Pancreatitis acuta (PA)

Præsentation:

- Akut indsættende stærke, øvre mavesmerter

Diagnose:

Minimum 2 ud af 3:

• Øvre mavesmerter
• Forhøjelse af p-amylase eller p-lipase > 3 x øvre grænseværdi (p-pancreas-amylase > 195 U/L)
• Billeddiagnostiske tegn på PA (CT, MR, UL)

Forbehold

Patienter med karakteristiske symptomer og trefolds forhøjelse af pancreas-enzymer behøver IKKE billeddiagnostik for at stille diagnosen PA.

Ved patienter med ukarakteristiske mavesmerter eller < 3 x forhøjelse af pancreas-enzymer bør der foretages differentialdiagnostisk CT-abdomen med kontrast for at klarlægge diagnosen. UL kan påvise forandringer ved PA, men er ikke brugbart i 25-35 % af tilfældene pga. overliggende luftfyldte tarme, og kan ej heller sikkert påvise nekroser - MEN har led i den ætiologiske udredning, hvor galdestenspankreatitis er den hyppigste årsag til PA.

Normal p-amylase: 19% af PA vil på indlæggelsestidspunktet have amylase i normalområdet (amylase stiger efter 3 timer, peaker efter 24-48 og normaliseres i løbet af ca. 5 dage) - den typisk patient med PA uden amylasestigning vil være akut-i-kronisk alkoholisk el. hypertriglyceridæmi-PA og/eller have adskillige dages symptomer før indlæggelse.

P-lipase har modsat p-amylase en sensitivitet på næsten 100 % og forbliver forhøjet i ca. 2 uger (pga. renal reabsorption). Af denne grund argumenteres i flere guidelines for brugen af p-lipase frem for p-amylase.

Hverken p-amylase eller p-lipase niveauet kan på nogen måde prædiktere sværhedsgraden af PA! Der er derfor ingen grund til at måle daglige enzym-niveauer, når PA-diagnosen er stillet.

IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis

Differentialdiagnoser

• Ulcussygdom
• Fri luft/perforeret hulorgan
• Choledocholithiasis
• Ileus/volvulus
• Cholangitis
• Mesenteriel iskæmi
• Cholecystitis
• Akut hepatitis
• Rumperet aortaaneurisme/aortadissektion

Ætiologi

Galdesten (45%), alkohol (30%), idiopatisk (12%), post-ERC(P) (8%), medicinudløst (2%), hypertriglyceridæmi > 11 mM (1-4%), svær hypercalciæmi og traume.

Autoimmun pancreatit (AIP) - type 1 (led i multiorgansygdom) og type 2 (pancreas-specifik sygdom).

Genetisk pancreatit - autosomal dominant, høj penetrans 80%. Mutation trypsinogen-gen PRSS1 - medfører for tidlig enzym-aktivering. Ofte stærk familiehistorie.

https://radiopaedia.org/articles/hypertriglyceridaemia-induced-pancreatitisis-1?lang=us

Disponerende faktorer: Fedme, rygning, IBD, cøliaki.

Se figur 1 for skitsering af ætiologier og patofysiologi.

Som hjælp til at huske de ætiologiske årsager til pancreatitis findes følgende ”mnemonic”

I-GET-SMASHED

Billede 1 - https://www.osmosis.org/answers/I-get-smashed-causes-of-pancreatitis-mnemonic

Kilder: Internationale og amerikanske guidelines

https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2013/09000/american_college_of_gastroenterology_guideline_.6.aspx

https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(18)30076-3/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390313005255?via%3Dihub#bib41

Typer

- Interstitiel ødematøs pancreatitis: Hyppigste form. CT med diffust (nogle gange afgrænset område) forstørret pancreas-parenkym med inflammation af peripancreatiske fedtvæv. Ofte selvlimiterende symptomer i løbet af den første uge.

- Nekrotiserende pancreatitis: 5-10% udvikler nekroser i parenkymet og/eller det peripancreatiske fedtvæv. Involverer sjældent kun parenkymet alene. Der går typisk nogle dage før det fulde omfang af nekrosens udbredelse kan ses på CT (manglende kontrastopladning). Patienter med peripancreatisk nekrose alene har øget morbiditet og interventionsrate ift. interstitiel ødematøs pancreatitis.

