Formål

Denne instruks omhandler genetisk udredning ved de onkogenetiske patientforløb og har til formål at sikre rationel arbejdsgang og at udredning og endelig risikoestimering er af god kvalitet og er i overensstemmelse med nationale og internationale retningslinjer på området.

Ansvar

Overlæge med fagligt ansvar for onkogenetik har til ansvar at holde instruksen opdateret.

Faggrupper for hvem instruksen er relevant

Læger og sygeplejersker som arbejder med onkogenetiske patientforløb.

Baggrund

Den onkogenetiske patientgruppe udgør 2/3 af henvisningerne til Klinisk Genetisk Afdeling. Patientgruppen er en blanding af kræftpatienter henvist som led i deres behandlingsforløb, patienter, der tidligere har haft kræft og raske slægtninge, som er bekymret for kræftforekomsten i deres familie.

Generelt skal man mistænke arvelig disposition til kræft ved ophobning af samme kræftform i familien eller ved ophobning af kræftformer, som kan ses som led i samme monogent betingede disposition, eller hvis kræften kommer tidligere i livet end normalt for den givne kræftform. Ligeledes kan der være karakteristika ved tumor hos den enkelte patient som bør rejse mistanke om arvelig disposition. Patienten kan også have benigne neoplasmer eller syndromstigmata, som giver mistanke om et cancerprædispositionssyndrom.

Formålet med udredning er at afgøre om der er en øget risiko for kræft for den henviste eller dennes slægtninge, og om der bør anbefales forebyggende kontrolprogram og/eller risikoreducerende operationer eller anden behandling.

For patienter med aktuel kræftsygdom kan udredningen også have betydning i forhold til behandlingsvalg.

Henvisningskriterier

Henvisningskriterierne findes på sundhed.dk.

Genetisk udredning

Særligt for kræftpatienter i behandlingsforløb, sikres det, at den genetiske udredning er rettidig så svar på evt. molekylærgenetiske analyser foreligger hensigtsmæssigt i forhold til patientens behandlingsforløb. Se nedenfor under de enkelte sygdomsgrupper.

Anamnese

Patient med cancer:

Afdæk patientens motivation for genetisk udredning.

Patient uden cancer:

Har patienten symptomer eller er patienten henvist udelukkende på baggrund af familieanamnesen? Har patienten fået foretaget risikoreducerende behandling eller undersøgelser relevante for den aktuelle problemstilling?

Objektivt undersøgelse:

Ved mistanke om cancerprædispositionssyndrom hvor syndromstigmata er en del af fænotypen suppleres der med relevant objektiv undersøgelse.

Familieanamnese:

Familieanamnesen anføres i stamtræ, der skal have et omfang der er hensigtsmæssigt ift. at afgøre om, der foreligger en af de tilstande der mistænkes. Stamtræet udbygges fortrinsvist opadtil i generationerne. Mistænkes arvelig disposition til cancer som fortrinsvis rammer det ene køn, kan det være relevant at tage flere slægtninge med (fx mandlig gren opadtil i stamtræet ved mistanke om disposition til mamma- og/eller ovariecancer). Hvis en ”mellemliggende” slægtning er død ung, eller der mistænkes en tilstand med lav penetrans, kan det også være relevant at indhente oplysninger om flere slægtninge.

Man noterer familiens viden om de enkelte familiemedlemmers sygdomme, alder ved diagnose, dato for fødsel og død (eller alder ved død) og alder ved forebyggende operation (jvf instruks for PASS). Diagnoser der skønnes relevante for den aktuelle problemstilling, verificeres/detaljeres ved gennemgang af histologibeskrivelser, journaler og evt. dødsattester, prioriteret i anførte rækkefølge. Kan dette ikke opnås, søges diagnoser verificeret/sandsynliggjort ved detaljeret interview af familiemedlemmer. For oplysninger baseret på familiens udsagn bruges de termer som familien bruger om tilstanden. Vær opmærksom på at oplysninger om benigne forandringer f.eks. benigne tumorer, pigmenteringer eller misdannelser også kan være relevante. Dette gælder især hvis personen har flere forandringer end der er normalt for alderen, eller hvis det drejer sig om affektioner der er typisk for et veldefineret cancerprædispositionssyndrom.

