Delir hos indlagte voksne: Definition, risikofaktorer, forebyggelse, udredning, pleje og behandling
Definition af begreber
Definition af Delirium:
Delir kendetegnes ved en akut opstået (timer til dage) dysfunktion af hjernen i form af ændret bevidsthedsniveau, opmærksomhedssvækkelse, desorientering, forstyrret døgnrytme, forvrænget perception/mistolkning af omgivelserne, påvirkning af det psykomotoriske tempo og eventuelt hallucinationer eller vrangforestillinger. Tilstanden er fluktuerende i løbet af døgnet, typisk med forværring aften/nat.
ICD-10 kriterier
A. Bevidsthedsuklarhed i form af nedsat opfattelse af omgivelserne og svækket opmærksomhed
B. Kognitive forstyrrelser:
• svækkelse af umiddelbar genkaldelse og korttidshukommelse med relativt velbevaret langtidshukommelse
• desorientering i tid, sted og egne data
C. Psykomotorisk forstyrrelse med mere end 1 af følgende:
• hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet
• øget reaktionstid
• øget eller nedsat talestrøm
• tendens til sammenfaren
D. Forstyrret nattesøvn med mere end 1 af følgende:
• søvnløshed eller inverteret søvnrytme
• natlig forværring af symptomer
• urolige drømme og mareridt, evt. med hallucinationer eller illusioner
E. Akut indsættende og fluktuerende forløb
F. Evidens for hjerneorganisk ætiologi
Inddeling
Hyperaktivt delir:
• Karakteriseret ved agitation og øget arousal.
• Der forekommer psykomotorisk øget tempo/uro, rastløshed, manglende affektregulation, usamlet springende tankegang og eventuelt hallucinationer og/eller vrangforestillinger.
• Forveksles ofte med ikke organisk psykose eller mani.
Hypoaktivt delir:
• Karakteriseret ved nedsat psykomotorisk tempo og døsighed.
• Der ses nedsat psykomotorisk tempo, inaktivitet/passivitet, træthed og eventuelt hallucinationer og/eller vrangforestillinger.
• Overses ofte eller forveksles med depression, katatoni, demens eller parkinsonisme.
• Dårligere prognose end ved hyperaktivt delir.
Blandet form:
• Karakteriseret ved skiftende hypo- og hyperaktivitet.
• Der ses træk fra både hyper- og hypoaktivt delir, ofte med hurtige skift.
Delir er en multifaktoriel kompleks tilstand som kan skyldes op til flere samtidige somatiske årsager. Derfor anbefales lav tærskel ift involvering af bagvagt eller mere erfaren kollega.
Målgruppe
Indlagte voksne patienter (inkl. ældre).
Denne instruks er gældende for delir ikke forårsaget af abstinenstilstande.
Der forefindes flere specifikke instrukser gældende delirøse patienter tilhørende specifikke målgrupper som med fordel kan anvendes.
Formål
Formålet med retningslinjen er at understøtte forebyggelse, udredning, pleje og behandling af patienter med eller under mistanke for at have delir. Herunder:
1. Afgøre om patienten er i en delirøs tilstand eller ej.
2. Identifikation af den/de udløsende somatiske årsag / årsager.
3. Behandling og pleje af den delirøse patient.
Problemstilling
Delirium/akut organisk psykosesyndrom er en hyppigt forekommende somatisk udløst tilstand hos patienter svækket af alder eller sygdom. Delir er til stede hos ca. 10 % af indlagte patienter og yderligere 10-30 % af patienterne udvikler delir efter indlæggelse. 70-80 % af indlagte patienter på intensiv afdeling udvikler delir (1), ligeledes er postoperativ delir en hyppigt forekommende tilstand som opstår hos op til 53 % af patienter indlagt i kirurgisk regi (2).
Tilstanden overses ofte eller fejltolkes som værende demens eller psykiatrisk sygdom. Dette kan medføre alvorlige konsekvenser for patienten i form af manglende behandling af den udløsende somatiske årsag, forlænget indlæggelsestid, immobilisation, øget anvendelse af medicin (og bivirkninger heraf), øget risiko for fald/andre skader, længerevarende kognitiv dysfunktion/lidelse og i værste fald død (som følge af enten den underliggende somatiske årsag og/eller som følge af selve deliret – øget 1-års mortalitet på 62%).
