Neoadjuverende behandling (NACT) hos brystkræft patienter

Formål

Se www.dbcg.dk

• • Mulighed for downsizing og downstaging af tumor

• • Mulighed for at opnå pCR (patologisk komplet respons), som er prædiktor for en god prognose

• • Mulighed for forbedring af det kosmetiske resultat, brystbevarende operation

• • Mulighed for at undgå aksilrømning

• • In vivo vurdering af kemoterapi- effekt og mulighed for at individualisere behandling fra patient til patient efter tumorrespons

NACT tilbydes patienter, der vurderes at være kandidater til adjuverende kemoterapi og histologisk påvist invasivt cancer mammae af ikke -lobulær type og med klinisk tumorstadie:

• • Patienter med ER-positiv, med operabel lokalt fremskreden sygdom (T0-3, N2, M0)

• • Patienter med HER2-positiv brystkræft og en tumor > 20 mm og/eller N1, eller operabel lokalt fremskreden sygdom.

• • Postmenopausale patienter, med lymfeknude negativ, HER2-positiv brystkræft og tumorstørrelse ≤ 20 mm.

• • Præmenopausale patienter med lymfeknude negativ, HER2-positiv brystkræft og tumorstørrelse >10 mm ≤ 20 mm.

• • Patienter med ER-negativ, HER2-normal brystkræft med tumorer > 20 mm, N0- N1 eller lokalt fremskreden brystkræft (T0-3, N2, M0).

• • Patienter med lymfeknude negativ, ER-negativ, HER2-normal brystkræft og tumorstørrelse >10 mm ≤ 20 mm, hvis det skønnes at præparativt behandling er gunstig (f.eks. konverterer mastektomi til brystbevarende operation)

Undersøgelse inden opstart af NACT og inden henvisning til Onkologisk Afdeling

1. 1. Klinisk mammografi med tumorstørrelse vurderes ved ultralydsskanning

2. 2. Grovnålbiopsi fra tumoren mhp. østrogenreceptorstatus samt HER2 status

3. 3. Finnålbiopsi fra evt. suspekte lymfeknuder

4. 4. Der anlægges markør (coil) i tumoren og evt. den mest suspekte lymfeknude

5. 5. MR-mammografi som baseline

På Onkologiske Afdeling

• • Dagligt MDT-konference, hvor kandidaterne til NACT-behandling diskuteres.

• • Efter MDT markerer onkologen på listen, de patienter som er kandidat til NACT.

• • Listen afleveres til visitationssekretæren, som reserveres en tid til patienten.

• • Når patienten er visiteret, indkalder sekretæren patienten til den reserverede tid.

• • Patienterne som skal gennemgå supplerende undersøgelser, få også reserveret en tid. Visitationssekretæren holder øje med forløbet. Hvis undersøgelserne ikke er udført før den reserverede tid, så sletter sekretæren tiden og booker en ny tid.

Lægesamtale ved forundersøgelse samt ved serie 3, 5, 7 og serie 8:

• • Bivirkningsregistrering

• • Objektiv undersøgelse hvor tumoren måles og LK palperes

• • Notér alt i journal

• • MUGA

• • • o MUGA bestilles af læge ved visitation og et brev sendes til pt. hvis ikke mammakirurg har informeret pt om det. Foreligger den ikke, bestilles den ved journaloptagelsen til udførelse snarest muligt, og behandlingen starter først når acceptabelt svar foreligger

    • o Sygeplejerske bestiller MUGA til udførelse i ugen efter 8. serie, efter 12. serie, efter 16. serie og efter 20. serie

    • o OBS svaret skal foreligge inden serie 9, 13,17 og 21.

• • MR- mammografi

• • • o MR –mammografi bestilles til efter 2. serie, efter 4. serie, evt. efter 6 serie (ved no change eller progression) samt præoperativ MR-mammografi.

    • o MR -mammografi efter 2. serie, bestilles ved journaloptagelse (svaret skal foreligge ved 3. serie).

    • o MR-mammografi efter 6 serie skal meldes til mamma MDT og svar på MDT skal gerne foreligge når pt. kommer til 7.serie dag1.

    • o Præoperativ MR-mammografi bestilles ved 7. serie dag 1, med udførsel i uge mellem 8. serie dag 1 og dag 8 (svaret skal foreligge til 8. serie dag 15).

    • o Præoperativ MR-mammografi vises på røntgenkonference på alle neoadjuverende behandlede patienter på serie 8 dag 15.

• • Henvisning til Mamma-kirurgisk Afdeling

• • • o Ved 5. serie med henblik på operation.

    • o Ved henvisning til Mammakirurgisk Afdeling tages stilling til, om veneporten skal fjernes ved operationen, og dette noteres i henvisningen.

• • Capecitabine

• • • Ved indikation informeres patienten om dette ved lægesamtale 2 uger efter sidste strålebehandling.

  • • Lægen dikterer ved visitation samt ved samtale til info om strålebehandling, at patienter skal bookes i ambulatorium til infosamtale 2 uger efter den sidste strålebehandling (obs at skrive i notefelt at notatet skal skrives indenfor 3 uger).

  • • HUSK DPD blodprøver som tages med kemo uden cis blodprøver 1 uger før fremmøde.

  • • Sekretæren booker denne tid.

