Formål
Patienter, der har fået fjernet deres knogleplade (kraniektomi) som led i behandling for livstruende forhøjet intrakranielt tryk, skal i løbet af 4-12 uger have den replaceret. Replacering af knoglepladen kan kun finde sted, hvis patienten ikke længere har tegn til hævelse i hjernen – synligt indsunken, og huden er hel. Den ansvarlige læge, som har stået for det primære indgreb, bør være ansvarlig for replacering af knoglepladen. Inden patienten udskrives, i fleste tilfælde til videre genoptræning, bør en tentativ plan for replacering lægges. Dagen inden replacering sikrer operatør, at huden er hel, og patienten ikke har en infektion. En nyere CT-skanning anbefales med henblik på at vurdere, om hævelsen er aftaget i tilstrækkelig grad og/eller der er tegn til hydrocephalus. Hydrocephalus efter kraniektomi er relativt hyppigt – 10-25 procent – og bør altid overvejes. Koagulationsstatus skal vurderes, da disse patienter tit er i antikoagulationsbehandling efter deres primære sygdom, og Magnyl-behandling bør pauseres i 5-7 dage inden indgrebet.
Knoglepladen opbevares ved –80 grader C på vævscenter Klinisk Immunologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Patienten får i de fleste tilfælde sin egen knogle replaceret – autogenous transplant – og pladen skal derfor bestilles om morgenen på operationsdagen. Denne opbevaring har vist sig at minimere risiko for infektion og graftatrofi, som har været et problem med tidligere opbevaringsmetoder.
Hvis knoglepladen er fjernet på grund af infektion eller har været i usterile omgivelser, skal den ikke replaceres. I de tilfælde skal kunstigt materiale bruges, f.eks. titaniumnet eller porøse plader.
Procedure
1. Dyrkningssvar skal foreligge set og godkendt inden reimplantation.
2. Det sikres, at patientens knogleplade er tilgængelig – se instruks desangående.
3. Patienten sederes og intuberes.
4. Hår klippes af operationsområdet.
5. Vaskes sterilt enligt forskrift.
6. Profylaktisk i.v. antibiotica opstartes – Zinacef 1,5 g x 1. Skal startes minimum 30 minutter inden huden åbnes. VIGTIGT!
7. Steril OP afdækning.
8. Der bruges dobbelt handsker.
9. Knogleplade inde på stuen – vurderes af kirurg.
10. Tidligere cikatrice åbnes.
11. Hud og galea fridissekeres fra dura, knoglekanter frilægges i hele omkredsen.
12. Operationsteam skifter yderste handsker.
13. Knogleplade ”bades” i skyllevand med Gentamicin med konsv. I 10-20 minutter.
14. Knogleplade isættes og fastholdes med skruer og skinner, alternativt craniofix.
15. Hud sys i to lag, sårkanter skal adapteres grundigt uden at man ”snører” for godt til.
16. Sårdræn tunnelleres ud til siden.
17. Forbinding på operationssår.
18. Patient vækkes på operationsstuen.
19. Postoperativ overvågning på intensiv afdeling i 24 timer, alternativt intermediærstue efter opvågning.
20. Sårdræn beholdes i 12 timer, i sjældne tilfælde op til 24 timer. Skal altid seponeres inden 24 timer.
21. Suturer fjernes 10-12 døgn.
Referencer
J Neurosurg. 2006 Nov;105(5 Suppl):337-42. Outcomes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children.
Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomized controlled trials.
Cell Tissue Bank. 2007;8(3):243-6. Epub 2007 Feb2. Deep-freeze preservation of cranial bones for future cranioplasty: nine years of experience in Soroka University Medical Center.
Neurosurgery. 2003 Mar;52(3):591-6; discussion 595-6. The use of frozen autogenous bone flaps in delayed cranioplasty revisited.
Plast Reconstr Surg. 2006 Jan;117(1):202-6. Cranioplasty with subcutaneously preserved autologous bone grafts.
J Neurosurg. 2004 Feb;100(2 Suppl Pediatrics):163-8. Failure of autologous bone-assisted cranioplasty following decompressive craniectomy in children and adolescents.
