stroke – Mundhygiejne til voksne indlagte patienter
Beskrivelse
Patientens behov for hjælp til mundhygiejne vurderes i forbindelse med første dysfagiscreening og løbende, hvis patientens tilstand ændres. Sammen med dysfagiscreeningen vurderes desuden om patienten har andre fysiske eller kognitive deficit, der besværliggør mundhygiejnen.
Patienten opfordres til at medvirke ved mundhygiejnen i det omfang, det er muligt. Patientens kognitive deficit, kan udfordre et samarbejde om mundhygiejne.
Patientens egen opfattelse og ønsker for mundhygiejnen inddrages sammen med den sundhedsfaglige viden.
Stroke kan medføre svækkelse af læber, tyggemuskler, den bløde gane og svælg, hvilket indirekte kan få indflydelse på talen, at spise og drikke og renholdelse af tænder og mundhule efter måltider.
Patientens nedsatte evne til selv at holde munden og mundhule ren forårsager plak, øget og ændret bakterieniveau i mund og svælg og kan resultere i caries, dårlig ånde (halitosis) og infektion.
Studier viser, at periodontale sygdomme (tandkødsbetændelse og paradentose) er en risikofaktor for at udvikle cerebral vaskulære sygdomme, f.eks. stroke.
Den vigtigste prioritet ved mundhygiejne hos patienter med dysfagi er, at beskytte luftvejene. Manglende mundhygiejne øger risikoen for pneumoni.
Observation
I forbindelse med dysfagiscreening observeres mundhule, tunge og tænder:
Når patienten dysfagiscreenes observeres, om patienten kan mobilisere tungen til at fjerne evt. madrester i mundhulerne. Kan patienten ikke føre tungen rundt i mundhulerne, skal han/hun have hjælp til- og guides i mundhygiejne.
Daglig observation i forbindelse med hjælp til mundhygiejne:
Mund, tunge, tænder, tandkød, læber, indersiden af kinder observeres for rødme, belægninger, sår og revner, blødninger, tørhed, skorper og dårlig ånde. Anvend evt. lygte, spatel eller teske for at få en god oversigt.
Fremstilling
Grad 1. Den selvhjulpne patient uden fysiske og/eller kognitive deficit, der besværliggør mundhygiejne
• Blød tandbørste med lille børstehoved eller patientens tandbørste / el-tandbørste.
• Tandpasta uden skummemidlet sodium lauryl sulfat (SLS) (Zendium er uden SLS) eller patientens egen tandpasta.
• Vandhanevand
• Læbepomade eller uparfumeret creme til læbepleje
Grad 2. Patienten med dysfagi
• Blød tandbørste med lille børstehoved eller sugetandbørste
• Tandpasta uden skummemidlet sodium lauryl sulfat (SLS) (Zendium er uden SLS) eller patientens egen tandpasta.
• Vandhanevand
• Læbepomade eller uparfumeret creme til læbepleje
• Mundplejepinde / Lyserøde Swabs
• Gaze
• Handsker
Grad 3. Minus per os. Den sondeernærede patient
• Sugetandbørste eller blød tandbørste med lille børstehoved
• Tandpasta uden skummemidlet sodium lauryl sulfat (SLS) (Zendium er uden SLS)
• Vandhanevand
• Læbepomade eller uparfumeret creme til læbepleje
• Klorhexidin mundskyllevæske 0,12%
• Sug. Evt. sugekateter
• Håndklæde eller blå stykke
• Evt. biderulle, spatler eller teske
• Evt. Saliva gel / Glycerol 85% (En del vand til en del glycerol)
Desuden til patienten med tandproteser
Fremgangsmåde
Tandpasta:
Der anvendes Zendium tandpasta med flour 1.450-1.500 ppm uden skummemidlet sodium lauryl sulfat (SLS). Til patienter uden dysfagi og evne til at samarbejde anvendes 2 cm tandpasta til en tandbørstning. Denne mængde reduceres til et minimum alt efter patientens dysfagi og evne til at samarbejde om mundhygiejnen.
