………………………………………………………………………..5
Diagnostiske tests………………………………………………………...……………………5
Spirometri (LFU) og reversibilitet……………………………………………………5
Impuls oscillometri (IOS)……………………………………………………………..5
Peak-flow måling (måling af PEF)…………………………………………………..6
FeNO måling…………………………………………………………………………..7
Provokationstest………………………………………………………………………8
Metakolin-test………………………………………………………………. 8
Manitol-test…………………………………………………………………..8
Anstrengelses-test…………………………………………………………..8
Differentialdiagnoser……………………………………………………………………………………..8
Hvilke børn og unge i gruppen 6-18 år skal henvises til børneambulatoriet …………….………..9
Astmaskole…………….………………………………………………………………………….………9
Referencerne………………………………………………………………………………….……………………9
Formål:
Personalevejledning ved Børn og Unge afdelingen Aalborg Universitetshospital.
Forkortelser / forklaringer:
AOM: Akut otitis media
CF= Cystisk fibrose
FeNO = fraktionen af ekshaleret NO i udåndingsluften
ICS= Inhalations corticosteroid
IOS= Impuls oscillometri
LFU= Lungefunktions undersøgelse / spirometri
PCD= Primær ciliedyskinesi
PEF= Peak expiratory flow (Peak-flow måling)
PPV=positiv prædiktiv værdi
(Andelen af patienter med en positiv test, som faktisk har astma)
SABA= Short-Acting Beta Agonists
Sensitivitet = sandsynligheden for at få en positiv test, når patienten har astma
Specificitet = sandsynligheden for at få en negativ test, når patienten ikke har astma.
Børn 0-5 år:
Definition:
Astma hos småbørn kaldes ofte astmatisk bronkitis eller småbørnsastma.
Det drejer sig om en meget heterogen gruppe fra lette sygdomstilfælde til langvarig og svær sygdom.
Det er langt oftest en sygdom med hoste, hvæsende og pibende vejrtrækning i forbindelse med øvre luftvejsinfektioner. Nogle børn får også symptomer udenfor infektionsperioder.
Udredning:
Klinisk diagnose ud fra
Har familien mistanke til inhalations- eller fødevareallergier hos barnet?
Disposition til atopi (astma, allergisk rhinokonjunktivitis, atopisk dermatitis / kontakt eksem og fødevareallergi) samt kroniske lungesygdomme hos 1.grads slægtning.
Passiv rygning, allergenudsættelse (husdyr), pasning udenfor hjemmet? (Dagpleje / vuggestue / børnehave og hvornår blev pasningen opstartet).
Født til tiden eller præmatur? Respirationspåvirket i neonatal perioden? Tidligere respirator behandling?
Hyppighed af vejrtrækningspåvirkning og feber episoder, antal indlæggelser. Symptomer fra luftvejene uden samtidig tegn på infektioner? Åndenød eller hoste ved anstrengelse (Løb, latter, gråd)? Andre faretegn så som meget hyppig AOM og svære problemer med sekret på lungerne.
Tegn på anden atopisk sygdom (rhinitis, konjunkttivitis, atopisk dermatitis, fødevareallergi)?
Påskønnet RF. Indtrækninger (jugulært, intracostalt og/eller subcostalt), hvæsende vejrtrækninger, hoste.
Pulmonal stetoskopi med sekretraslen bilat og evt. rochi og forlænget eksspiration.
Måling af saturation og evt. S/B måling (Se i øvrigt instruksen: Akut astma inklusiv status astmaticus)
Allergiudredning er alene relevant, hvis der er klinisk mistanke herom ud fra ovenstående punkter. Der er ingen nedre aldersgrænse for måling af IgE inhalationsallergier, dog ses der meget sjældent luftvejsallergier hos børn under 1-2 år. Allergi for pollen kræver at barnet ar oplevet mindst 2 pollen sæsoner.