Ift. tolkningen af CT-skanninger tidligt i et akut PA-forløb, vil hypoperfusionen oftest være et udtryk for forbigående iskæmi og ikke nekrose.

https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2004/07000/is_hypoperfusion_of_the_pancreas_synonymous_with.7.aspx

De fleste nekroser forbliver sterile, men der er risiko for at udvikle inficeret nekrose. Sker dog sjældent i løbet af den første uge efter debut. Ekstraluminal luft i pancreatisk/peripancreatisk væv eller aspirat positiv for bakterier eller svampe er som udgangspunkt diagnostiske for inficeret nekrose.

https://gut.bmj.com/content/62/1/102.long

Sværhedsgrad

- Mild: Ingen organsvigt, ingen lokale eller systemiske komplikationer

- Moderat: Forbigående organsvigt (<48 timer), og/eller lokal eller systemisk komplikation

- Svær: Persisterende organsvigt (>48 timer)

Revideret Atlanta klassifikation: https://gut.bmj.com/content/62/1/102

Det antages på baggrund af dyrestudier, at pancreas-hypoperfusionen leder til splanknisk hypoperfusion, som er med til at starte en kædereaktion, der kan føre til multiorgansvigt. Samtidig har dyrestudier vist, at væskebehandling kan øge cirkulationen og overlevelsen ved eksperimentielt induceret pancreatitis med verificeret sekundær splanknisk hypoperfusion.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10232878/

https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(08)00494-1/fulltext

GLASGOW-Imrie & organ-dysfunktion-score:

Pt. scores ved indlæggelse, efter 24 og 48 timer - scoren noteres i journalen!

Der er adskillige scoringssystemer, der prædikterer risikoen for at udvikle svær pancreatitis (Ranson, Apache II, Glasgow, BISAP) – der er flere retrospektive studier, der sammenligner den prognostiske værdi af de forskellige scoringssystemer, og selvom nogle systemer synes at have visse fordele ved nogle subpopulationer, er de overordnet set sammenlignelige. Her er valgt et scoringssystem (Glasgow-Imrie), som kan udregnes med de på forhånd eksisterende indlæggelses- og kontrolblodprøver på pt.

https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12876-020-01318-8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4342915/pdf/WJG-21-2387.pdf

Den bedste vurdering af patienten er en kombination af klinisk lægefaglig vurdering, scoringssystem og - i særdeleshed - om der er organpåvirkning.

Scoringssystemerne er vigtige ift. at prædiktere de SVÆRE PA-tilfælde, som typisk giver sig til kende inden for de første 48 timer efter symptom-debut. Scoren bruges som beslutningsgrundlag ved konference med ITA samt reference såfremt pt.s tilstand forværres.

Når diagnosen PA er sikret SKAL følgende paraklinik foreligge, så pt. kan scores

NB - venøse prøver oftest tilstrækkeligt initialt:

	GLASGOW	ORGAN-SVIGT*
A-gas**	PaO2 < 8 kPa (<93% sat) uden ilt	Lunge	PaO2 < 8KPa uden ilt
Leukocytter	> 15x10^9/l	Nyre	s-krea >170 mikrom/l
P-Calcium	<2mM	Cirkulation	Systolisk BT < 90 mmHg trods væskebehandling
P-Karbamid	>16mM
LDH	>600 mM
Albumin	< 32 g/l
BS	>10 mM
Alder	> 55 år

1 point pr linje under GLASGOW

* Organ-svigt defineret som Modified Marshall score >2 ved PA:
https://gut.bmj.com/content/62/1/102.long#T1

** Indikationen for en a-gas er en klinisk lægefaglig vurdering.

Den bør tages ved patienter, der vurderes klinisk dårlige og patienter, der skal konfereres med ITA mhp. overflytning.

A-gassen i sig selv er ikke nødvendig for at kunne Glasgow-Imrie-score patienten med mindre den perifere saturation er <90 % (ilts dissociationkurve har et meget stejl forløb omkring 90% saturation, som svarer til et partialtryk af ilt i blodet på 8 kPa. Dissociationskurven vil højre-forskydes af CO2-ophobning, fald i pH og febrilia, som ofte vil ses ved den inflammerede patient, hvilket vil betyde en lidt lavere saturation ved samme partialtryk af ilt.)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1114160/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4666443/

https://www.biosciencenotes.com/oxyhemoglobin-dissociation-curve/

ITA

ITA-BV kontaktes mhp. vurdering ved:

- Truende el manifest organsvigt
- Primære behandlingsmål ikke opnået umiddelbart efter indlæggelse trods relevant behandling

Herefter stillingtagen til overflytning til Intermediært afsnit eller ITA.

