Nyopdaget diabetes mellitus type 1 hos børn og unge uden ketoacidose (Hco3- >15 mmol/l og PH >7,30).
Formål
At sikre optimal behandling af nyopdaget diabetes uden ketoacidose hos børn og unge.
Kriterier for at følge denne behandlingsvejledning
- Patienten skal kunne spise og drikke tilstrækkeligt.
- Ingen ketoacidose (HCO3- >15 mmol/l og PH > 7,30).
Hvis ketoacidose (HCO3- < 15 og/eller PH < 7,30), se lokal instruks: https://pri.rn.dk/Sider/13465.aspx Diabetes mellitus: Akut behandling ved debut inkl. Ketoacidose
Diagnose: Diabetes mellitus
1 af 3 følgende kriterier skal være opfyldt.
1) P-glukose > 7,0 mmol/l hos fastende (ingen kalorieindtag i mindst 8 timer)
2) Tilfældigt målt p-glukose > 11,1 mmol/l hos en person med hyperglykæmiske symptomer = hyppig vandladning og tørst
3) Venøst p-glukose > 11,1 mmol/l målt 120 min efter 75 g oral glukose belastning (OGTT).
(Til børn gives 1,75 g glukose/kg legemsvægt (max. 75 g).)
En forhøjet værdi skal bekræftes af ny måling, (I praksis, en værdi målt hos e.l./vagtlægen og en værdi målt i modtagelsen).
OGTT bruges sjældent ved type 1 diabetes.
Type 1 diabetes er som udgangspunkt altid ledsaget af klassiske symptomer.
Anamnese
- Tørst, polyuri, vægttab, mavesmerter, kvalme, opkast, træthed og infektioner
- Dispositioner til DM type 1 og 2, samt anden autoimmun sygdom
Objektivt
- Cerebrale tilstand (AVPU/ GCS)
- Højde, vægt, præmorbid vægt, BMI SDS
- Hydrering
- Evt infektionsfokus herunder svampe infektion i genitalområdet
- Grov pubertetsvurdering
Blodprøver:
Blodprøver ved ankomst for at verificere diagnosen, kategorisere graden af ketoacidose, elektrolytderangering og infektion.
Vælg pakken ”Diabetes nyopdaget/ketoacidose”, som ligger i Labka (laboratoriemodulet), Se nederst i dokumentet for indhold).
Syre-base tages på ABL, således der er et hurtigt svar (obs den skal analyseres på maskinen, der også giver svar på kreatinin).
Ved højt BMI eller mistanke til type 2 diabetes medtages: p-insulin, p-proinsulin c-peptid.
Inden udskrivelse screening for :
Autoimmunitet ved DM type 1, anden autoimmunitet og biobank. (Tilladelse til biobank indhentes under indlæggelsen, og prøverne analyseres kun såfremt familien siger ja)
Vælg” Diabetes debut” og ”Diabetes årsstatus”, som ligger i Labka.
Behandling - nyopdaget diabetes
Akut/initiel behandling
Væske og kost
Enkelte kan have brug for iv rehydrering med isoton NaCl
Fuldkost, % synlig sukker og søde drikke (der skal vælges lightprodukter)
Insulin
Initiel dosis 0,05 – 0,1 ie/kg. NovoRapid sc i abdomen ca hver 3. – 4 time,
Så længe der kun gives hurtigvirkende insulin, må der max gå 4 timer mellem hver injektion Novorapid.
Der måles BS hver anden time. Blodketoner hver 4. time
Evt syre/base og elektrolytter hver 6. time
Efter 1-3 Novorapid injektioner opstartes insulinbehandling efter basal / bolus princippet med injektion af langtidsvirkende insulin 1-2 gange dagligt og bolusinsulin før måltider og til korrektion af høje blodsukre.
Blodsukker holdes mellem 8-12 indtil ketonerne er næsten væk (blodketoner< 1,5-2 mmol/l)
Kaliumtilskud
Børn under 5 år 375 mg kaliumklorid peroralt 2 x dgl i 2-3 dage
Børn 5-12 år:: 750 mg KCl (10 mmol K+) x 2 dgl. I 2-3 dage
Børn > 12 år: 1500 mg KCl (20 mmol K+) x 2 dgl. I 2-3 dage
Overgang til basal /bolus
Kost og væske
Sundhedsstyrelsens anbefalinger
Udregning af døgndosis ved debut
Patienter med nydiagnostiseret type 1 diabetes er ofte insulinresistente og har behov for store doser insulin. Jo længere patienten har haft symptomer og jo højere HbA1c jo mere resistent.
Præpubetale børn: 0,7 ie X barnets vægt i kilo = døgndosis.
Pubertale unge: 1 ie X barnets vægt i kilo = døgndosis
Udregning af Basalinsulin
40 % af døgndosis gives som langtidsvirkende insulin levemir/lantus. Gives i låret.
Børn under 5 år
Levemir 2 gange dagligt
Levemir deles i halvdelen til morgen, og halvdelen til aften. Man runder ofte lidt ned, særligt hvis der opstartes til nat, og man lader sig vejlede af, om der har været stor insulinresistens ved den/de første novorapid injektioner.