Det er til tider muligt at lave lungefunktionsmålinger med IOS på børn fra ca. 4 års alderen.
Beslutning om IOS måling i denne gruppe, tages i fællesskab med speciallæge indenfor området.
(IOS er beskrevet på side 5)
Differentialdiagnoser:
Det er i denne aldersgruppe vigtigt at finde de børn der har andet eller mere end almindelig infektionsudløst småbørns astma.
Man skal her blandt andet overveje:
• Hyppige infektioner (immundefekt eller utilstrækkelig vaccinations respons på pneumokokker eller Hæmofilus influenza)
• Hjertesygdom
• Laryngomalaci, reflux og fremmedlegeme
Hvilke børn i gruppen 0-5 år skal henvises til børneambulatoriet:
En almindelig ukompliceret småbørns astmatiker bør kunne følges ved egen læge i almen praksis.
Når disse børn kommer akut i børnemodtagelsen er det vigtigt, at behandlende læge tager ansvar for om barnet tager en korrekte medicin i de korrekte doser og med den rigtige teknik. Særlig skal man have overvejet, om barnet skal opstartes i ICS inhalation / Montelukast.
Enkelte familier skal henvises til ambulant opfølgning. Dette kan blandt andet være som følge af:
1. Tilstedeværelse af sygdoms faretegn:
• Påfaldende sekret problemer (PCD / CF obs)
• Påfaldende hyppige sygedage (Immundefekt obs)
• Moderat til svær mistrivsel
• Efter indlæggelse med svært påvirket barn (eks. Intensiv ophold og/eller iv Salbutamol krævende)
• Mange indlæggelseskrævende sygdomsperioder med lungepåvirkning (>3-4 om året)
• Røntgenfund med betydelig lungeinvolvering og/eller betydende atelektase.
• Allergi hos små børn (Utilstrækkelig behandlet allergisk astma kan, særligt hos små børn, lave blivende lungeskade)
2. Andre grunde til at henvise:
• Forældre med dårlig forståelse for barnets sygdom (Eks. Med betydende udsættelse for passiv rygning)
• Forventning om / erfaring med betydende dårlig compliance, som ikke forventes varetaget med astma skolen.
• Bekymrede forældre der har behov for særlig støtte i en periode.
På henvisningen til ambulatoriet skal nævnes, hvad der kvalificerer dette barn til ambulant opfølgning.
Småbørns astmaskole / Astmatisk bronkitis skole:
Alle familierne der kommer til børneafdelingen med børn der har astmatisk bronchitis / småbørns astma skal tilbydes henvisning til ”Småbørns astma skolen” (interne A5 papir henvisninger). Dette gælder også børn der ses i børnemodtagelsen, og som ikke indlægges.
Her får forældrene (og også gerne bedsteforældre mm.) et 2 timers kursus i astmatisk bronchitis behandling / inhalations teknik, observation og faretegn. Kurset afholdes i Aalborg.
Børn og unge 6-18 år:
Definition:
Astma hos større børn er en kronisk inflammatorisk luftvejssygdom med bronkial hyperreaktivitet associeret med reversibel bronko-obstruktion medførende hvæsende/pibende vejrtrækning, åndenød og hoste.
Astma forekommer i forskellige fænotyper: Infektions-udløst astma, anstrengelses-udløst astma, allergen-udløst astma og astma udløst af irritanter (røg, støv, dufte, fugtigt vejr mm.).
Der er betydeligt overlap mellem fænotyperne.
Udredning:
Diagnosen stilles ud fra klinisk vurdering, allergiudredning og diagnostiske tests.
Klinisk vurdering:
Mulige symptomer på astma:
o Anfaldsvis åndenød med pibende eller hvæsende vejrtrækning.
o Hoste – specielt om natten.
o Hoste, hvæsende eller pibende vejrtrækning efter anstrengelse.
