PROM: Vandafgang uden veer fra gestationsalder 37+0
Definitioner og målgruppe
PROM (Prelabor rupture of membranes) = vandafgang uden ledsagende veaktivitet GA ≥ 37+0.
Langvarig vandafgang defineres som vandafgang ≥ 18 timer
Formål
At minimere neonatal og maternel morbiditet efter langvarig vandafgang uden veer.
Baggrund for anbefaling
PROM forekommer i ca. 8 % (6-19 %) af alle graviditeter ved terminen.
Ved vandafgang ≥ 18 timer er der 10-15 gange øget risiko for neonatal GBS-infektion. Langvarig vandafgang øger også risikoen for andre infektioner, således er risikoen for klinisk chorioamnionitis 6-10 %, post partum endometritis 1-3 % ved vaginal fødsel og 10-30 % ved sectio. Risikoen for neonatale infektioner estimeres til 2-3 % - hvoraf early onset neonatal GBS-infektion andrager en mindre men meget alvorlig del.
Såfremt fødslen ikke afsluttes indenfor 18 timer efter vandafgang gives profylaktisk antibiotika, som kan reducere risikoen for GBS-infektion med 83 %. Barnet skal forblive indlagt til observation for GBS-infektion i 48 timer efter fødslen.
Det har således afgørende betydning, at fødslen afsluttes indenfor 18 timer efter vandafgang.
Hvis der afventes spontane veer, vil ca. 50 % af første gangsfødende og 70 % af flergangsfødende have født indenfor 24 timer.
Opstartes tidlig vestimulation, forventes 90 % af førstegangsfødende og lidt flere af flergangsfødende at have født indenfor 24 timer. Således afkortes intervallet mellem vandafgang og fødsel væsentligt ved tidlig vestimulation, og dermed risikoen for neonatal infektion. Der er ingen evidens for, at tidlig stimulation medfører en øget indgrebsfrekvens i fødslen.
Idet fødsel indenfor 18 timer efter vandafgang reducerer risikoen for infektion for både mor og barn væsentligt, så anbefaler vi tidlig vestimulation ved PROM.
Håndtering
Den gravide inviteres på fødegangen i løbet af 1-4 timer til tjek og yderligere information. Hun kan afvente ankomst i op til 4 timer, såfremt nedenstående er opfyldt:
• Singleton graviditet, GA ≥ 37+0.
• Foster i hovedstilling.
• Ingen tegn på infektion (Temperatur < 38°C).
• Mater ikke har påvist GBS-syndrom.
• Klart fostervand.
Transport ved vandafgang
Ved følgende tilstande anbefales liggende transport:
• Tværleje eller skråleje.
• UK hvor sædet ikke er fast i bækkenindgangen.
• Gestationsalder < 34+0.
Diagnose
Diagnose og undersøgelser
Kvinden bør undersøges på fødegangen indenfor 1-4 timer mhp. kontrol af barnets tilstand samt til vurdering af de cervikale forhold i forhold til valg af igangsættelsesmetode.
Af hensyn til infektionsrisiko skal antallet af vaginaleksplorationer være så få som muligt. Efter den initiale undersøgelse kun vaginaleksploration ved veer eller komplikationer.
Patientinformation og håndtering
Efter ovenstående undersøgelse informeres om to mulige håndteringer:
eller
Vores anbefaling er tidlig stimulation, hvilket tydeligt skal forklares for pt. Baggrunden for denne anbefaling er, at tidlig stimulation reducerer tiden fra vandafgang til fødsel og derved reducerer risikoen for neonatal GBS-infektion. Gravide i højrisiko for GBS-infektion skal have vestimulation straks ved vandafgang).
Se instruks Gruppe B streptokokker og graviditet
Igangsættelsesmetode
Valg af metode afhænger af de cervikale forhold.
Ved umodne cervikale forhold:
Der stimuleres med tablet Angusta.
Dette kan gøres ambulant, hvis følgende er opfyldt:
1. Gestationsalder ≥ 37+0.
2. Klart fostervand.
3. Ingen tegn på chorioamnionit.
4. Normal CTG.
5. Caput i bækkenindgangen.
6. Ikke højrisiko for GBS.
7. Andre obstetriske komplikationer vurderes individuelt.
Ved modne cervikale forhold og/eller tidligere sectio:
Der stimuleres med S-drop. Se instruks Vestimulation med syntocinondrop (S-drop)
Praktisk håndtering
1. | Tidlig vestimulation (Vores anbefaling):
Vestimulation med enten Angusta eller S-drop påbegyndes når vandafgang bekræftes og ovenstående undersøgelser er foretaget. Ved umodne cervikale forhold og normal CTG gives tablet Angusta. Pt. kan herefter tage de resterende tabletter i hjemmet. Hun skal kontakte fødegangen ved veer eller møde op på fødegangen senest 18 timer efter vandafgang. 18 timer efter vandafgang opstartes vestimulation med S-drop uanset de cervikale forhold. Der skal gå 4 timer mellem sidste tablet Angusta og opstart af S-drop Ved modne cervikale forhold indledes stimulationen med Syntocinon-drop. Vestimulation i perioden kl. 24-07 kan evt. udsættes pga. travlhed i afdelingen.
