Retningslinier for modtagelse og behandling af det påvirkede nyfødte barn

Beskrivelse

Passagen gennem fødselsvejen er en hypoxisk oplevelse for fosteret.
Luftskiftet over placenta er ophævet i en periode på 50-75 sekunder under hver ve. Selv om de fleste børn tolererer dette fint, vil der være børn, der har brug for assistance.

Ved fødslen:

1. 1. Aftørring og tildækning for at bevare kropstemperaturen

2. 2. Evaluering af behovet for assistance

3. 3. Frie luftveje

4. 4. Hjertemassage

5. 5. Medikamentel genoplivning

Fysiologi
Når fosteret udsættes for hypoxi, udløser dette en ”dykkerrefleks”, hvor fosteret udviser apnoe og bradycardi. Der er her tale om primær apnoe.

Indtil dette punkt er hjertefrekvensen uændret, men falder hurtigt til det halve, når hjertet overgår til anaerob metabolisme, sm er mindre brændstofeffektivt. Blodgennemstrømningen til mindre vitale organer reduceres for at bevare perfusionen af vitale organer. Anaerob metabolisme frigør laktat, som forværrer det biokemiske miljø.

Såfremt hypoxien fortsætter, vil barnet lave gispende respirationsbevægelser, ca. 12/min, udløst fra primitive spinale centre. Såfremt dette ikke medfører luftskift, vil fosteret overgå til sekundær, eller terminal apnoe. Indtil dette tidspunkt har barnet opretholdt en rimelig cirkulation, men med hurtig forværring af det biokemiske miljø hæmmes cardiac output, og døden er nært forestående, med mindre der interveneres. Processen varer næsten 20 minutter hos barnet ved terminen.

Således kan barnet ved asfyxi bibeholde en effektiv cirkulation gennem perioden af både primær og sekundær apnoe, og nogen tid herefter. Det vigtigste for hvilket som helst asfyktisk barn er, at der bliver etableret luftskifte. Såfremt der er en rimelig cirkulation, vil luftskiftet hurtigt medøre oxygenering af de vitale organer. Hjertefrekvensen stiger, respirationscentret reperfunderes og vil atter kunne fungere, så barnet kan komme sig.

Pulmonalt luftskifte vil være helt tilstrækkeligt i langt de fleste tilfælde. I få tilfælde vil cardiac output være så kompromitteret, at der vil være behov for både hjertemassage og pressorstøtte (adrenalin). De sidstnævnte børn har en dårlig prognose.

Ændringer i forhold til tidligere rekommandationer

1. 6. Genoplivning startes med atmosfærisk luft. Der skal være mulighed for at øge O2 tilførslen ved at skrue op for oxymixeren.

2. 7. Forsøg på at aspirere meconium fra det ufødte barn anbefales ikke længere.

3. 8. Adrenalin bør gives intravenøst, intraossøst eller navlevenen (tynd nål).

4. 9. Vitawrap eller lignende plasticmaterialer kan bruges til at dække barnet for at forhindre fordampning/varmetab.

Rækkefølge ved genoplivning

Hold barnet varmt og vurdér.

Børn er født små og våde. De bliver hurtigt kolde, hvis de ikke aftørres eller bliver udsat for gennemtræk.

1. 10. Aftør barnet og pak det ind i tørre håndklæder/tæpper

2. 11. Præmature børn kan med fordel tildækkes med plastikmateriale, så man undgår fordampningsvarmetab.

3. 12. Aftørring af barnet kan være tilstrækkelig stimulation til at få barnet til at trække vejret selv. Samtidig med dette kan man evaluere barnets farve, tonus, respiration og hjertefrekvens. Vurdér barnet løbende. Det første tegn til forbedring af barnets tilstand er normalisering af hjertefrekvensen.

4. 13. Er der brug for mere assistance: SIG TIL.

5. 14. Det raske barn er cyanotisk ved fødslen, men vil have god tonus, og vil græde inden for få sekunder. Hjertefrekvensen vil være 120-150/min. Barnet får pæne farver inden for få minutter.
   Det påvirkede barn er også cyanotisk ved fødslen, men har nedsat tonus, kan have hjertefrekvens under 100, og kan være flere minutter om at etablere regelmæssig respiration.
   Det dårlige barn er slapt og blegt, har ingen spontan respiration og har hjertefrekvens <100.