Tandbørstning:
Brug blød tandbørste med lille børstehoved og tætsiddende børster. Har patienten en eltandbørste kan denne med fordel anvendes, hvor patienten kan samarbejde om dette. Vurder om der skal benyttes en sugetandbørste.
Børst systematisk én tand af gangen ca. 3-7 sekunder med små roterende bevægelser med tandbørsten let skråtstillet mod tandkødet. Hvis patienten har tendens til at bide sammen, når indersiden skal børstes, kan der evt. benyttes en blød bideskinne/spatel. Minimer brug af tandpasta, hvis der er risiko for fejlsynkning.
Brug evt. udelukkende klorhexidin på tandbørsten, hvis patientens tilstand forhindrer et samarbejde for en sufficient mundhygiejne. Tandbørsten skylles efter brug og opbevares bedst tørt.
Klorhexidin:
Klorhexidin mundskyllevæske 0,12 % kan benyttes umiddelbart efter tandbørstning med tandpasta uden SLS (skummemiddel) Zendium er uden SLS. Obs hvis patientens egen tandpasta med SLS benyttes, skal der gå ½ time mellem tandbørstning og applicering af klorhexidin. Klorhexidin anvendes som supplement til mekanisk rengøring, da det har vist sig effektiv til forebyggelse og bekæmpelse af plak samt hæmmer og reducerer udviklingen af tandkødsbetændelse. Klorhexidin mundskyllevæske 0.12% appliceres morgen og aften efter mundhygiejne både på gummer og tænder, evt med sprayflaske (2 gange i døgnet). Klorhexidin binder sig til slimhinden og frigives langsomt. Behandling med klorhexidin kan medføre forbigående smagsforstyrrelser og midlertidig misfarvning af tænder og tunge. Misfarvning på tænder kan fjernes ved tandrensning.
For patienter, hvor sufficient konventionel tandbørstning ikke er muligt, er speciel mundpleje med mundplejepinde / lyserøde swabs med klorhexidin mundskyllevæske 0.12% det mest effektive til at reducere kolonisering af gram-negative bakterier og forebygger tandkødsbetændelse.
Den sengeliggende patient:
Patienten lejres på siden evt. med hovedet på en pude, så munden vender let nedad/forover, så evt. væske løber ud af munden eller ned i den ene kind/mundhule.
Den bevidsthedssvækkede patient stimuleres ved at føre patients hånd op til henholdsvis venstre og højre side af munden/kinden. Området berøres let i en strygende bevægelse med hånden. På den måde gives et kraftigt sensorisk impuls, som øger patientens bevidsthed før mundhygiejne.
Hvis patienten kan sidde op i sengen, er dette også en mulighed. Det kan være en fordel at vende patienten efter afsluttet mundhygiejne i den ene side og derefter færdiggøre den anden side. Eventuel væske/spyt i munden fjernes med gaze rullet omkring din pegefinger eller suges bort inden patienten vendes.
Hos patienter, der får enteral ernæring via nasalsonde, gennemføres mundplejen i starten af sondeernæringen. Mundpleje stimulerer spytsekretion og igangsætter fordøjelsesprocessen. Optimal plakfjernelse ved tandbørstning er ikke altid muligt på grund af modvilje og ubehag ved mundplejen fra patienten. Her kan i stedet anvendes gaze rullet omkring din pegefinger eller mundplejepinde / lyserøde swabs med tandpasta, der gnubbes på tænderne. Fjern overskydende tandpasta, da dette kan øge oplevelsen af mundtørhed. Afslut med klorhexidin mundskyllevæske 0,12 %, som gnubbes eller sprayes på tænder, gummer og mundhulens slimhinder.
