Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til indlagte patienter med fraktur af tibiaplateauet

 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2 Specielle forholdsregler2

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion4

3.5 Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1 Formål4

3.5.2 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde7

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling7

4. Referencer7

5. Bilag8

 

 

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske intervention til indlagte patienter med fraktur af tibiaplateauet med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i O-afdelingsteam, område 2, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske behandling af indlagte patienter med fraktur af tibiaplateauet.

 

2. Definition af begreber

Fraktur af tibiaplateau: Denne instruks omhandler frakturer på den mediale, laterale eller begge tibiakondyler. Frakturen kan være med eller uden dislokation, og/eller med forskellige grader af artikulær depression, åbning og angulation. Frakturen kan være enkel eller komminut.

Funktionsniveau: I denne instruks et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

 

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er indlagt med henblik på behandling af fraktur af tibiaplateauet på Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Alle patienter, der kræver operativ stabilisering, behandles på Afdeling O2, Aalborg Universitetshospital. Behandlingen kan være konservativ (10%) eller kirurgisk (90%). I begge tilfælde anlægges DonJoy-skinne. Patienter med brud, der kræver operativ stabilisering, behandles med skinne og/eller skruer, ekstern ringfiksering eller kombination af metoderne.

Den akutte patient er kendetegnet ved hævelse og smerter i knæet på det skadede ben.
Der anlægges som hovedregel DonJoy skinne i bevægelighed 0-30 grader.

Patienterne udskrives som oftest på 5. - 7. dagen. Ved patienter behandlet med ekstern ringfiksation ses ofte længere indlæggelsestid, da frakturerne er mere komplekse, kan involvere komminutte frakturer af tibiaskaftet, ligesom der kan forekomme hud- og bløddelsskader.

Incidensen for fraktur på proksimale tibia plateau er 10.3/100.000/pr. år svarende til ca. 60 patienter i Region Nordjylland årligt. Gennemsnitsalderen er 52,6 år. Mænd kommer oftest til skade ved motorcykelulykker, andre motoriserede køretøjer og fald fra højder. Kvinder især ved cykling, gang, indendørs aktiviteter og fald fra højder (1).

 

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Alle patienter vurderes af en fysioterapeut. Den fysioterapeutiske behandling påbegyndes sædvanligvis dagen efter operation, eller hurtigst muligt når konservativ behandling er besluttet.

Patienten modtager som hovedregel fysioterapi en gang dagligt på hverdage under hele indlæggelsen.

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på funktionsevne herunder smerte, hævelse, bevægelighed og muskelfunktion omkring knæ- og fodled samt evne til forflytning og gangfunktion uden støtte på skadet ben. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og evt. de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder træning af ledbevægelighed og muskelstyrke samt instruktion i smertehåndtering, venepumpeøvelser og selvtræning. Øvelsesprogram ”Program ved brud på knæets vægtbærende ledflade” udleveres (bilag 1). Behandlingen indeholder desuden funktionstræning herunder instruktion i brug af ganghjælpemidler. Patienten modtager som hovedregel en genoptræningsplan ved udskrivelse.

 

3.3. Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

  • • Diagnose(r) og eventuelle komorbiditeter

  • • Skadesårsag

  • • Operations- og røntgenbeskrivelse

  • • Behandlingsplan, herunder specielle forholdsregler

  • • Patientens almene tilstand efter operationen

  • • Patientens funktionsevne før tilskadekomst herunder behov for hjælp og brug af hjælpemidler

 

3.3.2 Specielle forholdsregler

Behandlingen til den enkelte patient kan variere i forhold til behandlingsmetode. Fysioterapeuten skal altid orientere sig om den lægelige behandlingsplan og følge denne.

Som hovedregel må patienten ikke støtte på det skadede ben i 6 uger.

DonJoy skinnen skal anvendes i 6 uger, og som oftest i starten være låst i 0-30 grader. Skinnen oplåses oftest med 30 grader hver 14. dag. Patienten må som udgangspunkt ikke støtte i 6 uger. Fysioterapeuten bør altid orienteres sig om lægens plan for det postoperative forløb.

I forbindelse med muskeltræning må der ikke anvendes ekstern belastning distalt for frakturen de første 6 uger.

Nogle patienter bliver postoperativt smertebehandlet med perifere smertekatetre de første 2-4 dage.

 

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne med særligt fokus på bevægelighed i knæ- og fodled, samt muskelfunktion, smerte og hævelse i det skadede ben.

