Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Skizofreni og andre psykoser hos voksne – farmakologisk behandling

Beskrivelse

Den basale farmakologiske behandling af skizofreni udgøres af antipsykotika.

Sundstyrelsen forudsætter, at der forud for ordination af antipsykotika er foretaget en objektiv lægelig undersøgelse.

Udover monitorering af effekt og bivirkninger er det væsentligt, at der under antipsykotisk behandling løbende foretages vurdering af, om de psykosociale indsatser er sufficiente.

Denne retningslinje hænger tæt sammen med retningslinje vedr. ”Skizofreni og andre psykoser hos voksne – udredning og behandling

Definition af begreber

Skizofreni og andre psykoser omfatter ICD-10 diagnosegrupperne F20-F29.

 

Antipsykotiske lægemidler inddeles i typiske (første generations antipsykotika – FGA) og atypiske (anden generations antipsykotika – SGA). Inddelingen baseres hovedsageligt på lægemidlernes tendens til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger (EPS).

 

EPS (Ekstrapyramidale bivirkninger) er bevægelsesforstyrrelser forårsaget af blokering af det motoriske dopaminsystem. Typiske antipsykotika har størst tilbøjelighed til at fremkalde EPS.

 

Remission ved skizofreni

Remission ved skizofreni er en tilstand, hvor patienten har oplevet en sådan forbedring af centrale symptomer, at alle tilbageværende symptomer har en så lav intensitet, at de ikke længere interfererer med adfærden, og er under den tærskel, der typisk berettiger en initial skizofreni diagnose.

De centrale symptomer afgrænses af PANSS items P1 vrangforestillinger, P2 begrebsmæssig disorganisering, P3 hallucinatorisk adfærd, N1 dæmpet affekt, N4 passiv/apatisk social tilbagetrukkethed, N6 mangel på spontanitet og flow i samtaler, G5 manierethed og poseren samt G9 usædvanligt tankeindhold. Såfremt scoren på hvert af de 8 items over en seks måneders periode har været 1-3, er patienten i remission.

Målgruppe – modtagelse

Patienter fra og med 18 år med skizofreni og andre psykoser.

Formål

Formålet med retningslinjen er at sikre, at patienter med skizofreni og andre psykoser tilbydes ensartede behandlingsforløb, der er af høj faglig kvalitet og i overensstemmelse med anbefalingerne i referenceprogrammer og nationale vejledninger samt bedste kliniske praksis.

Problemstilling

Behandling med antipsykotika varetages som udgangspunkt af, eller foregår i samarbejde med, en speciallæge i psykiatri.

Den farmakologiske behandling gennemføres i overensstemmelse med Referenceprogram for skizofreni. Sundhedsstyrelsen, 2015.

 

Metode

Retningslinjen er udarbejdet på baggrund af materiale fra nationale- og regionale retningslinjer, jf. referencer.

 

Præparatvalg

Farmakologisk behandling gennemføres i henhold til den nye behandlingsvejledning fra Medicinrådet vedrørende antipsykotisk medicin.

 

  Valget af antipsykotisk lægemiddel baseres derudover også på forhold som:

  • • Viden om patientens tidligere respons på antipsykotisk behandling

  • • Individuel sårbarhed overfor bivirkninger

  • • Aktuelle psykopatologi

  • • Ønske om specifik administrationsmåde (depotbehandling)

  • • Patientens præferencer

  • • Risiko for interaktioner med andre farmaka, som patienten indtager

 

NB: Antipsykotisk monoterapi tilstræbes i alle behandlingsfaser.

 

For Clozapinbehandling gælder, at:

  • • Der bør være afprøvet min. 2 antipsykotika, før der skiftes til Clozapin pga. risikoen for alvorlige bivirkninger i form af kardielle komplikationer og knoglemarvspåvirkning. Der gælder særlige forsigtighedsregler og regler for kontrol ved behandling med clozapin, jf. www.promedicin.dk og https://pri.rn.dk/Sider/21621.aspx

 

Doseringsprincipper

Det tilstræbes, at der doseres i de rekommanderede døgndosisintervaller, jf. bilag 1.

