Håndtering af patienter med uafklarede nakkesmerter efter et traume – ATC Sygeplejeinstruks

Baggrund

Der har historisk set været en tradition for, rutinemæssigt at anvende en stiv halskrave til alle patienter mistænkt for fraktur på columna, i et forsøg på at immobilisere en evt. fraktur og undgå sekundære skader i forbindelse med håndtering af patienten.

Nye nationale anbefalinger går midlertidig på at undgå brugen af en stiv halskrave, da det har vist sig, at en stiv halskrave ikke har den ønskede immobiliserende effekt, og at der endda i nogle tilfælde er mulige skadevirkninger ved brugen.

Generelt

Denne sygeplejeinstruks beskriver den indledningsvise undersøgelse og håndtering af patienter med uafklarede nakkesmerter efter traume. Lige fra de ankommer til Akutmodtagelsen, f.eks. efter lægelig henvisning, indbragt med ambulance eller som selvhenvender, til de tilses af lægen i Akutmodtagelsen. Herefter beror den videre håndtering og behandling af patienten på den lægelige ordination.

Ved tvivl hos sygeplejersken i forbinde med undersøgelse og håndtering af patienter med uafklarede nakkesmerter efter traume, skal sygeplejersken kontakte relevant læge. Lægen kaldes efter normal procedure, under hensyntagen til den hastegrad patientens tildeles jf. det gældende triage system Triagering af akutte patienter.

Instruksen gælder ikke for håndtering af patienter der indbringes til modtagelse som traumepatient. Her henvises i stedet til instruktioner fra traumeteam-lederen eller til traumemanualen for Aalborg universitetshospital Traumemanualen.

Instruksen gælder alle patienter, uanset alder, så længe det sikres, at patienten kan samarbejde til undersøgelsen, således der kan gennemføres en fyldestgørende undersøgelse, herunder om patienten forstår formålet med undersøgelsen og dermed kan svare relevant.

Ved tvivl kontakt relevant læge og den videre håndtering beror i så fald på den lægefaglige vurdering. I ventetiden på lægen håndteres patienten efter træstamme regimet.

Håndtering af patienten

Den generelle antagelse der ligger til grund for håndteringen af patienter med uafklarede nakkesmerter efter traume er, at patienter som er vågne, selv stabiliserer en evt. fraktur i columna, idet en sådan fraktur, i lighed med andre frakturer, vil være så smertefulde, at patienten selv vil undgå bevægelser der påvirker frakturen, og som kan medføre sekundere skader.

Den vågne patient defineres i dette tilfælde som en patient, der reagerer på tiltale eller berøring og som vurderes til at have en intakt smerteoplevelse.

Ovenstående antagelse om, at patienten selv stabiliserer en evt. fraktur i columna forudsætter, at patienten kan opleve smerte og reagerer relevant herpå. Det vil sige, at patienter med såvel let til middelsvær beruselse eller demens kan være ”Vågne”, så længe det vurderes, at de vil reagere på smerten fra en fraktur. Ved tvivl kontakt læge.

Patienten skal, udover at være vågen, også være ABC stabil, før det kan antages, at patienten selv er i stand til udføre den nødvendige spinale stabilisering. Hvis patienten er ABC ustabil, eller bevidsthedssløret i en sådan grad, at det vurderes at vedkommende ikke vil reagere relevant på smerte, skal patienten lejres i fladt rygleje på et skadeleje og lægen kontaktes mhp. at tilse patienten jf. den hastegrad patienten tildeles ud fra triage systemet. I ventetiden på lægen stabiliseres nakken med MILS, mens stabilisering af nakken vha. sandsække lagt på hver side af patientens hoved, forberedes og udføres. Herved undgås bevægelser i hoved og columna (Se senere for mere udførlig beskrivelse af brugen af sandsække).

Er der presserende ABC problemer som spinal stabilisering forhindrer bliver løst, fx luftvejshåndtering, tager disse ABC problemer prioritet.

Hvis det derimod konstateres, at patienten er ABC stabil og vågen efter ovenstående kriterier, undersøges patienten for ossøs palpationsømhed over den cervicale del af columna (For nærmere se senere under punktet ”Klinisk undersøgelse af nakken”).

