Instruks for diktering/journalisering i EPJ

Formål
At sikre korrekt journalføring for patientforløb på Klinisk Genetisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

Faggrupper for hvem denne instruks er relevant
Alle personalegrupper på Klinisk Genetisk Afdeling.

Generelt om journalføring
Generelt føres journalen for patientforløb på Klinisk Genetisk Afdeling individbaseret i EPJ. Dette har været praksis siden 1. februar 2019 (indtil 28. marts 2022 i Clinical Suite). Før dette blev der ført familiebaseret journal i systemet Langtved Database (LDB).

Notater omfattende hele familiens udredning og/eller vurdering
Ved behov for notat som vedrører hele familiens udredning skal der dikteres et familienotat. Dette journalføres i LDB og printes til papirjournalen.

Ved endelig vurdering og afslutning af sagen, skal endelig vurdering af familien være tilgængelig udenfor den individbaserede journal, i PASS og/eller LDB.

Ved simple problemstillinger bruges conditionfeltet øverst i venstre hjørne på stamtræet i PASS til at anføre vurdering. Ved mere komplekse problemstillinger dikteres familienotat som journalføres i LDB og printes til papirjournalen.

Dikteringsvejledning CS
I EPJ findes afdelingens journalskabeloner.

Der dikteres kun til de felter i skabelonen, som er relevant for den enkelte patient. Ikke relevante felter bliver ikke vist i det endelige notat.

Hvis en ambulant kontakt omhandler flere familiemedlemmer, kan notatet eller dele fra dette eventuelt kopieres til flere familiemedlemmer. Sig dette først i diktatet.

Dikteringsprogrammet kan åbnes direkte fra EPJ. Patientens CPR-nr. anføres altid i felt for CPR-nummer og familie-nr. og eventuelle andre bemærkninger under note.

Vejledende rækkefølge for diktering:

• • • Navn, CPR-nr

• • • Dato

• • • Ved opsplitning af notat og epikriser, følger kodningen (Procedurekoder/afslutningsdiagnoser) først i diktatet

• • • Vælg skabelon

• • • Følg skabelon

• • • Brug om muligt klikrubrikker vedr. forsikring, samtykke mv. fremfor dikteret tekst

Vejledning til valg af skabelon:

Klinisk kontakt
Alle ambulante kontakter, telefonkonsultationer, der erstatter ambulant kontakt, afslutninger pr telefon/brev.

Konference
Tværfaglige konferencer. Kan også bruges ved interne konferencebeslutninger.

Journalnotat
Ved sagshåndtering mellem de kliniske kontakter.

Oversigt over journalens delelementer nu og efter implementering af CS
Hvad skrives/ses hvor? Se bilag.

Tovholder for denne instruks
Tue Diemer