(OBS hoste alene er et usikkert mål for en astma diagnose. Sensitivitet 14-89% / specificitet 27-68%. Se instruks vedr. kronisk hoste hos børn)4
o Hvæsende eller pibende vejrtrækning ved udsættelse for allergener eller
luftvejsirritanter (røg, parfume, fugtigt vejr etc.).
o Hvæsende eller pibende vejrtrækning i forbindelse med luftvejsinfektioner og forkølelser, der ”sætter sig på lungerne” og er langvarige (>10 dage).
o Symptomatisk effekt af astmamedicin.
Tegn på anden atopisk sygdom (rhinitis, konjunkttivitis, atopisk dermatitis, fødevareallergi)?
Påskønnet RF. Indtrækninger (jugulært, intracostalt og/eller subcostalt), hvæsende vejrtrækninger, hoste. Tale dyspnø?
Pulmonal stetoskopi: Rochi / forlænget eksspiration / krepitation / sekretraslen / nedsat respirationslyd (Thyst thorax)?
Måling af saturation og evt. S/B måling (Se i øvrigt instruksen: Akut astma inklusiv status astmaticus)
Allergiudredning:
Hos ca. 80% af børn og unge med astma ses der samtidig allergi over for et eller flere inhalationsallergener.
Måling af antistoffer betyder dog ikke altid, at barnet har klinisk relevant allergi.
Alle børn > 6 år skal udredes for inhalationsallergier enten ved blodprøver (IgE- inhalationsallergi) eller ved priktest (standart panel for inhalationsallergi).
Diagnostiske tests:
Diagnostiske test udføres med henblik på at objektivisere variabel luftvejsobstruktion.
Spirometri (LFU) og reversibilitetstest.
Spirometri er den gyldne standart for astma udredning og kan oftest benyttes fra ca. 6 års alderen.
FEV1 og FVC angives i liter og angives også i ”% af forventede” (udregnet efter alder, køn, vægt og etnicitet).
Den enkelte patient kan have værdier der varierer meget fra forventede. Der skal derfor ALTID laves reversibilitetstest ved første kontakt til patienten, så patientens ”bedste præstation på tidspunktet” kan bestemmes.
Reversibilitetstest med SABA ved spirometri:
1. Efter første LFU måling gives SABA svt. dobbelt vanlig dosis.
2. 15 min efter laves fornyet LFU måling.
3. En stigning i FEV1 > 12 % betegnes for signifikant
Obs: En normal lungefunktionsundersøgelse udelukker ikke astma 1,2
Sensitivitet 12-52% / Specificitet 72-93% (baseret på 3 studier) 4
Reversibilitetstest med ICS ved spirometri:
Man kan ved børn undtagelsesvis lave ICS-reversibilitetstest hvis der ikke kan opnås en positiv SABA-reversibilitetstest trods klinisk mistanke om astma.
1. Spirometri udføres
2. Behandling med ICS i ”mellem dosis” i 6-8 uger
3. Ny spirometri udføres.
4. En stigning i FEV1 > 12 % betegnes for signifikant
Impuls oscillometri (IOS)
IOS kan bruges til at udrede astma med de patienter der ikke kan medvirke til udførelse af LFU.
Kan oftest benyttes fra ca. 3 års alderen
IOS måler den samlede modstand i luftvejene (R5Hz) samt modstand i de centrale luftveje (R20Hz). R5Hz-R20Hz er således et surrogatmål for modstanden i de perifere luftveje.
IOS tolkning
Vurdering (Før reversibilitet)
Kun hvis en de 3 nedenstående ikke er opfyldt, skal der foretages reversibilitet.
1.R5Hz = total modstand. %forv < 140 % af forventet
2. Dif R5-R20 modstand i perifere luftveje. Dif R5-R20 > o.o8 kPa.s.l
3.X5Hz er = elasticitet i mindste luftveje. P-B (D-forv) < 0.15 kPA/(l/s)
Vurdering (efter reversibilitet)
1. R5Hz = total modstand.
Lav R5 = lav modstand, høj R5 = høj modstand, R5 bør falde ift reversibilitetstest.