Hvis patienten har smerteklager i forbindelse med palpation af torntapperne, kan en fraktur ikke udelukkes. Herefter undersøges for neurologiske udfaldssymptomer som tegn på, at der er nervepåvirkning af medulla spinalis (For nærmere se senere under punktet ”Neurologiske udfaldssymptomer”). Såfremt der findes neurologiske udfaldssymptomer lejres patienten fladt i rygleje på et skadeleje og håndteres efter træstamme regime. Hvis patienten i forvejen ligger på f.eks. en ambulancebåre, oftest i vakuummadras, flyttes patienten over på skadeleje ved brug af slides eller lignende, med overholdelse af træstamme regimet.

Efter patienten er placeret i rygleje på et skadeleje er der ikke behov for yderligere tiltag i.f.t. spinal stabilisering, idet antagelsen jo er, at den ABC stabile og vågne patient, selv kan udføre den nødvendige spinale stabilisering.

Har patienten ingen neurologiske udfaldssymptomer, men stadig smerter ved ossøs palpation, er der ingen begrænsninger i håndtering af patienten, andre end de begrænsninger patienten selv sætter. Målet med håndteringen af disse vågne patienter, som ikke har neurologiske udfaldssymptomer, er således størst mulig patient komfort. Patienten kan være siddende, stående, gående eller liggende afhængig af patientens ønske, og kan som sådan bevæge sig frit.

Efter den lægelige undersøgelse håndteres patienten jf. lægelig ordination. Hvis lægen vurderer, at der er behov for aktiv spinal stabilisering, kan det med fordel udføres vha. sandsække. I så fald placeres disse efter lægens anvisninger.

Generelt anvendes sandsække i samspil med rygleje og træstamme regime. Hvor sandsækkene placeres på hver side af patientens hoved på en sådan måde, at hovedet stabileres og utilsigtede vrid i nakken undgås for ikke at bryde nakke-/ryglinjen. Brug af sandsække skal ses som en erstatning for at allokere en person til manuelt at stabilere hoved (MILS).

Desuden skal det bemærkes, at brugen af log roll ved håndtering af patienten med behov for spinal stabilisering general skal holdes til et absolut minimum, idet denne manøvre ikke fuldstændig sikrer at nakke-/ryglinjen ikke brydes. Der vil ved enhver vending af patienten, selv ved brug af log roll, være en risiko for at der sker vrid, skub eller træk i columna. Dermed øges risikoen for sekundære skader for hvert gang patienten får udført log roll.

Ligeledes skal patienten aldrig tvinges i en bestemt stilling, hvis dette fremkalder smerte fra columna. Dette gælder også at tvinge patienten i fladt rygleje, selvom denne lejringsform er beskrevet i instruksen. I sådan tilfælde må patienten anbringes i tillempet rygleje.

Klinisk undersøgelse af columna cervikalis

Konkret udføres undersøgelse af nakken ved at palpere torntappende (proc spinosi) på den cervikale del af columna, mens der undersøges for ossøs (knogle) smertereaktion ved patienten. Smerter kan både være direkte og indirekte. Det vil sige, smerte ved direkte palpation af et bestemt område, men også smerter i samme område ved palpation om et andet område.

Der skal i undersøgelsen ligges vægt på både patientens reaktion på palpation af torntappende, samt hvad patienten verbalt giver udtryk for.

Der skal forsøges at skelne mellem ossøs smerte, og den smerte der kan komme fra huden, når hunden komprimeres mod de underlæggende torntappe. En fuldstændig fyldestgørende beskrivelse af smertens karakter er ikke muligt at give. Men generelt kan patienten beskrive ossøs smerte som værende en skærende, spids eller skarp smerteoplevelse, mens smerteoplevelse fra hud og muskler oftest beskrives som mere dunkende, overfladisk og diffus, en smerteoplevelse tenderende mere til at være en følelse af ømhed snarere end en enlig smerte.

Hvis patienten indbringes med ambulance kan egne fund efter den kliniske undersøgelse af nakken med fordel kombineres med oplysninger om de fund som er gjort præ-hospital.