• • Antihormonel behandling

• • • o Ved indikation informeres patienten om dette ved fremmøde ved 8. serie dag 1. Antihormonel behandling startes 3 uger efter den sidste kemobehandling, og det skrives i FMK.

Monitorering under behandling

Responsevaluering udføres med MR-mammografi og i iht. modificeret RECIST kriterier:

• • Partiel respons 50% reduktion i diameter eller 25-50% reduktion i tumor + forbedring af opladningskurver.

• • Minimalt respons: 25-50% reduktion i tumorstørrelse uden forbedring af opladningskurver.

• • No change: < 25% reduktion og/eller manglende kinetisk respons (ingen affladning af den initiale dynamiske kurve eller reduktion i maksimale intensitet).

• • Progression: Nytilkommen sygdom eller 25% øgning i tumorstørrelse.

• o Ved regression: Forsat NACT som planlagt.

• o Ved no change: Behandlingsskift til taxan overvejes. Ny klinisk vurdering efter 4. serie kemoterapi.

• o Ved progression: Skift til taxan overvejes. Alternativt afbrydes NACT og henviser patienten til operation, evt. efterfulgt af 6 serier adjuverende taxan.

Systemiske behandlingsregimer

*Dose-dense : hver anden uge

pCR: patologisk komplete respons

Kirurgisk behandling efter NATC

Kirurgi efter samme principper som ved primær operation

• • Receptorstatus gentages efter behandling, hvis der er resttumorvæv.

• • Ved billedmæssig komplet respons reseceres et vævstykke med en radius på ca. 1 cm omkring den anlagte markør (coil).

• • Patienter som var klinisk og ultrasonisk node negative før NACT, skal have foretaget SN-procedure efter NACT.

• • Patienter som var klinisk node positive før NACT, skal have foretaget aksilstatuering med SN-procedure.

• • • o Hvis node negative efter NACT, så fjernelse af den markeret lymfeknude.

    • o Hvis maligne tumorceller efter NACT, udføres der aksilrømning.

    • o Hvis den markerede lymfeknude ikke kan identificeres efter NACT, bør der foretages aksilrømning.

    • o Aksilrømning udføres hos alle med maligne tumorceller i lymfeknuderne efter NACT.

Patologisk vurdering efter NACT

Patologisk responsvurdering foretages med Residual Cancer Burden (RCB)

Den beregnede RCB indeksværdi kan også kategoriseres som 1 af 4 RCB-klasser:

• • RCB - 0 (komplet respons, pCR) pCR gælder tumor samt lymfeknude

• • RCB - I (minimal residual sygdom)

• • RCB - II (moderat residual sygdom)

• • RCB - III (ekstensiv residual sygdom)

Behandling efter operation

Patienten bliver tilbagehenvist til Onkologisk Afdeling efter operation, hvor onkologisk læge fra mamma-teamet ved visitation planlægger den adjuverende behandling.

Systemisk behandling:

ER+/ HER2- patienter:

• • • • • • Tamoxifen (præmenopausale)

        • • Aromataserhæmmer (postmenopausale)

HER-2+ patienter:

• • • • • • Ved pCR forsættes behandling med Trastuzumab

        • • Ved non-pCR gives 14 serier Trastuzumab-Emtansine

Triple negative patienter:

• • • • • • Ved non-pCR gives 6-8 serier Capecitabine

        • • Ved pCR no systemisk behandling

Postmenopausale patienter og præmenopausale patienter under ovariel suppression:

• • • • • • Zoledronsyre 1 gang hver 6 måneder i 4år

Loko-regional strålebehandling efter NACT og kirurgi

• • Efter lumpektomi efter NACT (uanset patologisk responsgrad efter NACT) anbefales postoperativ strålebehandling til alle patienter uanset alder.

• • Den anbefalede dosis og antal behandlinger er den samme som ved primær lumpektomi.

• • Kriterierne for boost er de samme som ved primær lumpektomi. Boost volumen er baseret på clips i tumorkaviteten og tumorstørrelse efter endt NACT. Boost dosis er ikke afhængig af patologisk responsgrad.

• • Der gives strålebehandling mod såvel bryst som lymfeknuder i tilfælde af metastase i aksillen inkl. mikrometastase og ITC samt ved negativ SN, men med tegn på tidligere metastase.

• • Efter mastektomi forudgået af NACT anbefales postoperativ strålebehandling til alle patienter med metastase i aksillen inkl. mikrometastase og ITC samt ved negativ SN, men med tegn på tidligere metastase.

• • Den anbefalede dosis og antal behandlinger efter mastektomi og tidligere NACT er den samme som ved primær mastektomi og ikke afhængig af patologisk responsgrad.

• • Udstrækningen af target tilpasses sygdomsstadie (N-stadie) og omfanget af det kirurgiske indgreb (SN, +/- aksildissektion) samt patologisk responsevaluering i lymfeknuder (ved negativ SN og ingen aksildissektion, men med patologisk påvist tegn på tidligere metastase gives regional strålebehandling inkl. aksillens level 1).

• • Stråleterapi gives konkomittant med Trastuzumab-Emtansine og antihormonbehandling

• • Stråleterapi gives før behandling med Capecitabine

Opfølgning efter NACT - opfølgningsprogrammet er det samme som ved primær kirurgi

12 mdr. efter operationen udføres klinisk mammografi med UL af aksillen. Opfølgningssamtale 6 måneder efter den første postoperative samtale.