Særlig opmærksomhed på patienter med Glasgow Imrie score >/= 3, der har høj risiko for udvikling af svær pancreatitis.

Pga. kapacitetsbegrænsninger på ITA og Intermediært afsnit er der nødt til at foregå en individuel vurdering af patienterne.

Patienter med PA indlagt på ITA i Hjørring konfereres med kirurgisk og ITA bagvagt i Aalborg mhp. overflytning. Det tilstræbes – under hensyntagen til belægningssituationen på regionens intensive afsnit – at patienter med svære forløb samles i Aalborg, da tilgængeligheden af højt specialiserede intensive, kirurgiske/ endoskopiske og radiologiske kompetencer er lettere.

Primære behandlings-mål

Hurtigst muligt opnå nedenstående og bibeholde disse:

- Puls < 120

- Systole >100 (såfremt systole < 100 udregnes MAP. MAP skal være over 65 for at sikre organperfusion!

- Diurese > 0,5 – 1 ml/kg/time (>200 ml pr 6. time ved pt. 70 kg - KAD til pt.er, der ikke kan urinere i bækken/kolbe)

- Normalisering af karbamid og hæmatokrit (EVF), hvis disse som udgangspunkt er forhøjede (udtryk for intravaskulær dehydratio)

- Smertelindring

NB: Tidligere tiders pankreatit-behandling ifa. forceret diurese med ”gennemsnitlig timediurese > 100 ml/t” eller ”6 l væske /døgn” er forældet - dette er alt for unuanceret og resulterer i systematisk overhydrering, lungeødem, kardiel inkompensation, øget morbiditet og mortalitet!

Konkret viste et randomiseret multicenter-studie i 2022, at aggressiv væsketerapi (bolus 20 ml/kg + infusion 3 ml/kg/t) resulterer i overhydrering uden samtidig at forbedre relevante outcomes for patienter med PA sammenholdt med mere moderat væsketerapi (bolus 10 ml/kg kun til dehydrerede + infusion 1,5 ml/kg/t).

Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis | NEJM

Der tilstræbes i moderne guidelines normal organperfusion, hvormed en normal diurese forventes. I den forlængelse et normalt væskeindtag som behandling af akut pankreatit, når den initielle dehydratio og inflammatoriske respons er korrigeret for. Såfremt der er behov for yderligere væske, er pt. svært syg, og har behov for intensiv terapi og IKKE mere væske.

Behandling

GOAL-directed - det centrale er væsketerapi justeret ift. ovenstående “MÅL”.

1. Væske-terapi (pt. 70 kg)

- Ringer-lactat (2. valg NaCl eller Ringer-acetat)

1. 1) Infusion 1,5 ml/kg/time (ca 100 ml/t) i Skadestuen
  BOLUS: KUN ved mistanke om dehydratio – 10ml/kg (ca 700 ml) til indløb over 2 timer
  Bolus gentages ved diurese < 0,5 ml/kg/t (ca 35 ml/t) el systole <90 (uden anden oplagt årsag end dehydratio)
  
  Dehydratio: Forhøjet kreatinin, karbamid (el forværring kendt nyresvigt) el hæmatokrit; diurese < 0,75 ml/kg/t, systole <90 mmHg uden anden oplagt årsag, kliniske tegn på dehydratio

1. 2) VEDLIGEHOLD første 24-72 timer: 1,5 ml/kg/time – hvis mål nået (peroralt indtag medregnes). Ved behov for gentagne boli og samlet væskebehov > 4L/døgn skal ITA kontaktes.
  Infusionen stoppes tidligst efter 20 timer, og når pt. i > 8 timer har kunnet indtage sufficient per os.

1. 3) Yderligere væske KUN, hvis ovenstående mål ikke er opnået og med nøje monitorering af hydreringsgrad

MINDRE væske: Hjerte, nyre, lunge-insufficiens

MERE væske: Debut > 24 timer før indlæggelse, store mennesker med stor fedtfri masse, dehydratio

Valg af væsketerapi:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21645639/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390313005255?via%3Dihub#bib30

2. Smertebehandling

1) Paracetamol 1 g x 4

2) NSAID – alle præp. Ligeværdige - p.o. el.sup. – (undgå ved manifest el. potentiel nyrepåvirkning)

3) Morfin* - ved manglende effekt ovenstående.