Delir betragtes som en stressreaktion i hjernen udløst af somatisk overbelastning som fx infektion, elektrolytforstyrrelser, organpåvirkning, hypoxi, anæmi, smerter, medicinbivirkninger eller abstinens (se særskilt instruks angående abstinenstilstande).
Tilstanden er forbigående såfremt den rette behandling igangsættes – en behandling der primært sigter mod den udløsende somatiske årsag.
Opsporing, forebyggelse og behandling
Afsnittet er inddelt i
• Risikofaktorer
• Forebyggelse
• Visitation
• Lovgivning
• Forslag til somatisk udredningsprogram
• Behandling (non-farmakologisk, farmakologisk og ECT-behandling)
Risikofaktorer
Ved tilstedeværelse af risikofaktorer for delir bør diagnostisk vurdering gennemføres:
Såfremt risikofaktorerne er tilstede:
Vurder hvorvidt der nyligt har været adfærdsændringer eller fluktuationer indenfor følgende:
• Kognition (lang latenstid, konfusion, svækket koncentration)
• Perceptionsforstyrrelser (f.eks. hallucinationer)
• Påvirkning af det fysiske tempo (uro, rastløshed, søvnbesvær, langsomme bevægelser)
• Social adfærd (samarbejdsvanskeligheder, isolationstendens)
• Hypoaktivitet
Som redskab kan anvendes Confusion Assessment Method (Se bilag: CAM-skema).
Forebyggelse:
Non-farmakologisk forebyggende behandling bør overvejes til alle patienter over 65 år med risiko for delir med fokus på hver enkelt patients risikofaktorer. Se afsnittet ”non farmakologisk behandling”.
Farmakologisk forebyggende behandling anbefales ikke.
Visitation:
Delir er en somatisk udløst tilstand.
Patienter med delir (eller mistænkt delir) skal indlægges på somatisk afdeling hvor de kan blive udredt og behandlet for den udløsende somatiske tilstand. Se punktet ”Lovgivning” ved tvivlsspørgsmål angående eventuel tvang.
Lovgivning:
Den delirøse patient er fornuftsinhabil og kan derfor ikke give informeret samtykke til behandling. Delir er en potentielt livstruende tilstand som kræver akut behandling. Lægen kan ifølge sundhedsloven (§ 19) derfor behandle patienten uden patientens samtykke, og lægen har ifølge autorisationsloven pligt til at handle. I praksis kan lægen således indlægge, tilbageføre og / tilbageholde patienten og påbegynde udredning og behandling.
Såfremt patienten aktivt og fysisk modsætter sig selve behandlingen kan denne dog kun foregå i henhold til psykiatriloven (i samarbejde med psykiatrisk bagvagt): patienten forbliver på somatisk afdeling men bliver formelt samtidig tvangsindlagt på psykiatrisk afdeling (dobbeltindlagt). Beslutning om opstart af tvangsbehandling på vital indikation foregår i samråd mellem somatisk overlæge og psykiatrisk bagvagt.
