Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Corona virus 2019 (COVID19) - behandling på RHN

Beskrivelse

Instruksen gælder voksne indlæggelseskrævende patienter, hvor der er mistanke om eller påvist Corona-virus 2019 (COVID19).
 

Baggrund

Coronavirus er en familie af virus, der kan være årsag til alt fra milde forkølelser til alvorlige nedre luftvejsinfektioner med mulig dødelig udgang.

SARS-CoV-2 er det virus der forårsager sygdommen COVID19, er blevet påvist i miljøprøver fra dyremarkedet i Wuhan, men smittekilden på markedet er ikke påvist. På baggrund af genetiske analyser af virus mener man, at SARS-CoV-2 er blevet introduceret til mennesker på markedet, og herefter er smittespredningen sket imellem mennesker.

COVID19 har et meget bredt spektrum af sygdomsmanifestationer, hvor de fleste smittede kun har lette eller moderate symptomer på øvre luftvejsinfektioner. Meget tyder på, at personer med COVID19 smitter selv i meget tidlige sygdomsstadier. Et fællestræk fra de mange studier er dog, at de mest almindelige forekommende symptomer er: Feber, hoste, træthed og muskelsmerter.

 

Smittemåde

SARS-CoV-2 smitter primært ved dråbesmitte og kontaktsmitte. Smittespredning sker via person-til-person smitte, hovedsageligt ved direkte kontakt via dråbespredning fra nys eller host, samt ved indirekte kontakt f.eks. via sekret på hænder eller fra for8urenede genstande.

Overlevelsestiden for SARS-CoV-2 på overflader er endnu ukendt, men der regnes med en overlevelsestid på 48 timer. Virus er følsomt for desinfektion med Ethanol.

Særlig forsigtighed skal udvises ved aerosolgenererende procedurer. Se afsnit om værnemidler i PRI instruks Forholdsregler for håndtering af coronavirus (COVID-19), (4.8.2)

 

Inkubationstid

Inkubationstiden for COVID-19 er mellem 2 og 12 dage med en median tid omkring 5-7 dage.

 

Sygdomsforløb

Nogle patienter, især yngre, kan have COVID19 uden af udvikle symptomer. Man estimerer at 80% er asymptomatiske, 20% i en sådan grad, at indlæggelse kan komme på tale, dertil ca. 5% med behov for intensivt forløb.

(Antonia Ho et al. COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians . Clinical Microbiology and Infection 2020; 26; 842-847)

Debutsymptomer er ofte fra svælget og øvre luftveje, samt alment ubehag, muskelsmerter og evt. let tør host, men ikke nødvendigvis åndedrætsbesvær. I dette stadie har patienten som oftest ikke feber. Det er sjældent patienten har brug for behandling i dette stadie.

 

De tre typiske forløb

Forbigående forløb

Ses hos hovedparten af smittede (estimeret til 80%). Symptomer forsvinder spontant i løbet af 4-6 dage og personen anses derefter for at være klinisk rask, og uden risiko for at blive alvorligt syg af COVID19. I dette forløb vil der sjældent være behov for behandling.

Komplicerede forløb

På 4.-7. dagen efter de første symptomer fra øvre luftveje, begynder patienten at klage over åndenød, og vejrtrækningen bliver hurtig og overfladisk. Samtidig forværres hoste, og feberen kan tilkomme. Kun halvdelen af patienterne har feber ved indlæggelsestidspunktet.

De nedre luftveje inddrages, og der tilkommer radiologiske tegn på lungebetændelse med behov for understøttende iltbehandling. Der vil typisk være behov for hospitalsindlæggelse, men patietnen klarer sig igennem infektionen uden behov for indlæggelse på Intensivafsnit - Forholdsregler for håndtering af coronavirus (COVID-19), (4.8.2)

Svært komplicerede forløb (hovedsageligt ældre og kronisk syge)

Som ovenstående forløb, men typisk med yderligere forværring af lungebetændelsen over de følgende 2-4 dage. Typisk vil patientens behov for supplerende iltbehandling øges, og mange vil opleve, at de udtrættes og derfor får behov for indlæggelse på Intensivafsnit, bla. til respiratorbehandling og evt. kredsløbsunderstøttende behandling., dialyse, hjerte/lungemaskine m.v. i forbindelse med multi-organ.svigt.

Ad ekstrapulmonale manifestationer

Forskellige kardiovaskulære manifestationer, herunder infarkt og rytmeforstyrrelse, kan forekomme formentlig på baggrund af det tilgrundliggende udtalte systemiske inflammatoriske respons, og et hyperaktiveret immunsystem under progression af sygdommen.