Tablet Tramadol/Tadol sup. el. Buprenorphin/Fentanyl-plaster – ved den ikke kritisk syge og nyre-raske patient

4) Epiduralt smertekateter (konf. Anæstesiologisk vagthavende) – bør overvejes tidligt i forløbet ved stort morfika-behov

*Teoretisk kontraherer morfin sphincter oddi, hvorimod Tramadol dilaterer den svagt. Der er ikke nogen overbevisende forskel i smertedækningen af NSAID, morfin og syntetiske morfika, hvorfor ovenstående mest er et intellektuelt ræsonnement.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8718672/

3. Ernæring

▪ 1. døgn tilbydes pt. fri kost per os (såfremt tolereret). Kostregistrering startes. Det daglige ernæringsmål er 25-35 kcal/kg/d (uanfægtet ernæringsvej)

▪ 3. fulde døgn uden tilstrækkeligt peroralt indtag (ved pt. med moderat el. svær PA) overvejes opstart kontinuerlig sondeernæring (Peptamen) - såfremt pt. er overflyttet til ITA anbefales opstart sondeernæring inden for 48 timer

https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2013/09000/american_college_of_gastroenterology_guideline_.6.aspx

Sondeernæringen optitreres fra ex 20 ml/t til op til 125 ml/t over dage – infusionen pauseres el skrues ned, såfremt de daglige aspirater >200 ml. Skal som min. dække 60% af daglige ernæringsmål. Eneste kontraindikation er manifest tyndtarmsileus. Ved duodenal obstruktion kan forsøges at lægge jejunalsonde inden overgang til parenteral ernæring.

https://www.intechopen.com/online-first/83573

Nasogatrisk og naso-jejunal sonde er ligeværdige

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211526/

Ved milde pancreatitis-forløb (75-85%) er sondeernæring først anbefalet efter 5. døgn uden tilstrækkelig p.o. ernæring

▪ 5.-7. døgn uden sufficient PO el. sonde-ernæring pga. tarmsvigt (ileus, diarre, duodenal obstruktion pga pancreatisk ødem el. pseudocyste, hvor der ikke lægges jejunalsonde) opstartes parenteral ernæring (lav fedt, højt protein).

Såfremt pt er septisk, skal parenteral ernæringsopstart først konfereres med ITA, da den septiske pt. har svært ved at udnytte den parenterale ernæring, og ofte blot skal understøttes med iv glukose de første dage. Optitreres over min. 3 dage med 50%,75%,100% med nøje opmærksomhed for re-feeding og blodsukre.

TPN kan med fordel kombineres med Glutamin (0,3-0,5 g/kg/d – ex ”Dipeptiven” som langsom infusion over 20 timer. Et randomiseret studie har vist reduktion i både mortalitet og komplikationsrater ved svær PA

https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/2026

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27775778/

Endvidere foreligger en metaanalyse med 12 RCT’er, som viser nedsat mortalitet og infektionshyppighed ved TPN og Glutamin ved PA generelt

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1424390313007606?via%3Dihub

Glutamin skal dosiskorrigeres ved lav nyrefunktion, og eneste registrerede bivirkning er kvalme ved for hurtig infusion.

Ernæring i øvrigt ved PA uddybes i Appendix 1

Herunder sondeernæring samt enteral versus parenteral ernæring

Kilde: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211526/

ANTIBIOTIKA HAR INGEN PLADS I BEHANDLINGEN AF PA

- Såfremt pt. er septisk shockeret og har forhøjede infektionstal, kan der opstartes empirisk behandling med Tazocin efter vanlig instruks forudgået af grundig udredning af potentielt infektionsfokus - rgt. thorax, ekspektorat, urin, venyler grundig obj. US - såfremt alt negativt bør AB alt andet lige seponeres igen. AB bør først opstartes, når fokus er verificeret.

Ved mistanke om inficeret pancreas-ansamling (cyste, nekrose) UL el CT-vejledt aspiration til D+R før opstart evt. AB – AB bør først opstartes ved dyrkningspositivt fund.

