Pakning af abdomen

Baggrund

Ved inkontrollable intraabdominale blødninger kan pakning af abdomen anvendes. Indenfor gynækologi og obstetrik vil der langt overvejende være tale om cases med postpartum blødning. Her kan pakning af abdomen anvendes som en uterus-bevarende metode til at opnå hæmostase i tilfælde af svær, intrakabel blødning eller ved persisterende blødning i det lille bækken efter postpartum hysterektomi.

Ved svære tilfælde af postpartum blødning vil der oftest tilstøde sekundær koagulopati, idet koagulationsfaktorerne opbruges. Derfor er korrektion af dette med balanceret transfusion med SAG-M, friskfrosset plasma og trombocyt pool et helt centralt element af behandlingen. Indikationen for dette stilles ved en tromboelastografisk analayse (ROTEM) i samarbejde med anæstesilægen.

Der henvises i øvrigt til PRI instruksen om Postpartum blødning (PPH) for de øvrige behandlingsmodaliteter (Bakri-ballon, B-Lynch, ligering af arterielle grene m.v.), som oftest skal være forsøgt forinden pakning af abdomen anvendes.

Kirurgisk procedure

Der bør kun anvendes store kirurgiske servietter med røntgentråd til pakning og holdes nøje regnskab med det anvendte antal undervejs (noteres i OP beskrivelsen). Tyndtarmsslyngerne kan placeres i en steril, kirurgisk PVC pose (tarmpose) for at undgå adhærencedannelse, alternativt pakkes i stor, våd pakkeserviet.

Servietterne foldes til små kvadrater og placeres direkte på blødningskilden, idet der derved opnås hæmostase ved kompression. Der skal anvendes så mange servietter, at der opnås tamponade mellem f.eks. bugvæggen og parametriet på den afficerede side. Herefter udtamponeres den kontralaterale side, således at sufficient kompression af hele det lille bækken opnås. Såfremt blødningskilden er de præsakrale veneplexer og der ikke skal foretages hysterektomi, da pakkes hele fossa douglassi, idet uterus displaceres anteriort. Dræn er som udgangspunkt ikke indiceret.

Når pakningen er fuldført lukkes laparotomien, idet man undlader at lukke fascien for at undgå abdominal compartment syndrom (grundet for højt tryk). Huden lukkes eller approksimeres med suturer. Der skal under hele behandlingen være anlagt kateter a demeure eller suprapubisk kateter med tæt monitorering af urinproduktionen.

Patienten skal observeres på intensiv over de følgende 24 timer, hvor man samtidig korrigerer evt. koagulopati. Herefter kan patienten tages på OP igen, idet man i mellemtiden har sikret sufficiente mængder af blodkomponenter i reserve samt kirurgisk assistance af én til flere speciallæger. Servietterne fjernes forsigtigt, idet der inspiceres nøje for reblødning. Såfremt der er lette adhærencer mellem f.eks. tyndtarmsslynger og servietter kan disse som regel opløses med skylning med sterilt saltvand. Eventuelt kirurgisk PVC pose fjernes. Konstateres der fuld hæmostase, da inspiceres hele adomen nøje for iatrogene skader, f.eks. serosalæsioner på tarmen med videre. Disse sutureres med evt. assistance fra abdominalkirurg. Herefter kan laparotomien - inkl. fascien - lukkes på konventionel vis.

Patienten skal under begge kirurgiske procedurer være i antibiotisk dække med f.eks. 1.500 mg cefuroxim x 3 og 1.000 mg metronidazol x 2 i.v., ligesom det anbefales at fortsætte antibiotisk dække de efterfølgende 3 døgn. Det anbefales at holde patienten på intensiv de første 24 timer efter sekundæroperationen, idet puls, blodtryk, hæmoglobin, koagulationstal skal monitoreres tæt.

Referencer

Pelvic Packing for Intractable Obstetric Hemorrhage After Emergency Peripartum Hysterectomy: A Review. Touhami et al. Obstet Gynecol Surv. 2018 Feb;73(2):110-115.
Yoong W, Sivashanmugarajan V, McMonagle M, Hamilton J, Karoshi M, Lodhi W. Pelvic and vaginal packing for intractable venous obstetric haemorrhage: Practical tips for the obstetrician. The Obstetrician & Gynaecologist 2014;16:276–80.
Uptodate.com
PRI instruks om Blødning post partum (PPH)
DSOGs guideline om Postpartum blødning (2017)
War Surgery, International Committee of the Red Cross