Læger – Beskrivelser – Retningslinjer for opsætning af beskrivelser af radiologiske undersøgelser
Beskrivelse
En beskrivelse af radiologiske undersøgelser opsættes ud fra følgende grundstruktur, hvor overskrift, konklusion, indikation og uddybende beskrivelse altid skal indgå.
Opsætning af beskrivelser
Overskrift:
Der laves en overskrift i beskrivelsen med fed skrift. Overskriften består af en beskrivelse af undersøgelsestype. Desuden skal overskriften indeholde oplysninger om kontrast med angivelse af mængde, produktnavn og koncentration.
Udføres der mere end én undersøgelse på samme henvisning, f.eks. traumeskanning, vil det være nødvendigt at lave en underoverskrift med fed skrift, så der kan skelnes imellem beskrivelserne – se nedenfor under ”Eksempler på beskrivelser”.
Konklusion:
Alle beskrivelser skal indeholde en konklusion, som skal stå lige under overskriften – skrives med fed skrift efterfulgt af kolon samt et linjeskift.
Teksten under konklusionen skrives med stort begyndelsesbogstav efterfulgt af punktum.
Besked til henvisende instans:
Supplerende informationer til henvisende instans skrives 2 linjeskift efter konklusionen. Er der en vigtig besked til den henvisende instans, skrives dette med fed skrift og understregning.
Hvis der gives besked til henvisende instans om undersøgelsesfund, skal man skrive navn + 4-cifret regionskode på modtager, dato og klokkeslæt for, hvornår beskeden er givet.
Indikation:
Alle beskrivelser skal indeholde en indikation. Indikationen skal bestå af hovedbudskabet fra henvisningen opsummeret i få ord/sætninger.
Indikationen skrives efter konklusionen, hvis ikke der er en besked til henvisende instans. Er der en besked, skrives indikationen efter denne. Ordet ”indikation” skrives med fed skrift efterfulgt af kolon.
Teksten under indikationen skrives med stort begyndelsesbogstav efterfulgt af punktum.
Targetlæsioner:
Oplysninger om evt. targetlæsioner skal stå som et særskilt afsnit efter indikationen. Ordet ”targetlæsioner” skrives med fed skrift efterfulgt af kolon.
Teksen under targetlæsioner skrives på listeform med maksimalt 5 targetlæsioner, med læsion A først efterfulgt af tekst og mål – se nedenfor under ”Eksempler på beskrivelser”.
Yderligere informationer omkring targetlæsioner kan findes her: Instruks for beskrivelse af onkologiske CT-skanninger (hals, thorax, abdomen, bækken) i henhold til RECIST 1.1 (rn.dk)
Uddybende beskrivelse:
Den uddybende beskrivelse skal indeholde alt det, der er fagligt relevant for undersøgelsen. Ordene ”uddybende beskrivelse” skrives med fed skrift efterfulgt af kolon.
Teksten under uddybende beskrivelse skrives med stort begyndelsesbogstav efterfulgt af punktum.
Sammenlignes der med tidligere undersøgelser, skrives disse sammenligninger under den uddybende beskrivelse.
Er der givet bedøvelse og/eller foretaget indgreb, skal dette skrives med fed skrift. Kun det, der efter de landsdækkende journalskrivningsregler normalt ville skulle rykkes ud til højre, skal skrives med fed skrift – se nedenfor under ”Eksempler på beskrivelser”.
Andet
Datoer: Datoer skrives således: 03-04-20 (DD-MM-ÅÅ).
Forkortelser: Brug så få forkortelser som muligt. Skal de bruges, så brug kun de anerkendte forkortelser såvel i fagsproget som i det danske sprog.
Afsnit: Del op i naturlige afsnit.
Eksempler på beskrivelser
CT-skanning af cerebrum uden intravenøs kontrast
Konklusion:
Ingen traumatiske forandringer påvist.
Undersøgelsen er konfereret med Per Persen, og der er givet telefonisk besked til neurolog Knud Knudsen (xxxx = 4-cifret regionskode) 17-06-21 kl. 10.20.
Det anbefales, at patienten henvises til CT-skanning af columna cervicalis.
Indikation:
Obs. blødning, obs. fraktur.
Targetlæsioner:
Læsion A: Metastase i højre overlap måler 7 mod sidst 13 mm.
Læsion B: Lymfeknude i st. 4R måle 15 mod sidst 18 mm i kort akse.
Læsion C: Metastase i leversegment 4A måler 14 mod sidst 20 mm.
Læsion D: Metastase i leversegment 1 er ikke længere synlig, dvs. 0 mm mod sidst 3 mm.
Læsion E: Bløddelskomponent af lytisk metastase i sacrum måler 40 mod sidst 50 mm.
Uddybende beskrivelse:
Ingen tidligere undersøgelser til sammenligning.
I lokalanæstesi med Lidokain 1 % foretages anlæggelse af 7 French pigtailkateter.