Et RCT publiceret i 2022 viser, at Procalcitonin kan anvendes til at afbryde antibiotisk behandling eller understøtte ikke at starte antibiotisk behandling ved patienter med PA med forhøjede infektionstal og infektionsmistanke. Procalcitonin-værdier < 1 mikrog/l understøtter, at der ikke er bagvedliggende bakteriel infektion. Studiet er dog for nyt til at resultaterne endnu er implementeret i internationale guidelines.

https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(22)00212-6/fulltext

Monitorering

AKUTTE FASE (i skadestuen):

• Patienter, der opstarter infusion 1,5 ml/kg/t og uden organsvigt kan overføres direkte til AMA-A.
• Dehydrerede patienter, der får BOLUS 10 ml/kg skal have kontrolleret p + BT + diurese efter indgift BOLUS - stillingtagen til, om bolus skal gentages!

Gentag a- eller venøs-gas (VTAC) efter hver bolus, hvis “primære mål” ikke er nået (ilt-tryk kan fint monitoreres med sat., så længe >90%).

• Pt. bør forblive i Skadestuen indtil Glasgow og organscoret efter 1. BOLUS - herefter stillingtagen til ITA vs AMA vs sengeafdeling i samarbejde med kir. MV eller BV.

STABIL FASE (0-72 timer efter indlæggelse i AMA - patienter, der ikke er så dårlige, at de skal på ITA):

• TOKS hver 6. time inkl. opgørelse af diurese hver 6. time - væsketerapi justeres herefter af kir. MV.
Overhydrering: Dyspnøe, perifere ødemer, rallende respiration, pulmonale krepitationer, rgt. thorax med tegn på lungeødem, hals-vene-stase

• Daglige mål: Døgndiurese, daglig vægt, daglige nyretal, infektionstal og elektrolytter, lever/galdetal-tal (amylase er obsolet fraset ved primære diagnostik - skal kun måles, hvis man ved indlæggelse er i tvivl om diagnosen!).
• BS x 3 (risiko for endogen dysfunktion af pancreas og heraf hyperglykæmi, osmotisk diurese og yderligere intravaskulær dehydratio)

Det systemiske respons er vigtigere end nogen enkelt-markør for prognosen - SIRS > 48 efter debut trods adækvat terapi er en dårlig prognostisk markør i langt højere grad end fx CRP-stigning, som tidligere har været anvendt.

CRP >150 >48 timer efter debut er dog en valid positiv prædiktiv markør ift. Risikoen for udvikling af svær pancreatitis i forløbet.

Konferer med ITA

Hvis det er nødvendigt at give mere end vedligeholdelses-væsketerapi (1,5 ml/kg/t) for at opretholde normal organfunktion og vitalparametre, når patientens evt. initiale væske-deficit er korrigeret, skal ITA kontaktes.

https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0247-0#Sec3

Komplikationer

Ansamlinger

Se figur 2

PA inddeles histologisk i

• Ødematøs pancreatitis –> APFC (acute peripancreatic fluid collection) = væskeansamling (< 4 uger efter debut, ingen kapsel, homogen) vs pseudocyste (> 4 uger, kapsel, homogen)
• Nekrotiserende pancreatitis –> ANC (acute necrotic collection) = nekrotisk væskeansamling (< 4 uge efter debut, ingen kapsel, heterogent) vs WON, walled off necrosis (>4 uger, kapsel, heterogent)

40% pseudocyster (cystelignende forandring uden epithel/endothel) + WON forsvinder spontant

Såfremt de indkapslede ansamlinger bliver symptomatiske, anlægges perkutant eller EU's-vejledt dræn (cystogastrostomi).
EUS/intern drænage er som udgangspunkt at foretrække, da sekundær infektionsrate, morbiditet og mortalitet overordnet opgøres lavere end perkutan drænage, men EUS-vejledt drænage kan først anlægges, når der er kapseldannelse omkring ansamlingen (WON el. pseudocyste) typisk efter 3-4 uger.

Regulær kirurgi er næsten aldrig indiceret. Ved abdominalt kompartmentsyndrom med vedvarende blære-tryk > 20 mmHg + påvirket nyrefunktion/organfunktion skal hæmodialyse, v-sonde til sug, ascitesdræn, dræn i ansamlinger og korttidsvirkende neuromuskulære blokkere ALTID overvejes inden laparotomi + VAC.

Identifikation af ovenstående ansamlinger ses TIDLIGST > 72 timer efter debut, hvorfor CT i portalvenøs fase – som udgangspunkt - først er indiceret herefter.

