Vancomycin - kontinuerlig infusion ved kritisk syge

Baggrund

Vancomycin er et vigtigt antibiotikum i behandling af kritisk syge på Intensiv Afdeling.

Da patienterne er kritisk syge og ofte har alvorlige infektioner er det afgørende, at Vancomycin kommer hurtigst muligt i terapeutisk niveau og at der undgås resistensfremmende lave Serum–Vancomycin-værdier og dermed risiko for behandlingssvigt og reinfektion.

Dog viser blandt andet et norsk studie, at bolusindgiftsprocedurer til dosering af Vancomycin ved kritisk syge er utilstrækkeligt til at opnå terapeutiske doser indenfor det første døgn(1). Ved samme undersøgelse af serumværdier af Vancomycin opnåede kun 63% af bolus behandlede kritisk syge patienter terapeutisk niveau efter 3 døgn. Efter 3. døgn havde 11,8% af patienterne fortsat resistensfremmende Serum-Vancomycin-værdier under 10 mmol/l.

Lave koncentrationer af Vancomycin ses desuden hos patienter med ARC (augmented renal clearance (def > 130 ml/min). Dette er hyppigt hos kritisk syge patienter med en incidens på 30-65% . Risikofaktorer er alder < 50 år, mænd, lav APACHE og SOFA-score, sepsis, multitraumer, kranietraumer og SAH.

For at sikre hurtigt mætning med Vancomycin og vedvarende serum-værdier for Vancomycin i terapeutisk niveau ved kritisk syge patienter, skal Vancomycin gives som kontinuerlig infusion.

Dosis

1. Bolus

a) Patienter med normal clearance:

Vancomycin bolus 25 mg/kg før opstart af infusion.

b) Ved Clearance/eGFR ≤ 30 ml/min og patienter i CVVHD-behandling:

Vancomycin bolus 25 mg/kg før opstart af infusion.

c) Kronisk nyreinsufficiente dialysepatienter på dage med hæmodialysebehandling:

Vancomycin bolus 15 ml/kg i.v. før opstart af infusion.

d) Patienter med Clearance ≤ 10 ml/min og kronisk nyreinsufficiente dialysepatienter på dage uden hæmodialysebehandling:

Vancomycin bolus på 1 g i.v.

2. kontinuerlig infusion

Efter Bolus opstartes kontinuerlig infusion Vancomycin efter nedenstående nomogram(6) baseret på døgnclearance. Hvis målt døgnclearance ikke foreligger doseres efter eGFR det første døgn.

Ved patienter med Clearance ≤ 10 ml/min og kronisk nyreinsufficiente patienter på dage uden hæmodialysebehandling skal kontinuerlig infusion først opstartes følgende døgn.

Efter senest 24 timer kan dosis justeres med hjælp af målt clearance ved hjælp af nomogrammet(6).

Monitorering:

Efter første døgn og dosisjustering efter nomogrammet på baggrund af målt døgnclearance monitoreres Vancomycin dosis efter Serum-Vancomycin.

Serum-Vancomycin tages dagligt om morgenen sammen med andre blodprøver.

Hvis serum-værdien ikke er blevet taget om morgenen kan den tages på hvilket som helst tidspunkt i døgnet.

Tilstræbt terapeutisk niveau 20-25 mg/ml.

Dosis justeres som udgangspunkt med 5-10 mg/kg/dag op eller ned efter serum-Vancomycin-værdi ved stuegang.

Under hele behandlingen kan det clearancebaserede nomogram bruges som hjælp til at finde den rette dosering, hvilket især kan være relevant for patienter med augmented renal clearance.

Referencer:

1. 1) Bakke et al. , Vancomycin levels are frequently subtherapeutic in critical ill patients: a prospective observational study, Acta Anaesthesiologica Scandinacia 2017, 61:627-635

1. 2) Baptista et al., Decreasing the time to achieve therapeutic vancomycin concentrations in critically ill patients: developing and testing af a dosing nomogram, Critical Care 2014, 18:654

1. 3) Udy et al. Augmented renal clearance in the ICU: results of a multicenter observational study of renal function in critically ill patients with normal plasma creatinine concentrations. Crit Care Med 2014;42:520–7.

1. 4) Hobbs AL, Shea KM, Roberts KM, Daley MJ , Implications of augmented renal clearance on drug dosing in critically ill patients: a focus on antibiotics. Pharmacotherapy 2015;35(11):1063–75.

1. 5) Udy AA, Roberts JA, Shorr AF, Boots RJ, Lipman J. Augmented renal clearance in septic and traumatized patients with normal plasma creatinine concentrations: identifying at-risk patients.

Crit Care 2013;17:R35

1. 6) Pea F, Furlanut M, Negri C, Pavan F, Crapis M, Cristini F, Viale P:

Prospectively validated dosing nomograms for maximizing the

pharmacodynamics of vancomycin administered by continuous infusion

in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother 2009, 53:1863-1867.