Patienten i stol eller kørestol:
En god siddestilling under mundhygiejnen er vigtig for at undgå fejlsynkning. Patienten skal - om muligt - sidde ret op på stol eller kørestol med bagdelen helt tilbage i sædet. Stolen sættes helt hen til et bord eller et monteret kørestolsbord, så patienten får maven ind mod bordkanten og derved kan få begge arme helt op på bordet. Patientens fødder skal kunne nå gulvet /fodstøtterne. Hovedet skal være let foroverbøjet med hagen trukket let ind mod brystet. Stil dig skråt bagved patienten eller stil dig som du arbejder bedst. Lad evt. patienten lægge sin bedste/dominerende hånd omkring dit håndled, så patienten oplever, at han eller hun deltager i tandbørstningen/mundhygiejnen. Støt evt. patienten i nakken med den frie hånd. Har patienten madrester i mundhulerne, som denne ikke kan fjerne med tungen, instrueres patienten i, at fjerne dem med pegefingeren alternativt hjælpes patienten med dette inden tandbørstning.
Protesepleje:
Aftagelige del- og helproteser tages ud før mundhygiejne. Ved helproteser udtages undermundsprotesen først, idet det giver plads til at udtage den større overmundsprotese.
Bevidstløse patienter bør ikke have protese i munden. Patienten bør heller ikke sove med protese om natten, da gummeslimhinderne har behov for luft. Dette reducerer desuden risiko for svamp.
Protesen rengøres mekanisk med børste og uparfumeret sæbe eller protesetandpasta/tandpasta uden slibemiddel. Slibemiddel ridser og kan misfarve protesen. Alternativt benyttes kemisk rensning med brusetablet eller blegemiddel. Føl efter om protesen er uden revner og hakker, da dette kan forårsage sår og ubehag.
Protesen bør opbevares tørt, da mikroorganismer i biofilm ikke kan overleve længere tids udtørring. Patientens slimhinder, gummer og evt. tunge renses med blød børste eller mundplejepinde / lyserøde swabs. Ernæres patienten gennem nasalsonde stimuleres og masseres slimhinder og gummer, gerne med en mundplejepind eller gaze ombundet en finger. Før protesen sættes i, fugtes protesen med vandhanevand.
Brug kun et tyndt lag proteseklistermiddel, hvis dette anvendes, da dette kan være et godt vækstmedie for
bakterier.
Saliva gel: 
Fugtende gel til sarte slimhinder og tør mund. Gelen supplerer mundens naturlige spytproduktion, hvilket resulterer i fugtning af mundens slimhinder. 
Tænderne børstes grundigt inden anvendelse. Gelen påføres slimhinderne og tandkødet med fingerspidserne eller en lyserød swabs i et jævnt lag. Anvend ca. 1 cm gel pr. gang. Skyl ikke munden efter brug.
Glycerol 85%:
Blødgør slimhinderne. Kan benyttes ubegrænset. Blandingsforhold mellem glycerol og vand er 1:1. Opløsningens holdbarhed er 24 timer. Påfør væsken med en lyserød swabs eller spray efter mundpleje.
Gum Afta Clear Mundskyl:
Virker langvarig og er smertelindrende. Fremskynder heling og reducerer inflammation. Mundskyllet kan administreres på sprayflaske 2-3 gange dagligt.
Problemområder
Xerostomi /tør mund:
Mundtørhed er en almindelig oplevelse efter stroke. Årsager til mundtørhed er alder, medicinsk behandling med antikoagulans og anden medicinsk behandling eller øget og ændret niveau af bakterier i munden. Patienten kan opleve svie, ubehagelig smag i munden og smagsforandring ved mundtørhed og det øger risiko for caries. Et studie viser at spytsekretionen er reduceret hos patienter med stroke sammenlignet med patienter uden stroke uafhængig af spytstimulering. Der findes endnu ikke en effektiv behandling imod mundtørhed. Effekten af kunstig spyt er kortvarig, ca. 15-20 minutter.