Når det er muligt anvendes de forkortelser og den detaljeringsgrad, som er anført i instruks for stamtræsoptegnelse.

Vurdering

Der foretages en vurdering af om kræftforekomsten i familien giver anledning til at mistænke en monogen betinget risiko eller et hereditært cancerprædispositionssyndrom. Hvis der er påfaldende forekomst af kræft uden at udredende sygeplejerske/læge kan pege på en specifik monogent cancerprædisposition kan der foretages opslag i Familial Cancer Database (FaCD) og litteratursøgning.

Retningslinjer for udredning, diagnostik og risikohåndtering findes for flere cancerdisponerende tilstande. Links til nationale guidelines og andet relevant materiale findes i bilaget ”Onkogenetisk link-samling”.

Screening af gener

Screening af gener udføres, hvis der er mistanke om at der foreligger en monogen disposition og familien ønsker det. Der tages stilling til hvem i familien der er mest oplagt at screene. Vurderingen foretages ud fra en afvejning af sandsynligheden for at finde patogen variant, nærhed til patienten og risikoen for at undersøge evt. fænokopi.

Screening af gener udføres oftest på DNA ekstraheret fra en blodprøve. Men screening af DNA ekstraheret fra andet non-neoplastisk væv kan overvejes, hvis den mest oplagte i familien at undersøge er afdød. Hvis man mistænker mosaicisme hos patienten kan screening af neoplastisk væv overvejes. Ved mistanke om mosacisme bør man så vidt muligt screene to prøver fra uafhængige tumorer/biopsier.

Screeningen kan foretages som enkeltgens-analyse, men ofte vil det være hensigtsmæssigt at screene et genpanel. I særlige tilfælde kan exom- eller genomsekventering overvejes.

Risikovurdering

Hvis der påvises genvariant, undersøges det i hvilket omfang denne kan forklare den familieanamnese der er påfaldende. På baggrund af anamnese, familieanamnese og resultatet af eventuel molekylærgenetisk analyse tages stilling til om kræftrisikoen er væsentlig øget og om patienten skal anbefales et forebyggende kontrolprogram og/eller om risikoreducerende behandling bør anbefales eller diskuteres med patienten. Stamtræet gennemgås mhp. at identificere slægtninge der bør tilbydes genetisk rådgivning.

Ved fund af patogen variant tages stilling til om det er indiceret og muligt at afgøre hvilken gren af familien varianten stammer fra.

I familier uden fund af sikker monogen disposition, foretages risikovurderingen på baggrund af foreliggende data. For de fleste hyppige kræftsygdomme findes nationale retningslinjer for dette. Findes der ikke en retningslinje, kan man i risikovurderingen inddrage viden om cancerincidens i baggrundsbefolkningen og empiriske data vedr. familiær ophobnings betydning for risikoen for den givne kræftform.

Konference

Alle ny-udredninger skal være konfereret på afdelingskonference eller med speciallæge forud for afslutning. Introduktionslæger konfererer også svar på prædiktive gentest. H-læger kan efter godkendelse af relevant kompetence afslutte ukomplicerede sager selvstændigt.
 

Indberetning til register

Foretages jf. instruks for indberetning til registre.

Standardbreve/henvisninger

Så vidt muligt bruges afdelingens standardbreve og -henvisninger.

I bilaget ”Surveillance hvor” ses hvortil henvisning skal sendes for alle landets fem regioner.

Afslutningsdiagnoser

Når det er muligt anvendes afdelingens konvention for diagnoser på familier (anføres i PASS: ”Condition”) og diagnoser på personer (anføres i Langtveddatabasen: ”Afslutningsdiagnose”), se bilag ”Diagnosekonvention onkogenetik”.