Se: Sundhedsloven (§ 19: Øjeblikkeligt behandlingsbehov, § 20: Patientens inddragelse, og kap. 6 a, særligt §§ 27a til 27c og § 27e: Tilbageholdelse og tilbageførsel)
Se: Autorisationsloven (§17: Omhu og samvittighedsfuldhed)
Forslag til somatisk udredningsprogram (Ikke udtømmende liste)
Klinisk | • Anamnese fra pårørende: Habitual niveau ift kognition og funktion? akut eller gradvis debut? Misbrug? • Observationer fra plejepersonale (se bilag: Observationsskema) • Gennemgående objektiv undersøgelse inkl. neurologisk undersøgelse. Obs på kognition, bevidsthedsniveau, orientering • Måling af værdier: P, BT, saturation, RF, temperatur
|
Paraklinisk | • Urin-stix samt D+R • Relevant biokemi (infektionstal inkl differentialtælling, væsketal, levertal, hæmatologi, thyroideatal, blodsukker, B12-bør være over 300, MMA) • Rtg.Thorax • CT- Cerebrum ved mistanke om fokal hjerneskade fx trombotisk / hæmorhagisk apoplexi (obs blodfortyndende behandling) • Lumbalpunktur ved mistanke om neuroinfektion eller autoimmun encephalit • Ved mistanke om kompleks partiel status epilepticus / temporallapsepilepsi eller autoimmun encephalit kontakt til neurologisk bagvagt • Ved mistanke om ikke organisk psykose, katatoni, depressiv stupor kontakt til psykiatrisk bagvagt
|
Obs ved den kirurgiske patient | • Peroperativt: cerebral hypoxi, hypotermi, anæstesimidler • Postoperativt: smerter, smertebehandling, komplikation (ruptur, blødning), infektion, obstipation
|
Medicingennemgang og sanering | Redskab til medicingennemgang: danskselskabforgeriatri.dk/www/dok/start_stopp_dansk.pdf • Obs bivirkninger, overdosis, abstinenser • Kritisk medicinsanering med seponering / pausering af alle ikke livsnødvendige præparater (visse præparater kan dog ikke brat seponeres men bør nedtrappes gradvist)
Speciel opmærksomhed på |
Behandling:
Behandlingen foregår i to spor:
1. Behandling rettet mod de(n) udløsende somatiske årsag(er)
2. Behandling rettet mod den delirøse tilstand (symptomatisk behandling)
a. Non-farmakologisk behandling
b. Farmakologisk behandling
c. Behandlingsrefraktær delir (ECT kan være indiceret)
| Non-farmakologisk behandling | Særligt plejefokus | Farmakologisk behandling |
Behandling rettet mod de(n) udløsende somatiske årsag(er) | - Udredning og behandling af udløsende årsag | - Væske- vandladningsskema - Ernæringsstatus - Obstipation - Smerter | - Udredning og behandling af udløsende årsag - Ved mistanke om alkohol-overforbrug eller malnutrition bør tærsklen være lav ift. opstart af behandling med thiamin IV OBS: Altid thiamin før glucose! (se bilag: Thiaminstofskifte) |
Behandling rettet mod den delirøse tilstand | - Beroligende nærvær: Enten fast valgt eller pårørende (se bilag: Information til pårørende) - Kontinuitet ift. plejepersonale. Undgå mange skift - Skærmede omgivelser: sigt mod et stabilt, roligt miljø, undgå larm, om muligt enestue - Mulighed for orientering: Gerne ur og kalender på stuen - For høre- og synssvækkede: Optimering af sanser ved brug af høreapparat eller briller - Optimering af døgnrytme: Aktivisering/mobilisering i dagtid, sikring af søvn (væk ikke pt. om natten) dæmpet belysning aften/nat - Simpel og kort kommunikation - Undgå at forvirre patienten med spørgsmål eller lange sætninger | - Non-farmakologisk behandling - Mobilisering - Fast vagt ved hyperaktivt / blandet delir eller ved øget faldrisiko - Der kan gå op til flere dage før der ses effekt af både den nonfarmakologiske og den farmakologiske behandling | - Rutinemæssig anvendelse af antipsykotika hos patienter med delir frarådes - Farmakologisk behandling anvendes undtagelsesvist såfremt den non-farmakologiske behandling ikke er tilstrækkelig og patienten er svært forpint og/eller hyperaktiv - Se valg af farmakologisk behandling nedenfor - Som hovedregel administreres medicinen P.N. med tæt observation af effekt og bivirkninger (se nedenfor) - Ved behov for farmakologisk behandling i mere end 1-2 døgn anbefales fast behandling x 2 pr døgn - Ved behov for behandling med antiemetika i kombination med antipsykotika (eller bevægforstyrrelser) frarådes emperal pga. øget risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. I stedet kan anvendes domperidon - HUSK SEPONERING når farmakologisk behandling ikke længere er nødvendig. OBS ved udskrivelse! |
|