Positiv reversibilitet er fald i R5 > 30% (20-25%)
2. R5Hz-R20Hz = modstand i perifere/distale luftveje.
Lav R5-R20 = lav modstand, høj R5-R20 = høj modstand, R5-R20 bør falde ift reversibilitetstest.
Positiv reversibilitet er fald i R5-R20% > 50%
Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) måling.
Kan oftest benyttes fra ca. 4-5 års alderen.
PEF målingerne skal altid vurderes i forhold til patientens ”personlige rekord”.
PEF måling er særligt hos børn et usikkert redskab i udredningen og opfølgningen af astma.
Sensitivitet af PEFR variabilitet 50% / Specificitet af PEFR variabilitet 72% 4
For at imødegå denne usikkerhed er følgende vigtigt:
1. at barnet ikke over længere tid dagligt skal puste PEF, da man må forvente et fald i engagement fra barnet og familien, og deraf en større usikkerhed i måleresultaterne.
2. at perioder med måling og registrering af PEF er et familie projekt, og ikke noget barnet skal klare alene.
3. at tolkning af resultaterne gøres med forståelse for undersøgelsens begrænsninger
(Eks: Lave morgen værdier kan skyldes astma eller træt barn der ikke vil samarbejde)
Alligevel kan PEF monitorering være et redskab i udredningen og opfølgningen af astma - men skal ikke stå alene.
Udførelse og tolkning:
Ved diagnostisk PEF-monitorering vil man, typisk over 14 dage, lade patienten måle PEF morgen og aften samt ved symptomer. For hver måling registreres den bedste værdi ud af tre forsøg.
Grundig instruktion er essentiel.
Beregning af PEF-variationen: ((Højeste værdi – laveste værdi)/Højeste værdi ) x 100
En PEF-variation over 20% målt i hjemmet anses for signifikant.
En PEF-variation over 15% målt under tæt observation i ambulatoriet anses for signifikant.
FeNO måling
Nitrogenoxid (NO) måles i udåndingsluften, med henblik på at estimere graden af eosinofil luftvejsinflammation.
FeNO´s position i udredning og opfølgning af astma:
Ved udredningen af barnets astma
3. FeNO bruges som en biomarkør for allergisk astma (Type 2 astma)
4. Høj FeNO indikerer god effekt af ICS i astma behandlingen
Ved opfølgningen af barnets astma:
5. FeNO falder hurtigt under behandling med inhalationssteroid.
6. Et forhøjet FeNO hos en patient i behandling skal give mistanke om ringe medicin-compliance.
Externe faktorer der påvirker FeNO værdien 7.8:
• Rhinovirus infektion (øger NO værdien med 50-150%)
• Indtagelse af nitritholdige fødevarer* (Øger NO værdien med 40-60%, peak 1-2 timer efter indtagelse)
• Allergisk rhinitis (Kan øger NO værdien)
• Luft forurening (Kan øger NO værdien)
• Spirometri undersøgelse før FeNO (No værdien falder ca. 10%)
• Cigaret rygning (Kan sænke NO værdien med 30-60%, afhængig af forbruget )
• Motion (Kan sænk NO værdien)
• Alkohol indtag (Kan sænke NO værdien)
Disse faktorer skal derfor registreres i forbindelse med måling af NO og indgå i vurderingen af måleresultatet.
*Nitritholdige fødevarer: Salat, spinat, radiser, rødbeder, kål, grønne bønner, porer, løg, agurk, gulerod, kartoffel, hvidløg, peberfrugt
Sensitivitet af FeNO 57-86% / Specificitet af FeNO 36-89% (Baseret på 5 studier)4
Værdier og tolkning af FeNO målinger:
Meget lave NO værdier kan ses ved ciliedyskinesi, cystisk fibrose (CF) og bronkopulmonal dysplasi
Ref 8 og 9
Provokationstest
Kan oftest udføres fra ca. 6-7 års alderen.