Såfremt vestimulation udsættes til dagtid, skal baggrunden for dette anføres i journalen. |
2. | Afventende holdning:
Hvis den gravide, efter grundig information vedr. afdelingens anbefaling om tidlig stimulation, ønsker at afvente spontane veer, kan dette gøres i op til 18 timer i hjemmet, såfremt nedenstående er opfyldt: • Normal klinisk undersøgelse. • GA ≥ 37+0. • Klart fostervand. • Temperatur < 38.0 °C. • Normal CTG. • Caput fast/bevægelig i bækkenindgangen. • Den gravide må ikke være i højrisiko for GBS. • Obstetriske komplikationer i graviditeten må vurderes individuelt.
Der skal noteres en præcis plan i journalen med information om næste kontroltidspunkt. Desuden skal kvinden instrueres i at måle rektal temperatur hver 8. time, og kontakte Fødegangen ved rektaltemperatur ≥37.8°C. Der anbefales profylaktisk antibiotika ved vandafgang ≥ 18 timer. Ved vestimulation med Angusta tages den første tablet på Fødegangen, således akl den gravide komme i afdelingen til fornyet CTG igen ved første tablet Angusta. De øvrige tabletter kan indtages i hjemmet, såfremt den gravide opfylder de ovennævnte kriterier. Dette gælder også ved afventende holdning. |
Bivirkninger ved Angusta
• Diarré, kvalme, opkastninger, abdominale smerter, hududslæt, hovedpine, svimmelhed og feber.
• Hyperaktivitet af uterus (uhensigtsmæssig kraftig veaktivitet eller vestorm).
Bivirkninger ses uhyre sjældent, idet dosis er reduceret i forhold til tidligere.
Kraftig veaktivitet kan behandles med inj. Ventoline 0,25 mg. i.m. eller i.v. ved behov.
Gravide, der er stimuleret med tablet angusta, skal altid inviteres ind til kontrol på fødegangen ved hyppig veaktivitet, blødning eller smerter. Kontrollen skal inkludere CTG og vurdering af de cervikale forhold.
Håndtering af fødsel ved vandafgang ≥ 18 timer
Ved vandafgang ≥ 18 timer øges risikoen for infektion hos både mor og barn. Derfor kontrolleres temperaturen hver 4. time indtil barnets fødsel.
Ved normal temperatur og ingen symptomer på chorioamnionitis gives profylaktisk antibiotika
Antibiotisk behandling
• Inj. Benzylpenicillin 5 mill. IE i.v. (engangdosis) herefter 2 mill. IE hver 4. time indtil barnets fødsel.
• Ved penicillinallergi: Cefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time indtil barnets fødsel.
• Ved type 1 penicillinallergi: Clindamycin 900 mg i.v. hver 8. time indtil barnets fødsel.
Håndtering af fødsel med mistænkt chorioamnionitis
Ved mistanke om chorionamnionitis (temperatur >38.5°C og/eller kliniske symptomer) skal fødslen afsluttes indenfor få timer (1-6 timer). Der foretages kontinuerlig CTG-overvågning af fosteret, og pædiater skal være til stede ved fødslen. Barnet skal overflyttes til Neonatal afsnittet efter fødslen.
Antibiotisk behandling
Inj. Cefuroxim 1,5 g i.v. efterfulgt af 1 g i.v. hver 8. time til barnets fødsel.
Ved sectio gives desuden Metronidazol 1 g i.v.
Inj. Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. og Metronidazol 500 mg x 3 i.v.
Håndtering af barnet efter fødsel med langvarig vandafgang
Håndteringen af barnet efter fødslen tager udgangspunkt i tidsintervallet imellem vandafgang og fødsel, sufficient antibiotikaprofylakse (dvs. antibiotika > 4 timer) samt evt. kliniske tegn på infektion
Kriterier for observation varegtaget af afsnit 504:
1. GA ≥ 37+0, vangafgang ≥ 18 timer, ingen mistanke om infektion og sufficient antibiotika.
2. GA ≥ 37+0, vandafgang ≥ 18 timer, ingen mistanke om infektion og insufficient antibiotika
Ved yderligere risikofaktorer for GBS tages CRP på barnet 24 timer efter fødslen. Pædiater kontaktes hvis CRP > 35, eller symptomer.
Kriterier for obervation på neonatalafdeling:
1. Chorioamnionitis.
2. Kliniske tegn til infektion.
Referencer
DSOG 2009: PROM – Primær vandafgang
DSOG 2019: Feber i fødslen.
Diskuteret i Obireno: 21.05.2008, 10.06.2008, 27.01.2009, 31.08.2011 Godkendt: oktober 2018.