Hvis patienten under palpation af torntappende giver udtryk for klager der kunne tolkes som neurologiske udfalds symptomer stoppes undersøgelse øjeblikkeligt og patienten lejres i rygleje på skadeleje under hensyntagen til træstamme regime. Da patienten er vågen kan vedkommende selv udføre spinal stabilisering.

Den kliniske undersøgelse af nakken kan evt. udvides til også at inkludere musklerne på hvert side af den cervicale del af columna i et forsøg på at differere mellem ossøs- og muskulær smerter.

Ved tvivl ifm. med undersøgelse af nakken kontaktes relevant læge.

Neurologiske udfaldssymptomer

Ved neurologiske udfaldssymptomer må det mistænkes at der er en, evt. ustabil, fraktur i columna med påvirkning af medulla spinalis (rygmarven). Derfor skal patienten med neurologiske udfaldssymptomer, som beskrevet tidligere, håndteres efter træstamme regime for ikke at påføre eller forværre skade på medulla spinalis.

Neurologiske udfaldssymptomer defineres som fund af en af følgende symptomer efter en grov neurologisk undersøgelse.

1. Kræftnedsættelse i hænder eller fødder.

2. Føleforstyrrelser i ekstremiteter eller på brystkassen (tronkus).

Ved tvivl ifm. med klinisk undersøgelse af neurologiske udfaldssymptomer kontaktes læge. Ud fra et forsigtighedsprincip håndteres patienten, indtil der forelægger en lægelig afklaring, efter træstamme regime.

Definition af begreber

Relevant traume: For at der kan opstå en fraktur på columna, er der brug for et traume med en stor energioverførsel. Den krævede energi vil selvfølgelig variere fra person til person under hensyntagen til faktorer som alder, nedsat knogletæthed (osteoporose) mm, samt om energien er overført over et meget lille område på columna (direkte slag). Som udgangspunkt er energien fra et fald fra egen højde ikke tilstrækkelig.

Dog er det altid patientens aktuelle smerteklager, der primært skal være styrende for, hvornår det er relevant at udføre en undersøgelse af patientens nakke for at afklare den videre håndtering.

Nakke-/ryglinje: En linje regnet fra midten af occiput (baghovedet) ned langs columna til os sacrum, Men for at opretholde en intakt nakke-/ryglinje er det fundamentalt at betragte benene som en del af nakke-/ryglinjen, da et vrid i overkroppen, uden at underkroppen følger med, vil resultere i en skævvridning af nakke-/ryglinjen og dermed en påvirkning af columna. Nogle steder bruges det engelske begrebet ”in-line” i stedet for nakke-/ryglinjen.

Træstamme regime: En praksis hvor patienten håndteres på en sådan måde, at der opretholdes en intakt nakke-/ryglinje. Det vil sige, at patienten håndteres så skub, træk og vrid i columna undgås. Specielt ifm. forflytninger og vending af patienten i sideleje.

MILS (Manuel in-line stabilisering): En håndtering af patienten, hvor nakke-/ryglinjen holdes intakt bl.a. ved at holde på hver side af patientens hoved så hovedet stabiliseres, for herved at undgå skub, træk og vrid i nakke-/ryglinje.

Log roll: En procedure hvor patienten drejes om på siden uden at der sker skub, træk og vrid i nakke-/ryglinje og dermed columna. Udførelsen af log roll kræver som udgangspunkt tre personer, da patienten ikke selv må deltage i bevægelsen.

Slides: Glidestykker af plast der kan indføres under en liggende patient, så patienten via disse i en glidende bevægelse kan trækkes sidelæns over på et andet underlag, uden af der laves et skævt træk i patientens nakke-/ryglinje.

Målgruppe – modtagelse

Sygeplejersker i Akutmodtagelsen Aalborg Akut- og Traumecenter, der efter relevant oplæring i at udføre en palpation undersøgelse af nakken og udføre en grov neurotiske undersøgelse.

Referencer

Spinal stabilisering af voksne traumepatienter i Danmark - National klinisk retningslinje