Det er vigtigt at barnet er i stand til at samarbejde om alle elementerne i testen.
Hvis man ved spirometri med reversibilitetstest ikke kan påvise bronkial hyperreaktivitet og derved fastslå astma diagnosen, kan det være nødvendigt at udsætte patienten for en bronkial provokationstest, der hos astmapatienter medfører betydeligt fald i FEV1.
Bestilling af provokationstest skal konfereres med speciallæge indenfor området.
Ref.1,2,6 og 7
ERS angivelser af sensitivitet og specificitet ved provokationstests hvor diagnosen ikke kunne stilles ved alm. spiometri med reversibilitet 4:
Sensitivitet af direkte bronkial provokation med metakolin 66-85%
Specificitet af direkte bronkial provokation med metakolin 63-82%
Sensitivitet af indirekte bronkial provokation med manitol 39-63%
Specificitet af indirekte bronkial provokation med manitol 81-97%
Sensitivitet af indirekte bronkial provokation med anstrengelse 37-77%
Specificitet af indirekte bronkial provokation med anstrengelse 68-77%
Differentialdiagnoser:
• Langvarig hoste som følge af luftvejsinfektion
• Tics (hoste, rømme sig)
• Dysfunctional breathing
• Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO) / Vocal cord dysfunction (VCD)
• Dårlig kondition
Hvilke børn og unge i gruppen 6-18 år skal henvises til børneambulatoriet:
Børn der er udredt og har en læge der følger deres sygdom (det vil oftest være deres praktiserende læge og/eller en af regionens privat praktiserende speciallæger i pædiatri) skal som hovedregel ikke henvises til Børn og Unge afdelingens ambulatorium.
Børn i denne aldersgruppe, der ses i afdelingen med første tilfælde af astma (også selvom den vurderes udløst af infektion), og børn der ikke er tilstrækkelig udredte eller behandlede for deres sygdom skal henvises til ambulatoriet.
Astmaskole:
Astmaskolen er et gratis kursustilbud til 6-18 årige børn og unge med astma i Region Nordjylland. Der kan henvises til skolen fra læger og sundhedsplejersker i hele regionen.
Børn skal tidligst henvises til skolen, når astma diagnosen er stillet og behandlingen er opstarter. Kurset er målrettet barnet og den unge, og bibringer modtageren en større viden om hvad astma er, hvordan man bedst lever med astma og hvordan medicinen tages og virker.
Undervisningen varetages af sygeplejersker med særlig viden om astma og allergi hos børn og unge, og foregår i Aalborg, Hjørring, Frederikshavn, Hobro, Aars og Thisted.
Referencer:
1. SIGN 158. British guideline on the management of asthma.
A national clinical guideline. July 2019
2. Astma: Diagnostik hos voksne. Dansk Lungemedicinsk Selskab
Astma – Diagnostik – DLS | Dansk Lungemedicinsk Selskab
3. GINA Guidelines 2020
4. ERS clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5–16 years Gaillard et al. European Respiratory Journal 2021; DOI: 10.1183/13993003.04173-2020.
5. S.P. Galant et al.The case for impulse oscillometry in the management of asthma in children and adults. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 664e671
6. Sverrild A, Porsbjerg C, Thomsen SF, Backer V. Airway hyperresponsiveness to mannitol and methacholine and exhaled nitric oxide: a random-sample population study. J Allergy Clin Immunol. 2010 Nov;126(5):952-8
7. Asthma diagnosis and monitoring of asthma in adults, children and young people.
NICE Guideline, No. 80.1 National Institute for Health and Care Excellence (UK).
8. Bjermer L et al. Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseasses. Resp.Med (2014)
9. Revathy Neelamegan et al. Clinical Utility og FeNO Monitoring in Persistent Astma. www. Jcdr.net (2016)