Valg af farmakologisk behandling (Symptomatisk behandling) OBS: KUN ved forpint delir | Førstevalg: PO behandling: Kan øges til x 2 om nødvendigt Ved behov for IM administration: Kan øges til x 2 om nødvendigt Såfremt eneste mulige administrationsform er IV eller i tilfælde hvor anden antipsykotisk behandling ikke har haft effekt: Ved behov for stabilisering af nattesøvnen kan hos ældre forsøges Efter observation af effekt og bivirkninger af PN ordination kan behandlingen omlægges til kortvarig fast behandling, såfremt der er behov for dette. Husk seponering før udskrivelse! OBS Varighed før der opnås steady state-plasmakoncentration: - Risperidon: 5 døgn - Zyprexa (Olanzapin): 7 døgn - Serenase (Haloperidol): 7 døgn Dvs. ved hurtige dosisøgninger er der risiko for overdosering i de følgende dage! Både risperidon* og zyprexa/olanzapin* er relativt kontraindicerede ved parkinsonisme, demens ved parkinson og lewy body demens. Her anbefales i stedet Quetiapin 12,5 – 25 mg fx fast x 1-2. Kan øges gradvist til 50 mg x 1-2. Serenase** er kontraindiceret ved samme tilstande og er derudover kontraindiceret ved forlænget (/tidligere forlænget) QT-interval, samtidig anvendelse af lægemidler der kan forlænge QT-intervallet, ubehandlet hjerteinsufficiens, nylig AMI og ukontrolleret hypokaliæmi. Der er ikke evidens for at anbefale Risperidon eller Olanzapin frem for Serenase**. Med baggrund i konstateret bred anvendelse af Serenase i store doser i Region Nordjylland, anbefales det, at dette præparat kun bør anvendes med omtanke og i overensstemmelse med patientens cardiovaskulære risikofaktorer og neurologiske tilstand (Obs på risiko for torsades de pointes, pludselig død og neurologiske bivirkninger). Benzodiazepiner, melatonin og rivastigmin anbefales ikke ved delirøse tilstande. |
Vurdering af bivirkninger | - Antipsykotika kan (især hos ældre) medføre kardiel arytmi og ekstrapyramidale bivirkninger (EPS). Derfor anbefales nøje overvejelse ift indikation versus risici - EPS: tremor / rigiditet / bradykinesi - Forlænget QTc interval? Tjek EKG inden opstart og ved dosisøgninger QTc beregner: www.psykofarmakologi.dk/kliniskeberegnere/QTc.html - Ortostatisk hypotension (dvs risiko for fald) - OBS på olanzapins antikolinerge effekt |
ECT
I svære behandlingsrefraktære tilfælde med en deraf følgende akut fysisk stresstilstand kan ECT være en nødvendig og livreddende behandling.
Den delirøse patient er midlertidigt inhabil, og behandlingen kan derfor foretages i henhold til Sundhedslovens § 19.
Hvis patienten aktivt og fysisk modsætter sig behandlingen, kan ECT opstartes som tvangsbehandling på vital indikation, jvf. psykiatriloven. Det betyder, at patienten forud for behandlingen skal være tvangsindlagt i psykiatrien (dobbeltindlagt i hhv. somatikken og psykiatrien). Behandling med ECT ordineres i samråd mellem somatisk overlæge og psykiatrisk bagvagt, jvf. afsnit ovenfor om lovgivning.
ECT behandlingen skal udføres på det somatiske afsnit hvor patienten er indlagt. Se PRI-instruks ECT behandling i Psykiatrien.
Referencer
(1) Nayeem K et al. Delirium. Clin Med 2003; 3:412-415
(2) Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354:1157-1165
(3) Van Zyl LT et al. Delirium concisely: condition is associated with increased morbidity, mortality, and length of hospitalization. Geriatrics 2006;61:18-21
(4) Potter J et al. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin Med 2006; 6:303-308
(5) Schwartz TL et al. The role of atypical antipsychotics in the treatment of delirium. Psychosomatics 2002; 43:171-174
(6) Schrijver E et al. Haloperidol versus placebo for delirium prevention in acutely hospitalised older at risk patients: a multi-centre double-blind randomised controlled clinical trial. Age Ageing 2018; 47:48-55
(7) Fricchione GL et al. Postoperative delirium. Am J Psychiatry 2008; 165:803-812
(8) Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium (review). Cochrane database Syst Rev 2007:CD005594
(9) Page VJ et al. Effekt of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1:515-523
(10) Phenomenological subtypes of delirium in older persons: Patterns, Prevalence and Prognosis. F.M.Yang et al. (Psychosomatics 50:3, May-June 2009)
(11) SST: National klinisk retningslinie for forebyggelse og behandling af organisk delirium (2016)