 

For ældre patienter:

  • • Der bør generelt anvendes lavere doser på grund af større risiko for antikolinerge- (konfusion), antiadrenerge- (blodtryksfald) og antihistaminerge- (sedation) bivirkninger.

 

Depotpræparater

Behandling med antipsykotiske depotpræparater, jf. bilag 2, kan i princippet indledes i alle sygdommens faser, under forudsætning af, at man forinden med peroral testdosis af det pågældende præparat har sikret sig, at patienten tåler det.

 

Serummonitorering

Fraset ved clozapinbehandling anbefales ikke rutinemæssige serummonitorering.

 

Den akutte fase

Diagnostisk uafklarede patienter bør om muligt observeres i op til to uger, før antipsykotisk behandling påbegyndes. Benzodiazepiner kan evt. anvendes i observationsperioden.
Svært forpinte- eller affekteksplosive patienter bør dog tidligere ordineres antipsykotisk behandling; endvidere vurderes behov for yderligere akut beroligende medicinering, jf.
https://pri.rn.dk/Sider/27646.aspx

 

Hvis der i den akutte fase er fundet indikation for et 3. valgs præparat, skal der senere overvejes skift til et 1. valgs præparat. Hvis man vælger at fortsætte med et 3. valgs præparat bør dette begrundes.

 

Mulige bivirkninger monitoreres nøje, jf. https://pri.rn.dk/Sider/16384.aspx, og såfremt sådanne optræder, overvejes præparatskift.

 

Klinisk effekt kan vurderes ved anvendelse af rating skalaer, primært PANSS.

 

Dosis bør om muligt øges langsomt, da effekten er langsomt indsættende. Ideelt set med ugers mellemrum for at muliggøre fastlæggelse af den mest effektive dosis med færrest mulige bivirkninger.

Stabiliseringsfasen

Den antipsykotiske behandling videreføres almindeligvis uændret i 6-12 måneder med det mål at opnå remission. Dette gør sig dog ikke gældende, hvis der konstateres betydelige bivirkninger.

 

Supplerende behandling, der var nødvendig for symptomkontrol i den akutte fase (eksempelvis benzodiazepiner), aftrappes.

 

Vedligeholdelsesfasen

Der forsøges med forsigtig nedtitrering til laveste effektive antipsykotiske dosis.

 

Hos førsteepisode-patienter fortsættes den antipsykotiske behandling i mindst 1 år.

Hos patienter med flere psykotiske episoder og hos patienter med psykotisk forværring ved medicinophør bør den antipsykotiske behandling opretholdes i mindst 5 år, og der bør overvejes antipsykotisk depotbehandling.

 

Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling (incl. bivirknings-monitorering), såfremt dette sker efter konkret aftale og i samarbejde med speciallæge i psykiatri. Denne aftale skal i så fald fremgå af journalen og af behandlingsplan i epikrisen. 

 

Bivirkninger og monitorering

Der henvises til retningslinjen Vurdering af bivirkninger ved brug af antipsykotisk medicin, https://pri.rn.dk/Sider/16384.aspx.

Anden medikamentel behandling

Antikolinergika anvendes mod EPS, men har mange bivirkninger, hvorfor der primært forsøges reduktion i det antipsykotiske præparat, der giver EPS. Såfremt dette medfører forværrede psykotiske symptomer, overvejes skift til et atypisk antipsykotika, inden antikolinerg behandling iværksættes. Ved behandling med et atypisk præparat, bør antikolinergika ikke være nødvendigt.

 

Beta-adrenege antagonister kan anvendes ved akatisi uden parkinsonisme.

 

Benzodiazepiner kan kortvarigt anvendes ved søvnforstyrrelser, angst og urotilstande. Specielt ved akut psykose, hvis patienten er forpint og urolig, og hvor der endnu ikke er opnået antipsykotisk effekt.

 

Referencer