6. 15. Hjertefrekvensen vurderes bedst med stetoskop.

Luftskifte

1. 16. Såfremt barnet ikke trækker vejret ved ca. 60 sekunder, giv da barnet 5 indblæsninger med masken. Lungerne har været fyldt med lungevæske, så det kan være nødvendigt at bruge et vedvarende tryk i flere sekunder på ca. 30 cm vandtryk for at åbne lungerne.

2. 17. Hvis hjertefrekvensen er under 100 i starten, bør denne stige hurtigt som tegn på, at der kommer oxygeneret blod til hjertet, og at behandlingen er effektiv. Hvis pulsen stiger, men barnet fortsat ikke har egen respiration, må man fortsætte manuel ventilation med frekvens på 40-60/min, indtil barnet selv begynder at række vejret.

3. 18. Hvis pulsen ikke stiger efter forsøg på ventilation, er det formentlig pga. at der ikke har været reelt luftskifte, eller at barnet har behov for mere end blot luft. Manglende luftskifte er det mest sandsynlige. Hvis pulsen ikke stiger, og brystkassen ikke bevæger sig passivt ved ventilation, er der ikke sufficient luftskifte.

4. 19. Overvej:

1. a) Er barnets hoved placeret rigtigt?

2. b) Skal kæben holdes oppe?

3. c) Er der brug for længere inspirationstid?

4. d) ER der brug for mere assistance?

5. e) Er der larynxobstruktion (scopi/sugning)?

1. 20. Vær sikker på, at ventilationen er udført rigtigt, og at brystkassen bevæger sig i takt med ventilationen. Hvis dette ikke er tilfældet, skal man overveje yderligere tiltag, som intubation eller anden airway.

2. 21. Hvis hjertefrekvensen er <60/min på trods af sufficient ventilation, skal hjertemassage overvejes.

Hjertemassage

Næsten alle nyfødte, som har brug for hjælp ved fødslen, vil reagere positivt på, at der bliver etableret luftskifte. I nogle tilfælde vil der imidlertid være brug for hjertemassage.

1. 22. Hjertemassage skal først påbegyndes, når man er sikker på, at lungerne har været ventilerede.

2. 23. Hjertemassage kan gennemføres på flere måder. Enten ved at bruge 2 fingre, eller ved at gribe om barnet og komprimere med tommelfingrene.

3. 24. Thorax komprimeres med ca. 1/3 af dybden.

4. 25. Kompression/ventilation 3:1. Vær sikker på, at ventilationen giver luftskifte.

Medicamina

1. 26. Adrenalin, 0,1 mg/ml.0,1-0,3 ml/kg, gives intravenøst, i navlevenen eller intraossøst.

2. 27. Eventuelt blodtab under fødslen kan erstattes helt eller delvist med fysiologisk NaCl. Bolus kan være 10 ml ad gangen og kan gentages. Mængden må dog være afhængig af det skønnede tab og barnets kliniske tilstand.

3. 28. NaHCO3 har ingen dokumenteret behandlingseffekt.

4. 29. Glucose 10%, 2-3 ml/kg kan gives som bolus.

Forklarende bemærkninger

Meconium

Vain et al har vist at intrapartum (efter hovedet er født, men før kroppen fødes) sugning i næse og svælg ikke forebygger meconiumaspiration. Intrapartum sugning anbefales således ikke længere.
Ligeledes har Wiswellet al vist, at sugning af det livlige barn indsmurt i meconium ikke forebygger meconiumaspiration.

Hvis barnet, der fødes i tykt grønt fostervand, er slapt og påvirket, skal svælget straks inspiceres og meconium suges op.
Intubation er indiceret kun i tilfælde af total obstruktion af luftvejene, hvor man ikke kan ventilere med maske.

Atmosfærisk luft eller 100% ilt

Bekymringen for den mulige toksiske effekt af ren ilt, især hos præmature børn, samt den tilsyneladende effektivitet af atmosfærisk luft, har medført, at der bruges atmosfærisk luft ved start af genoplivning. Der bør imidlertid være mulighed for at øge iltprocenten, hvis dette skønnes relevant (manglende effekt) efter SAT-måling.

Fra Resuscitation council’s guidelines
Oversat og redigeret af Olga Hogreffe Nikitina juni 2020