Gastrointestinale symptomer som madlede, kvalme, opkast og diarre virker til at være almindeligt forekommende og er rapporteret hos op mod 40% i nogle kohorter [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 15, 16]

Venøs tromboembolisk sygdom (VTE) forekommer hos 15-25% af de indlagte patienter. Fordeling mellem dyb venetrombose (DVT) og l7umgeemboli er dog beskrevet meget varieerende (DSTH vejl).

Neurologiske manifestationer som hovedpine, svimmelhed og ændret bevidsthedsniveau er hyppigt forekommende som en del af den generelle sygdomstilstand. Endvidere forekommer der tab af lugte- og smagssans, samt i mere alvorlige tilfælde ataksi og kramper. Post-infektiøse neuropsykiatriske sequelae kan optræde, herunder depression og kognitiv dysfunktion. Dertil også apoplexia cerebri og muskelskade, dog i mindre grad [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 19]

I et italiensk studie er der rapporteret hudmanifestationer hos 20% af de indlagte, dertil occulære manifestationer beskrevet hos 325 indlagte i en kinesisk case serie [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 22]

 

Visitation, akut indlæggelse og håndtering af patient mistænkt for eller med påvist COVID19

Foretages i henhold til Sundhedsstyrelsens ”Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i sundhedsvæsenet” (1) Behandlingsniveau vurderes tidligt i indlæggelsesforløbet og journalføres for alle patienter.

 

Udredning for COVID19 (Dansk selskab for infektionsmedicin DSI)

Mikrobiologi

PCR for SARS-CoV-2. COVID-19 diagnosen bekræftes ved PCR undersøgelse for SARS-CoV-2 i relevant prøvemateriale: Svælgpodning ved øvre luftvejs symptomer. Trakealsekret ved nedre luftvejssymptomer (glas med lyderødt låg), især på intensive patienter. [lokal erfaring ].

PCR for influenza (kun i sæson)

Bloddyrkning.

Ekspektorat til D+R.

Blodprøver

Hæmatologi, CRP, leukocytter med differentialtælling, nyretal og levertal med laktatdehydrogenase (LDH). A-gas analyse ved respiratorisk påvirkning. Fibrin d-dimer, koronar markører og ferritin overvejes hos kritisk syge COVID-19 patienter grundet risiko for kardiovaskulære events samt hæmofagocytose. [DSI retningslinie ref 2–4 ]

Sværhedsgraden af sygdom og udvikling af ARDS er direkte associeret med høj alder og underliggende medicinske tilstande. Dertil vil neutrofilocytose, forhøjet LDH og D-dimer, lymfocytopeni, forhøjet ferritin og forlænget prothrombin tid også være associeret med høj risiko for alvorligt forløb med ARDS.

Billeddiagnostik

Røntgen thorax indgår i udredningen af COVID-19 og bruges til at forudse et muligt svært sygdomsforløb. Ofte ses diffust afgrænsede infiltrater, men det kan være uden forandringer. Udbredte infiltrater og hurtig progression på røntgen lader til at være associeret med dårlig prognose (DLS)

CT. thorax tages ikke rutinemæssigt. Røntgen thorax kan være normalt, men ses ofte med bilaterale perifere interstitielle infiltrater. CT scanning er tidligt i forløbet ofte med bilaterale perifere mat-glas forandringer (evt. som crazy paving). Konsolidering ses typisk senere i forløbet. Lymfadenopati og pleural effusion er mere sjældne fund.12,13.

Bemærk: Ved negativ PCR for SARS-CoV-2 og stærk klinisk mistanke om COVID-19 (efter eksponering, klinisk billede, biokemi og billeddiagnostik) skal patienten forblive isoleret, og der gøres fornyet undersøgelse for COVID-19. I forbindelse med udredning for COVID-19 overvejes anden sygdom som årsag til den kliniske præsentation. Ved præsentation forenelig med samfundserhvervet pneumoni følges nationale retningslinjer for antibiotisk behandling af denne afhængig af sværhedsgrad. [DSI retningslinie ref 14]

 

Generelle prognostiske faktorer

Faktorer der er set associeret med kritisk sygdom ved indlæggelse er: oxygen saturation <88%, første d-dimer>2,5, ferritin >2500, and CRP >200 Dertil udbredte infiltrater på rgt af thorax. [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK]

 

Behandling

Dette skal konfereret med lokal infektionsmediciner (42858 ) eller infektionsmedicinsk bagvagt i Aalborg. Dertil også være opmærksom på de specifikke protokoller, der kører både lokalt og i Aalborg. Pt er det muligt at tilbyde antiviral behandling i form af Remdesivir (se beh. Vejl på DSI hjemme side under Guidelines og retningslinjer

Behandlingen er ud over dette understøttende.