4 uger efter debut kan pseudocyster vs WON ses på MR (FS-T1+T2 axial før og efter gadolinium).

Vaskulær

Splanknisk venetrombose: Billeddiagnostisk bifund i 1 til 24 % af tilfælde – v. mes. sup. + v. porta + v. linealis - forekommer som komplikation ved 70% med svær pancreatitis, og er selvlimiterende ved 30% af disse. Tromberne behandles efter alm. retningslinjer for antitrombotisk behandling - vanligvis terapeutiske doser LMWH.

Tromboseprofylakse er ikke som udgangspunkt indiceret blot ved AP - såfremt pt. er længerevarende immobiliseret gælder alm. retningslinjer.

Pseudoaneurisme: Sjælden komplikation, der kan vise sig ved uforklaret gastrointestinal blødning, pludselig udvidelse af pankreatisk væskeansamling og hæmoglobinfald. Behandles med embolisering eller resektion. Hyppigst a. linealis eller a. gastro-/pancreaticoduodenale.

Systemisk

ARDS, pleuraeffusion, hypovolæmisk eller septisk shock og nyresvigt som følge af systemisk inflammation (SIRS), hvilket formentlig medieres af aktiverede pancreas-enzymer.

Yderligere udredning

Ætiologien SKAL klarlægges!

- alkohol og galdesten (75%) - hypertriglyceridæmi, hypercalcæmi, ERC(P), medicin, idiopatisk, infektion, traume, c. pancreas
- CT i pancreas-protokol (tomskanning, senarteriel fase og porto-venøs fase) bør udføres 4 uger efter udskrivelse ved patienter uden oplagt ætiologi, da der er en association mellem PA og bagvedliggende pancreascancer.
-

https://www.dmcg.dk/siteassets/kliniske-retningslinjer---skabeloner-og-vejledninger/kliniske-retningslinjer-opdelt-pa-dmcg/dpcg/dpcg_diagnostik-og-udredning_admgodk121020b.pdf )

Metaanalyse: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29432727/

Eksplorér inden udskrivelse:

- Foretag UL øvre abdomen obs. galdesten på alle med PA.
- Ved UL uden cholecystolithiasis, men ALAT el. bilirubinstigning skal MRCP overvejes. Hvis denne også er normal og der er galdestenslignende anamnese og især hvis ALAT har været > 3 x øvre grænseværdi skal EUS overvejes.
- Calcium, triglycerider.
- Såfremt der ikke findes holdepunkt for galdestenssygdom eller alkoholisk pancreatitis, og pt. har >1 episode med PA henvises til gastromedicinsk/pancreas-center udredning, hvor der bør foretages genetisk udredning.

Galdestenspancreatitis og ERC ved PA uddybes i Appendix 2

Figur 00.1: Current trends in pharmacological approaches for treatment and management of acute pancreatitis – a review, Sundar

Figur 2: https://radiologyassistant.nl/abdomen/pancreas/acute-pancreatitis

Appendix 1 - Ernæring

Sondeernæring

Sondeernæring kan opdeles i elemental (aminosyrer), semi-elemental (kort-kædede aminosyrer) og polymerisk ernæring (hele proteiner). Elemental ernæring giver den største osmotiske belastning af tarmsystemet, og skal trappes op over længere tid. Peptamen er semi-elemental.

Mange guidelines har tidligere refereret til ”fedtfattig højt protein”-sondeernæring, men det lader til, at det går patienterne lige så godt på alm Peptamen (frem for ex Petamen HN med højere proteinindhold)

https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1177/014860710603000101

Og for så vidt taler denne metaanalyse for, at det går næsten lige så godt på helt udelte proteiner og kulhydrater (polymerisk), men med en tendens til kortere indlæggelsestid og mindre vægttab ved semi-elemental (Peptamen):

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19847860/

Særligt ved PA-patienter med pancreasnekrose og tilkommet diarre skal man have in mente, at de kan have udviklet sekundær eksokrin insufficiens, og disse pt.er har behov for spaltet sonde-ernæringsprodukt (som ex Peptamen), f-elastasemåling og på sigt Creon, når de genoptager fuldkost.

Enteral vs parenteral ernæring
Som overordnet betragtning går det patienterne bedre, hvis de ernæres enteralt frem for parenteralt, når det er muligt, formentlig fordi den enterale ernæring vedligeholder den intestinale barriere, bibeholder mukosal trofik, tarmperistaltik og nedsætter risikoen for bakteriel translokation.
Parenteral ernæring øger mængden af inflammatoriske cytokiner og efterlader kroppen i en mere proinflammatorisk tilstand.