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel følgende:
 

3.4.2.1. I anamnesen klarlægges

  • • Patientens aktuelle helbredstilstand herunder smerteniveau – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (2)

  • • Patientens tidligere og nuværende funktionsevne

  • • Patientens sociale forhold, herunder boligforhold og – indretning specielt med henblik på trapper, dørtrin og adgangsforhold til toilet/bad. Desuden arbejde og fritidsaktiviteter

  • • Patientens forventninger til og mål med fysioterapi

 

3.4.2.2. Inspektion

  • • Vågenhedstilstand

  • • Hævelse og hæmatomer i det skadede ben

  • • Sår, hudfarve og muskelfylde på det skadede ben

 

3.4.2.3. Funktionsundersøgelse

  • • Patientens evne til at forflytte sig i sengen herunder at sætte sig på sengekanten

  • • Patientens evne til at rejse og sætte sig fra og til sengekant og/eller stol uden vægtbæring på det skadede ben.

  • • Patientens evne til at holde og genfinde balancen siddende, stående og i bevægelse med ganghjælpemiddel.

  • • Vurdering af behov for ganghjælpemiddel

 

3.4.2.4. Ledbevægelighedsundersøgelse

  • • Aktiv og passiv ledbevægelighed af knæ- og fodled sammenlignet med rask side. På det skadede ben kun indenfor de beskrevne restriktioner for knæbevægelighed.

  • • Vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

 

3.4.2.5. Muskelfunktionsundersøgelse

  • • Aktiv bevægelighed over tå-, fod- og knæled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft med særligt fokus på knæekstension og dorsalfleksion over foden

  • • Selvspænding af knæekstensorer (m. quadriceps femoris inklusiv Vastus Medialis Obliquus (VMO))

  • • Strakt benløft mod tyngden

 

Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne vurderes i forbindelse med undersøgelserne.

 

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på vurdering af patientens ledbevægelighed, muskelfunktion og smertetilstand. Med baggrund heri og i samarbejde med patienten og evt. pårørende tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.

 

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at forebygge postoperative komplikationer, instruere patienten i håndtering af smerte og hævelse, samt opnå bedst mulig funktion og selvhjulpenhed ved udskrivelsen.

Målet med behandlingen er, at patienten om muligt inden udskrivelsen

  • • har fuld passiv ekstension i knæet på det skadede ben

  • • opnår bedst mulig aktiv knæekstension - som minimum kan aktivere VMO og hvis muligt løfte benet strakt fra underlaget.

  • • har aktiv fleksion i knæet til de tilladte 30 grader ved behandling med DonJoy-skinne. Ved behandling med ekstern ringfiksationer målet at patienten har aktiv fleksion til apparaturet forhindrer yderligere bevægelse/øverste ring går mod bagsiden af låret. Hvis der er påsat DonJoy skinne på øverste ring følges lægens anvisninger for tilladt bevægelighed

  • • har aktiv dorsalfleksion af anklen til 0 grader på det skadede ben. Passivt til habituelt niveau

  • • har sikker gangfunktion med passende hjælpemiddel, uden støtte på det skadede ben

  • • kan varetage selvtræning efter udskrivelse.

  • • får vurderet behovet for almen eller specialiseret genoptræningsplan

 

3.5.2 Indhold 

3.5.2.1. Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed har til hensigt at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning samt forebygge kapselskrumpning over især knæ- og fodled.

Fysioterapeuten instruerer ved første kontakt patienten i aktive bevægeøvelser for knæ- og fodled.
Patienten instrueres desuden i passiv udspænding af lægmuskel og akillessene ved brug af sengebånd i hele perioden, hvor patienten ikke må støtte på det skadede ben. 
Patienten gøres specifikt opmærksom på at fuldt knæstræk er meget vigtigt for det endelige resultat og instrueres omhyggeligt i at arbejde både med passivt fuldt stræk med håndklæderulle under hælen, samt arbejde med aktivt fuldt knæstræk. (Øvelsesprogram ved brud på knæets vægtbærende ledflade) 

Træning af ledbevægelighed bygger på svag evidens og der mangler konsensus om, hvorvidt udspænding skal være aktiv / passiv /ledet aktiv og om det optimale tidspunkt for opstart af træningen (3). Træning af ledbevægelighed bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

 

3.5.2.2. Træning af muskelstyrke

Formålet med træning af muskelstyrke er at reetablere muskelstyrken i det skadede ben, at forebygge muskelatrofi og genvinde tidligere funktionsevne. De første dage efter operationen er målet med styrketræningen at opnå god neuromuskulær kontrol.

