Dokumentation af 12 sygeplejefaglige problemområder i EPJ

Beskrivelse

Sygeplejedokumentationen i den elektroniske patientjournal (EPJ) hviler på sygeplejeprocessen og beskriver 12 definerede områder, der alle indeholdes i begrebsrammen for sygepleje kaldet ”Fundamentals of Care” under henholdsvis ”Physical Fundamentals of Care, Psychosocial Fundamentals of Care” og ”Relational Fundamentals of Care”.

I højre kolonne – se bilag - over eksempler på indhold under de 12 sygeplejefaglige problemområder, er der indsat en overskrift for at inddrage begrebsrammens fokus på relationen mellem patient og sygeplejerske. I venstre kolonne beskrives tool-tips til de allerede gældende søgeord. Derudover beskrives procedurer i forbindelse med overflytning af intensiv patient og ved udarbejdelse af intensivt resumé.

Dokumentation i EPJ ved overflytning af intensiv patient til andet afsnit

Ved overflytning fra intensivt afsnit til stamafsnit oprettes et problem – Overflytning af intensiv patient – status opdateres inden overflytning og kobles til problem.

Dokumentation i EPJ ved udarbejdelse af intensivt resumé

Et intensivt resumé udarbejdes løbende gennem patientens indlæggelse på intensivt afsnit ved at oprette et problem – Intensivt resumé. Herunder resumeres der kort under relevante søgeord. Det intensive resumé opdateres ad hoc.

Definition af begreber

De 12 sygeplejefaglige problemområder, inspireret af Sygeplejeteoretiker Virginia Henderson og operationaliseret i VIPS modellen, er: Bevægeapparat, Ernæring, Hud og slimhinder, Kommunikation, Psykosociale forhold, Respiration og Cirkulation, Seksualitet, Smerter og Sanseindtryk, Søvn og Hvile, Viden og Udvikling, Udskillelse af affaldsstoffer, Funktionsniveau

Utilsigtede hændelser: ”En utilsigtet hændelse skal forstås som en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ”. Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der f. eks.er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information om behandling.

Målgruppe – modtagelse

En administrativ retningslinje gældende for sygeplejersker ansat på intensive afsnit i Region Nordjylland

Formål

• • At sikre en sygeplejefaglig dokumentation, der bidrager til kvalitet, sikkerhed og kontinuitet i patientens indlæggelsesforløb

• • At undgå utilsigtede hændelser i forbindelse med overflytning ved at sikre systematik i den sygeplejefaglige dokumentation

• • At støtte anvendelsen af den sygeplejefaglige dokumentation som datagrundlag for sygeplejefaglig forskning og udvikling

Problemstilling

Patientovergange hører til blandt de potentielt mest risikofyldte procedurer. Intensive afsnit har hidtil dokumenteret den intensive sygepleje i en særskilt del af EPJ med anvendelse af søgeord, der på nogle områder adskiller sig fra de søgeord, der anvendes på øvrige afsnit på Aalborg Universitetshospital.

For at imødegå risikoen for utilsigtede hændelser og genfinde data, når den intensive patient overflyttes mellem afsnit, er det besluttet at standardisere søgeordene, så al sygepleje fremadrettet dokumenteres under søgeord gældende for hele hospitalet

Metode

Ud fra 12 definerede sygeplejefaglige problemområder har en gruppe intensive sygeplejersker med ledelses- udviklings- undervisnings- og uddannelsesansvar samt intensive sygeplejersker fra praksis udarbejdet forslag til, hvad dokumentationen af problemområderne kan indeholde – se bilag – Beskrivelse af indhold i 12 sygeplejefaglige problemområder på intensivfladen.

Referencer

Definition af utilsigtede hændelser

Det Sygeplejefaglige Dokumentationsråd

Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIOS-boken. Om en forskningsbaserad modell för documentation av omvårdnad I patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet; 1998

Cognet S, Coyer F. Discharge practices for the intensive care patient: A qualitative exploration in the general ward setting. Intensive and Critical Care Nursing. 2014; 30:292-300

Østergaard KL, Simonsen J, Hertzum M. The handover from intensive care unit to general ward: Baseline performance and participatory design of an electronic follow-up plan. Medinfo19: Health and wellbeing e-networks for all