Tørre slimhinder i munden kan smøres med Saliva gel eller Glycerol (Se ovenfor).
Blister /after:
Ved smerter /inflammation og blister i mundhulen kan GUM Afta Clear Mundskyl benyttes 2-3 x dagligt.
Sejt slim:
Hyppig fugtning med vand kan opløse sejt slim og virker læskende. Der anvendes fugtgivende mundspray med vand eller Saliva gel eller fugtede mundplejepinde / lyserøde swabs.
Svamp:
Svamp i munden viser sig ved spredte, hvidgullige belægninger på tungen og slimhinder på en rød slimhinde. Belægningerne kan skrabes af. Svamp kan også vise sig ved en ildrød tunge med fissurer. Svamp behandles efter ordination.
Hævet tunge:
Tungen kan evt. smøres med vandbaseret, uparfumeret creme eller Glycerol 85% (En del vand til en del glycerol)
Formål
Mundhygiejne gennemføres for:
At øge patientens velvære
At opretholde almen sundhed af mund, tænder og mundhulens funktion
At modvirke belægninger/plak, skorpedannelse og dårlig ånde
At forebygge patogenetiske bakterier / ændret bakterieflora i mundhulen
At forebygge sprukne og tørre læber
At stimulere mundens slimhinder, muskulatur og spytsekretion
Definition af begreber
Dysfagi:
Ordet dysfagi stammer fra græsk: dys = vanskeligheder/besvær og fagi = spise, i daglig tale synkebesvær.
Dysfagi er et symptom, og der findes ikke en entydig definition.
Dysfagi forekommer hos 37-78% af patienter i den akutte fase af stroke. Patienter med akut stroke og TCI skal screenes for dysfagi på indlæggelsesdagen ifølge retningslinjer udarbejdet af Dansk Stroke Selskab
Periodontale sygdomme:
Gengivitis eller tandkødsbetændelse: Inflammation i gingiva uden tab af tandens støttevæv betegnes gingivitis.
Gingiva bliver mørkerødt, hævet, løst tilhæftet til tanden og bløder ved selv let mekanisk påvirkning.
Parodontitis eller paradentose: Hvis der i tillæg hertil er tab af støttevæv med fordybende tandkødslommer og nedbrydning af omgivende knogle betegnes tilstanden marginal parodontitis.
Forekommer ved inflammation dybere i vævet med tab af tandens støttevæv, herunder alveoleknogle.
Referencer
Elkerbout TA, Slot DE, Bakker EWP, Van der eijden GA. Chlorhexidine mouthwash and sodium lauryl sulphate dentifrice: do they mix effectively or interfere? Int J Dent Hygiene 14, 2016; 42–52
Eltringham, S.A., Kilner, K., Gee, M. et al. Factors Associated with Risk of Stroke-Associated Pneumonia in Patients with Dysphagia: A Systematic ReviewDysphagia (2019). https://doi.org/10.1007/s00455-019-10061-6
Kwok C, MCintyr A, Janzen S, Mays R, Teasell R. Oral care post stroke: a scoping review. Journal of Oral Rehabilitation 2015 42; 65—74
Murray J, Scholten I. An oral hygiene protocol improves oral health for patients in inpatient stroke rehabilitation. Gerodontology. 2018; 35:18–24. https://doi.org/10.1111/ger.12309
Grønkjær LL, Nielsen N. Mundhygiejne til indlagte patienter. Sygeplejersken 2015;(5):81-90. https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-2015-5/teori-og-praksis-mundhygiejne-til-indlagte-patienter
Prendergast V, Hinkle J L. Oral Care Assessment Tools and Interventions After Stroke. Stroke. 2018;49:e153-e156.
Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi.
http://www.dsfa.dk/wp-content/uploads/REFERENCEPROGRAMFINAL20131.pdf
Gingivitis og parodontitis. Sundhed.dk
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/tilstande-og-sygdomme/odontologi/gingivit-og-parodontit/