Fysioterapeuten instruerer ved første kontakt patienten i at udføre isometriske knæekstensionsøvelser flere gange dagligt - gerne 10 gentagelser 3-5 gange dagligt.

Når patienten har opnået neuromuskulær kontrol og er i stand til at aktivere quadriceps- og øvrig muskulatur i det skadede ben introduceres patienten for strakt benløft. Er patienten ikke i stand til at medvirke til koncentrisk muskelarbejde ved strakt benløft, kan fysioterapeuten instruere patienten i at udføre excentrisk træning med brug af sengebånd.

Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten under hele indlæggelsen, eller indtil patienten vurderes at kunne træne selv. De første 6 uger postoperativt anvender patienten egen kropsvægt som belastning (Øvelsesprogram ved brud på knæets vægtbærende ledflade)

Der er vist tab af muskelstyrke i både knæets fleksorer og ekstensorer efter tibiakondylfraktur (4) (L2). Anbefalinger af belastning, intensitet og frekvens ved muskelstyrketræning er baseret på en metaanalyse af 140 studier (L1) (5) samt på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

 

3.5.2.3. Funktionstræning

Formålet med tidlig mobilisering er at forebygge immobiliseringsfølger, medvirke til at patienten opnår højst mulige funktionsniveau og hurtigere genvinder tidligere funktionsevne.

Første dag instruerer fysioterapeuten patienten i at foretage forflytninger i sengen og til sengekant. Når patientens almentilstand og balance tillader det, mobiliserer fysioterapeuten patienten til stående og gående med ganghjælpemiddel uden støtte på det skadede ben. Når det vurderes, at patienten færdes sikkert med det valgte ganghjælpemiddel, afprøves eksempelvis dørtrin, niveauforskelle og trapper.
Behov for kørestol vurderes individuelt efter gældende retningslinjer for udlån af hjælpemidler.

Funktionstræning bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
 

        1. 3.5.3.4. Kuldebehandling

Formålet med kuldebehandling og nedkøling er at reducere postoperativ smerte (6).

Ved smerter efter træning instrueres patienten i brug af ispakning, hvilket bør ske i kombination med elevation af benet i hvile. Patienten instrueres i at anvende ispakning efter behov men dog maksimalt 20-30 minutter hver time.

Behandling med kulde til postoperative smerter har signifikant effekt, men der er ikke effekt på bevægelighed og hævelse (L1) (6).

 

        1. 3.5.3.5. Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke og reducere hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose (6–9).

Fysioterapeuten introducerer patienten til venepumpeøvelser ved første postoperative kontakt. Patienten instrueres i selvspænding af hofte- og knæekstensorer, aktive vip med fodleddene og krum/stræk af tæerne (øvelse i øvelsesprogrammet). Øvelserne udføres mange dagligt – optimalt en gang i timen med minimum 10 gentagelser pr. gang (Øvelsesprogram ved brud på knæets vægtbærende ledflade)


Fysioterapeuten instruerer desuden patienten i lejring i liggende og siddende med elevation af det skadede ben. Så snart det er muligt opfordres patienten til at ligge med strakt knæ og undgå pude under knæet. Patientens aktivitetsniveau i stående/gående tilpasses efter grad af hævelse. Hvis hævelsen tiltager eller ikke aftager, skal det skadede ben eleveres i længere tid over hjertehøjde.

Patientens aktivitetsniveau i stående/gående tilpasses efter grad af hævelse. Hvis hævelsen tiltager eller ikke aftager, skal det opererede ben eleveres i længere tid over hjertehøjde. Patienten anbefales desuden i siddende stilling af have benet oppe på en skammel.

Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hoftealloplastik (9,10) og hos raske (11). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

 

        1. 3.5.3.6. Instruktion i selvtræning

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning. Øvelserne gives med henblik på, at patienten selv formår at

  • • øge eller vedligeholde aktiv og passiv ledbevægelighed

  • • øge eller vedligeholde muskelstyrke og forebygge muskelatrofi

  • • forebygge ødem og håndtere smerter  

Ved konservativ behandling og ved intern fiksering udleverer fysioterapeuten øvelsesprogrammet ”Program ved brud på knæets vægtbærende ledflade” (bilag 1). Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver øvelserne samt lærer patienten at progrediere øvelserne. Øvelsesprogrammet tilpasses altid individuelt til patienten inden udskrivelse.