Børn under 5 år vil ofte i løbet af nogle måneder overgå til pumpe, men de lærer pen behandling først.
Børn over 5 år (ved 6 år og lille vægt for alder følges Børn < 5 år)
Lantus 1 gang dagligt
5-8 år : Lantus 1 gang daglig til morgenmaden.
8-18 år: Lantus 1 gang daglig til aftensmaden.
Hvis barnet skal vente en hel dag på 1. lantusdosis, startes for de ældste 8-18 år 1. dag med 1/3 dosis lantus til morgen og 2/3 dosis lantus til aften, og næste dag det hele til aften.
For de mindste omvendt
Lantus frigives med ca 60 procent de første 12 timer og 40 procent de følgende 12 timer.
Udregning af bolusinsulin
NovoRapid gives i abdomen med eller uden insuflon.
Kulhydratratio (500-reglen)
Kulhydratratio = 500: forventet døgndosis.
Rund lidt op ved første beregning.
Dette tal er udtryk for, hvor mange gr. kulhydrat man kan indtage pr 1 ie Novorapid.
Morgen kulhydratratio reduceres til ca 2/3 af det øvrige døgn.
Hvis døgninsulin behov er < 12 IE bruges 375- reglen
Kulhydratratio = 375: forventet døgndosis
Insulinfølsomhed (100 reglen)
Insulinfølsomhed = 100: forventet døgndosis.
Rund lidt op ved første beregning.
Dette tal er udtryk for hvor mange mmol/l blodsukkeret sænkes ved indgift af 1 ie Novorapid
Blodsukkermål
Når blodketonerne < 1,5-2
Dag 1. BS mellem 6-8 mmol/l. Ved korrektion regnes ned til blodsukker 8 mmol/l.
Dag 2 BS mellem 4-7 mmol/l. Ved korrektion regnes ned til 6 mmol/l.
Eks.: En 9-årig dreng vejer 30 kg
1.dosis: 0,05-0,1 ie X 30 kg = 1,5-3 ie Novorapid
Døgninsulinbehov: 30 kg x 0,7 IE/døgn = 21 IE/døgn.
Basalinsulin: Beregnes som ca. 40% af total døgninsulin = 0,4 x 21 IE = 8,4 IE, afrundes til 8 IE lantus til aftensmaden
Bolusinsulin:
Kulhydratratio 500/21 IE = 23,8 gram kulhydrat per 1 IE Novorapid, afrundes af til 25 g/IE, mane 15 g/IE.
Insulinfølsomhed 100/21 IE = 4,75 mmol per 1 IE insulin, afrundes til 5 mmol/l, dvs 1 IE Novorapid sænker blodsukkeret med 5 mmol/l.
I Afdelingen
Send mail til sygeplejerskerne i diabetesteamet ”minidiabetes@rn.dk” så tidligt som muligt i forløbet, så de kan planlægge undervisningsprogram. Programmet varer ca 4-5 hverdage, vigtigt begge forældre er med til alle undervisningsseancerne.
Når tilstanden er stabil, måles BS:
- Om morgenen, formiddag, middag, eftermiddag, aften, midt aften og kl 23:00. Tilrettelægges således at målingerne ligger før måltiderne.
- BS måles ca hver 3. time om natten
Blodsukkermålinger, kulhydratindtag og insulinindgift anføres på afdelingens diabetes-skema. (Se bilag)
De fleste vælger anvendelse af insuflon til NovoRapid injektionerne. Insuflon placeres på abdomen, evt. øverst på ballen. Skiftes hver 3. dag, forudgået af Emla på indstiksstedet. Oplæring ved diabetes sygeplejerske/sygeplejerske i døgnafsnittet.
Der ordineres GlucaGen efter vægt
<25 kg GlucaGen 0,5 mg i.m. sv.t. 0,5 ml
>25 kg GlucaGen 1,0 mg i.m. sv.t. 1,0 ml
Stuegang
Første dag efter indlæggelsen ”førstedagssamtale” ved stuegangsgående læge. (Læge fra diabetesteamet eller superviseret af/konfereret med læge fra diabetesteamet) Se særskilt PRI instruks for førstedags samtale.
Her gøres fuld objektiv undersøgelse inkl. tanner vurdering og social anamnese uddybes.
Hver dag vurderes om basalinsulin, kulhydratratio, Insulinfølsomhed, blodsukkermål skal ændres.
Tilpasning af insulindosering:
Under indlæggelsen øges ofte til
Præpubertale børn: 0,7 - 1 IE/kg/døgn
Pubertale unge: 1-2 IE/kg/døgn
Insulinbehovet falder igen under remissionsperioden. (Ses ofte kort efter udskrivelse).
Før udskrivelse
Der sikres der er givet svar på HbA1c, stofskiftetal og lavet aftale om hvordan de får svar på cøliakiprøve og screening for autoantistoffer.
Der laves recepter og FMK afstemmes
Diabetes-team
Patienten skal tildeles ansvarlig læge og sygeplejerske fra diabetes-teamet.
LABKA pakker
”Diabetes nyopdaget/ketoacidose”
” Diabetes debut” og ”Diabetes årsstatus”
Blodsukkerskema som bilag.