Flere metaanalyser over RCT’er, der specifikt sammenligner enteral og parenteral ernæring for PA, tyder på nedsat indlæggelsestid, infektionsrisiko og færre kirurgiske interventioner ved patienter, der ernæres enteralt.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421778/

For subgruppen med svær pancreatitis viser 2 metaanalyser øget mortalitet, infektion og kirurgisk/endoskopisk interventionsbehov ved TPN frem for enteral ernæring

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/51/6/51_6_523/_pdf/-char/en https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/402187

Der anbefales et lille supplement af sondeernæring (10-30 ml/t kontinuerligt) selv til patienter, der får ”TPN”

https://www.intechopen.com/online-first/83573

Tidligere har man antaget, at patienterne initialt skulle holdes fastende for at nedsætte produktionen af pancreasenzymer eller have klare væsker og lav-fedts diæt, men flere randomiserede studier har vist, at det går patienterne godt med fri fast føde tidligt. Særligt gruppen med mild pancreatitis får kortere indlæggelsestid.

Kilder overordnede ernærings-anbefalinger: Statusartikel 2020 ernæring PA:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211526/

https://www.intechopen.com/online-first/83573

https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0247-0

For svært septiske patienter generelt ser det ud til at gå dem dårligere, når de får behov for TPN, selv når man forsøger at korrigere for den oplagte confounder, at sygere pt.er oftere vil få tarminsufficiens pga sepsis i selv og splanknisk hypoperfusion pga inotropibehov og hvilket i sig selv giver øget mortalitet og et behov for TPN.

TPN’en accelererer bakterietranslokation, giver øget anaerob bakterievækst og generelt gode betingelser for bakteriæmi og giver ultimativt øget mortalitet blandt intensiv-patienter.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5783060/

Hyperglykæmien, der ofte følger med TPN spiller også en rolle, men er ikke alene forklaringen ser det ud til:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2556767/

Det er ikke et argument for aldrig at give TPN, men et argument for, at være restriktiv med TPN, have øget opmærksomhed omkring tidlig antibiotisk behandling pga bakteriæmirisikoen og huske at supplere med en lille dosis enteral ernæring, hvis muligt.
En ekspertanbefaling uden bagvedliggende tung evidens anbefaler, at man venter 7 døgn før opstart TPN efter indlæggelse på ITA som en generel betragtning, og ikke specifikt for PA - dette må dog bero på en vurdering i samarbejde med intensivisterne.

https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1177/0148607109335234

Appendix 2 – Galdestenspancreatitis og ERC ved PA

Der anbefales laparoskopisk kolecystektomi under indlæggelse ved mild galdestenspancreatitis, da komplikations- og konverteringsrisikoen ikke stiger sammenlignet med senere elektiv kolecystektomi, men risikoen for kolangitis, biliær obstruktion, re-pancreatitis, galdestenskolik og akut kolecystitis falder ved tidlig operation. Herunder at der foretages ét-trins-procedure ved samtidig koledocholithiasis (rendezvous-ERC/koledochoskopi med stenekstraktion)

Endoskopisk spincterotomi (ES) kan ikke substituere kolecystektomi under samme indlæggelse, da det ikke i samme grad nedsætter re-pancreatitis- eller biliær obstruktions-risikoen, men kan have en plads i behandlingen af den inoperable, svært komorbide patient, hvor regulær kirurgi er decideret kontraindiceret.

Per-operativ kolangiografi anbefales ikke som standard ved patienter med mild pancreatitis acuta, der får fortaget laparoskopisk kolecystektomi og har spontant normaliseret leverenzymer og bilirubin. Generelt er der en øget sandsynlighed for dybe galdegangssten ved bl.a. forhøjet bilirubin, basisk fosfatase, ALAT og GGT, men der er et retrospektivt kohorte-studie, der specifikt ser på mild galdestenspancreatitis, hvor man har vist, at hvis man afstår fra per-operativ cholangiografi på patienter med spontan normalisering bilirubin, har de ikke en øget 30-dages re-pancreatitis eller gen-indlæggelses-risiko ift. dem, der får foretaget rutine peroperativ cholangiografi. Formentlig betinget af at en del dybe galdegangssten passerer spontant. Gevinsten i denne sammenhæng vil herudover være, at patienten ikke får foretaget en ERC med evt. papillotomi, de kunne undvære.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27780559/

Såfremt leverenzymer/bilirubin ikke er normaliseret foretages præ-operativ billeddiagnostik for at klarlægge om der er koledokussten. (MRCP og EUS er ligeværdige. Valg af modalitet afhænger af tilgængelighed og lokal ekspertise. I Region Nordjylland foretrækkes initialt MRCP. EUS forbeholdes selekterede patienter).