Iltbehandling

Gives i henhold til retningslinjer fra Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS, www.lungemedicin.dk) og Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM, www.dasaim.dk) eller internationale retningslinjer. [DSI retningslinie ref 15,16]

Nasalt ilttilskud påbegyndes ved respiratorisk påvirkning. Start med nasal ilt og titrer til saturation ≥ 94%. Der tilstræbes en ilt saturation på92-96% (88-92% hos KOL patienter).

Ved manglende effekt på nasalt ilt ved 5-6 l/min, suppleres med yderligere A-gas analyse, og tilkald af anæstesien mhp vurdering (lokal aftale)

High-flow oxygenbehandling (HFO) på AirVo eller lignende aggregat ved akut hypoksæmisk respiratorisk svigt trods konventionel iltbehandling.

Dertil bør CITA (corona intensivafsnit) læge kontaktes, for at vurdere behov for high-flow oxygenbehandling (HFO) på CITA.

Endotrakeal intubation og respiratorbehandling ved manglende effekt af ovenstående – typisk ved Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

Non-Invasiv Ventilation (NIV/BIPAP) har ingen plads i behandlingen af akut hypoksæmisk respiratorisk svigt, men kan være indiceret til behandling af patienter med KOL og akut respiratorisk acidose i henhold til vanlig praksis.

Ved HFO, NIV samt in- og ekstubation er der risiko for aerosoldannelse og behov for anvendelse af FFP3 maske blandt personale.1,15,16

Undgå brug af Lomholt fugter.

Der må gerne bruges nebulisator til patienter, Personale, der er indenfor 2 meter, skal blot bære kirurgisk maske.

Væskebehandling

Der tilstræbes konservativ/restriktiv væskebehandling ved mindre tegn på hypoperfusion eller shock, hvor vasopressor behandling kan/bør indledes tidligt. [DSI retningslinie ref 15]

Antibiotika

Gives ved mistanke om bakteriel infektion eller overflytning til intensiv. Ved tegn til samfundserhvervet pneumoni gives behandling i henhold til national retningslinje. Ved nosokomiel pneumoni gives i.v. piperacillin/tazobactam 4g/0,5g x 4 dagligt. [DSI retningslinie ref 14]

Tromboseprofylakse

Gives ifølge DSTH vejlednig til alle indlæggelses krævende COVID-19 positive. Sc. Fragmin 500IE x 1, og Sc. Innohep 4500IE x 1. Kan seponeres uafhængig af D-dimer ved udskrivelse.

Steroidbehandling

Skal ikke anvendes på indikationen COVID-19, men kan anvendes på anden evidensbaseret indikation, f.eks. til forværring af astma/KOL, Dog er lavdosis dexamethason foreslået til behandling af covid-19 men ikke almen praksis endnu.

NSAID behandling

Der er ikke tilstrækkelig evidens til at fraråde NSAID behandling ved COVID-19.19 NSAID kan derfor anvendes, men paracetamol bør være førstevalg som antipyretika og analgetika.

ACE-hæmmer behandling

ACE-hæmmer behandling kan fortsætte hos patienter med COVID-19.20 + https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/konsulenthjaelp-til-praksis/medicinfunktionen/covid19ogmedicin/covid19eksisterende-behandling/

 

Ophør af isolation

Angående håndtering på sygehus og isolation henvises til Sundhedsstyrelsens ”Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i sundhedsvæsenet”. Dertil PRI dokument: Forholdsregler for håndtering af coronavirus (COVID-19), (4.8.2)

Patienterne kan ophøre isolation eller erklæres simmefrie når de har været symptomfri i 48 timer. Eller 7 dage fra positiv test hvis patienten er helt uden symptomer.

Patienter behandlet i intensivt regi bibeholdes som udgangspunktet isolerede. Ophør af isolation af indlagte med covid-19 på intensiv afdeling skal og bør være en fælles konference beslutning og bør ikke foretages i vagten ud fra et forsigtighedsprincip. (lokal aftale)

Smittefrihed kan i øvrigt ikke besluttes ud fra podesvar, da man kan udskille inaktiv virus i optil 8 uger fra intiale positive test. Patienter, der udkommer positive mere end 8 uger fra første positive test bør tolkes som smittefarlige med reaktiveret virus, selvom det formegentlig er teoretisk. Anbefaling fra SST seneste retninglinje a 9/6-2020.

Man bør kontakte Styrelsen for patientsikkerhed og dobbelttjekke at smitteopsporing ift COVID-19 er påbegyndt.