Beskrivelse

På baggrund af oplæg fra Danske Regioner har Region Nordjylland afsat ressourcer til ansættelse af brobyggersygeplejersker. Visionen er, at alle patienter har lige adgang til sundhed, uanset deres sociale vilkår, individuelle forudsætninger og ressourcer.

Der er ansat 6 brobyggersygeplejersker ved Aalborg Universitetshospital:

• • 3 fuldtidsstillinger i AMA, Aalborg

• • 0,9 stilling i AMA, Hobro

• • 0,4 samt 0,5 stillinger i Akutmodtagelsen, Thisted

Til funktionen knytter sig en styregruppe bestående af Akutmodtagelsernes respektive afsnitsledende sygeplejersker, viceklinikchef i Klinik Medicin & Akut samt leder af Sund Info. Brobyggerfunktionen er en del af Center for Patientstøtte Center for Patientstøtte (rn.dk).

Målsætning

• • At understøtte patienten med komplekse problemstillinger i at gennemføre det planlagte sundhedsfaglige behandlingsforløb på hospitalet og i eget hjem, i samarbejde med relevante aktører.
   

• • At koordinere komplekse udskrivelser og etablere opfølgning på tværs af specialer både i psykiatrisk og somatisk hospital, samt på tværs af sektorer.

• • At udvikle det tværsektorielle samarbejde, som forankres i den underliggende organisering for Klyngestyregrupperne for hver klynge, omkring Aalborg Universitetshospital.

Målgruppe

Målgruppen er alle sårbare, udsatte borgere, der kan have gavn af tilbud om forløbskoordination:

• • Patienter med flere samtidige behandlingskrævende sygdomme.

• • Patienter med psykiske lidelser.

• • Patienter med misbrugsproblematik.

• • Patienter, der er ude af stand til at opretholde en hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg, og derfor er stærkt afhængige af sundheds- og/eller sociale ydelser.

• • Særligt udsatte patienter, som er ude af stand til at søge tiltrængt hjælp, og derfor ikke er velkendte i hverken somatisk eller psykiatrisk regi.

Tilgængelighed

Brobyggersygeplejerskerne arbejder som Aalborg Universitetshospitals brobygger-team. De træffes alle hverdage mellem kl. 8.00-15.00 på 97 66 69 00 eller aalborguh.Brobyggersygeplejerske@rn.dk. Dog vil der være begrænset tilgængelighed i forbindelse med fælles arbejdsdage, undervisning, oplæring og formidling.

Man er velkommen til at lægge en besked på telefonsvareren eller skrive på mail, så vil man blive kontaktet inden for førstkommende hverdag.

Dokumentering og visitering

Der skelnes mellem tre former for kontakt:

• • Assistance: Alle besøg hos og kontakter med patienten, der stadig er indlagt på hospitalet.

• • Telefonisk opfølgning: Hvad enten patienten, brobyggersygeplejersken eller andre, som er tilknyttet patientens forløb ringer op.

• • Hjemmebesøg: Alle besøg hos patienten i eget hjem eller hos praktiserende læge.

Brobyggersygeplejersken opretter og visiterer selv interne henvisninger i Patientkontekst/visitation. Efterfølgende journalføring foregår herefter via egen kontaktliste. Hvorvidt patienten er eller har været tilknyttet brobyggersygeplejersken fremgår under ”person og forløb/tilknyttede personer”. Ved kontakt med patienten eller personale omkring patienten dokumenteres brobyggersygeplejerskens vurdering og aftaler i patientens elektroniske journal, EPJ. Aftaler med patienten registreres i Bookingmodulet, hvor man vil kunne se, hvem af brobyggersygeplejerskerne, der er tilknyttet. Man kan ligeledes med fordel i afdelingen lade det fremgå af Cetreatavlen, at brobyggersygeplejersken er tilknyttet.

Det vil sige at brobyggersygeplejersken kan findes som tidligere tilknyttet eller igangværende på mindst en ud af følgende indgange:

• • I EPJ under ikonet ”tilknyttede personer”

• • I EPJ under problemorienterede planer/plan og resultater

Monitorering

Via datatræk fra Patientadministration monitoreres brobyggersygeplejerskens patientkontakter.

Samarbejdspartnere

Brobyggersygeplejersken har flere forskellige samarbejdspartnere alt efter patientens berøringsflade og behov. Det kan eksempelvis være de pårørende, kollegaer i somatisk og psykiatrisk hospital, praktiserende læger, forskellige kommunale instanser, misbrugs- og behandlingscentre, hjemmesygeplejen og hjemmeplejen.

Referencer

Oplægget fra Danske Regioner