I den nye ”National kliniske retningslinje for behandling af symptomatisk galdestenssygdom” fremgår:

”Peroperativ kolangiografi kan benyttes til diagnostik såfremt kirurgen finder det indiceret. Det anbefales generelt at der ved mistanke om koledokussten foretages relevant billeddiagnostik, inden den kirurgiske eller endoskopiske behandling af galdestenssygdommen besluttes. Således bør man så vidt muligt undgå at man kun foretager billeddiagnostisk udredning af koledokussten i forbindelse med den kirurgiske eller endoskopiske behandling.

https://www.sst.dk/da/Viden/Sundhedsvaesen/NKR-og-NKA/Puljefinansierede-NKR/National-Klinisk-retningslinje-for-behandling-af-symptomatisk-galdestenssygdom

Der er færre studier og guidelines ift timingen af kolecystektomi efter moderat og svær akut galdestenspancreatitis. Denne population er mere heterogen, da komplikationerne, deres omfang og varighed er meget forskellige.
Den gennemgående anbefaling i litteraturen er elektiv laparoskopisk kolecystektomi efter 6-8 uger ved de patienter, der kan gennemgå en operation. Ræsonnementet er at den peripancreatiske inflammation er aftaget og peripancreatiske ansamlinger har haft mulighed for at fortage sig eller danne kapsel, som giver mulighed for endoskopisk eller perkutan drænage forud for kolecystektomi.

Der er ikke her indikation for aflastende spincterotomi eller ERC forud for forsinket elektiv kolecystektomi ved denne patientgruppe.

Kolecystektomi efter nekrotiserende GAP - multicenter prospektivt kohorte-studie:

https://gut.bmj.com/content/71/5/974.full

Systematisk review:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35306590/

WSES guidelines svær pancreatitis:

https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0247-0

Multicenter RCT – ERC(P) ved prædikteret svær pancreatitis:

https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(20)30539-0/fulltext

Dansk PA-guideline:

https://ny.dsgh.dk/images/Guidelines/pdf/akut_pankreatitis.pdf

Timing cholecystektomi ASGE og multicenter RCT mild pancreatitis:

https://www.asge.org/docs/default-source/default-document-library/piis0016510718331626-(2).pdf?sfvrsn=fc6e3d5d_1

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0140673615002743

ERC

Der er ikke indikation for akut ERC ved akut galdestenspancreatitis medmindre der er samtidig kolangitis eller persisterende biliær obstruktion/kolestase.

Generelt skelnes mellem høj, intermediær og lav risiko for koledocholithiasis

- Høj risiko: Klinisk kolangitis, koledocholithiasis på UL eller svær hyperbilirubinæmi (> 68 mikromol/L) uden anden årsag kombineret med galdesten på UL og dilatation af ductus koledochus (>6 mm med galdeblære in situ, 8mm post-kolecystectomi)

- Intermediær risiko: Galdeblæresten plus forhøjede leverenzymer, forhøjet bilirubin eller galdegangsdilatation påvist ved transabdominal ultralyd.

Højrisiko-patienter skal diskuteres med ERC-endoskopør, om der er indikation for akut ERC.

Intermediær risiko-patienter skal henvises til MRCP (eller EUS) – de to modaliteter er sammenlignelige, hvad angår sensitivitet og specificitet.

EUS er muligvis mere sensitiv for koledochussten under 5-6 mm end MRCP, omvendt er EUS mere invasiv og mindre tilgængelig, og bør forbeholdes selekterede patienter. Mange af de tilgængelige studier, der sammenligner EUS og MRCP er potentielt confounded af at være >10 år gamle, og at billedkvaliteten for begge modaliteter løbende er markant forbedret i et ikke 1:1 forhold. Guldstandarden betragtes som en kolangiografi.

Patienter uden ovenstående risikofaktorer behøver ikke yderligere udredning for koledocholithiasis.