Til patienter behandlet med ekstern ringfiksation sammensætter og udleverer fysioterapeuten et individuelt øvelsesprogram. De enkelte øvelser vælges på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse samt efter patientens aktuelle funktionsevne.

Selvtræning bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

 

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet om at motivere patienten til at bruge det udleverede ganghjælpemiddel og udnytte opnået funktionsniveau i forbindelse med bad og toiletbesøg. Der samarbejdes med læge og plejepersonale om patientens smertebehandling, niveau i forhold til målene og tidspunkt for udskrivelse
Inden udskrivelsen vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patienten, eventuelle pårørende og plejepersonalet de hjemlige forhold med henblik på udskrivelse til eget hjem og sikker færden med hjælpemidler.
Ved problematiske boligforhold og ved behov for hjælpemidler ud over ganghjælpemiddel, badebænk, gribetang og evt. toiletforhøjer samarbejder fysioterapeuten desuden med ergoterapeut.

 

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

I forbindelse med planlægning af udskrivelse vurderer fysioterapeuten i samarbejde med lægen patientens genoptræningsbehov.
Ved konservativ behandling samt ved intern fiksering udarbejder fysioterapeuten som oftest en almen genoptræningsplan. Træningen påbegyndes almindeligvis efter, at patienten har været til 6-ugers læge- og røntgenkontrol. Fysioterapeuten skriver i genoptræningsplanen, at den kommunale fysioterapeut inden kontrollen - eksempelvis efter 2 og 4 uger - bør undersøge, om patienten fortsat har fuld ekstension af knæet. Hvis ikke bør der opstartes genoptræning, inden der er gået 6 uger.
Hvis patienten ikke er i stand til at varetage egentræning, opstartes den almene genoptræning i forlængelse af udskrivelsen.
I komplicerede tilfælde eller hvis der allerede er ekstensionsdefekt i knæet ved udskrivelse, udfærdiger fysioterapeuten en specialiseret genoptræningsplan.

Ved overflytning til anden afdeling på Aalborg Universitetshospital sendes overflytningsmail til fysioterapeuterne tilknyttet afdelingen.

Ambulant kontrol: Patienter behandlet konservativt eller med intern fiksation ses til lægekontrol efter 14 dage, til sårtilsyn og fjernelse af sting/stables. Skinnen låses desuden op til bevægelighed 0-60 grader. Patienten instrueres i selv at oplåse til 0-90 grader efter yderligere 14 dage. Ambulant kontrol igen ved læge efter 6 uger med røntgenkontrol, stillingtagen til begyndende belastning på skadet ben, samt fjernelse af DonJoy-skinnen.
I komplicerede tilfælde følges et individuelt tilrettelagt efterforløb.

 

4. Referencer

  1. 1. Elsoe R, Larsen P, Nielsen N, Swenne J, Rasmussen S, Ostgaard SE. Population-Based Epidemiology of Tibial Plateau Fractures. Orthopedics [Internet]. 2015 [cited 2020 Jul 2];38(9). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26375535/

  2. 2. Bahreini M, Jalili M, Moradi-Lakeh M. A comparison of three self-report pain scales in adults with acute pain. J Emerg Med [Internet]. 2015;48(1):10–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.07.039

  3. 3. Phan TM, Arnold J, Solomon LB. Rehabilitation for tibial plateau fractures in adults: a scoping review protocol. JBI database Syst Rev Implement reports. 2017;15(10):2437–44.

  4. 4. Larsen P, Court-Brown CM, Vedel JO, Vistrup S, Elsoe R. Incidence and epidemiology of patellar fractures. Orthopedics. 2016;39(6):e1154–8.

  5. 5. Rhea M, Alvar B, Burkett L, Ball S. A Meta-analysis to Determine the Dose Response for Strength Development. Med Sci Sport Exerc [Internet]. 2003 Mar [cited 2018 Jan 25];35(3):456–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12618576

  6. 6. Raynor MC, Pietrobon R, Higgins LD, Guller U. Cryotherapy After ACL Reconstruction. J Knee Surg. 2005;18(2):123–9.

  7. 7. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr læger. 2006;168(49):4322–4.

  8. 8. Rittig-Rasmussen B. Fysioterapi til mennesker med smerter. Danske Fysioterapeuter . 2014;1–12.

  9. 9. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080

  10. 10. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Jul [cited 2018 Jan 8];(436):138–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15995432

  11. 11. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother [Internet]. 2003;49(4):253–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60141-0

 

 

5. Bilag

Bilag 1: ”Program ved brud på knæets vægtbærende ledflade”