Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Pancreatitis acuta (PA)

 

Præsentation:

  • Akut indsættende stærke, øvre mavesmerter

 

Diagnose:

Minimum 2 ud af 3:

  • • Øvre mavesmerter

  • • Forhøjelse af p-amylase eller p-lipase > 3 x øvre grænseværdi (p-pancreas-amylase > 195 U/L)

  • • Billeddiagnostiske tegn på PA (CT, MR, UL)

 

Forbehold

Patienter med karakteristiske symptomer og trefolds forhøjelse af pancreas-enzymer behøver IKKE billeddiagnostik for at stille diagnosen PA.

Ved patienter med ukarakteristiske mavesmerter eller < 3 x forhøjelse af pancreas-enzymer bør der foretages differentialdiagnostisk CT-abdomen med kontrast for at klarlægge diagnosen. UL kan påvise forandringer ved PA, men er ikke brugbart i 25-35 % af tilfældene pga. overliggende luftfyldte tarme, og kan ej heller sikkert påvise nekroser - MEN har led i den ætiologiske udredning, hvor galdestenspankreatit er den hyppigste årsag til PA.

 

Normal p-amylase: 19% af PA vil på indlæggelsestidspunktet have amylase i normalområdet (amylase stiger efter 3 timer, peaker efter 24-48 og normaliseres i løbet af ca. 5 dage) - den typisk pt. med PA uden amylasestigning vil være akut-i-kronisk alkoholisk el. hypertriglyceridæmi-PA og/eller have adskillige dages symptomer før indlæggelse.

P-lipase har modsat p-amylase en sensitivitet på næsten 100 % og forbliver forhøjet i ca. 2 uger (pga. renal reabsorption). Af denne grund argumenteres i flere guidelines for brugen af p-lipase frem for p-amylase. Ved PA-mistanke bør dog foretages CT-abdomen.

Hverken p-amylase eller p-lipase niveauet kan på nogen måde prædiktere sværhedsgraden af PA! Der er derfor ingen grund til at måle daglige enzym-niveauer, når PA-diagnosen er stillet.

 

Differentialdiagnoser

  • • Ulcussygdom

  • • Fri luft/perforeret hulorgan

  • • Choledocholithiasis

  • • Ileus/volvulus

  • • Cholangitis

  • • Mesenteriel iskæmi

  • • Cholecystitis

  • • Akut hepatitis

  • • Rumperet aortaaneurisme/aortadissektion

 

Ætiologi

Galdesten (45%), Alkohol (30%), idiopatisk (12%), post-ERC(P) (8%), medicinudløst (2%), hypertriglyceridæmi og hypercalciæmi (1-4%), traume.

Autoimmun pancreatit (AIP) - type 1 (led i multiorgansygdom) og type 2 (pancreas-specifik sygdom).

Genetisk pancreatit - autosomal dominant, høj penetrans 80%. Mutation trypsinogen-gen PRSS1 - medfører for tidlig enzym-aktivering. Ofte stærk familiehistorie.

 

Disponerende faktorer: Fedme, rygning, IBD, cøliaki.

Se figur 1 for skitsering af ætiologier og patofysiologi.

 

GLASGOW-Imrie & organ-dysfunktion-score:

 

Pt. scores ved indlæggelse, efter 24 og 48 timer - scoren noteres i journalen!

 

Scoren er vigtig ift. at prædiktere de SVÆRE PA-tilfælde, som typisk giver sig til kende inden for de første 48 timer. Scoren bruges som argument ved ITA-overflytning og reference såfremt pt.s tilstand forværres.

 

Når diagnosen PA er sikret SKAL følgende paraklinik foreligge, så pt. kan scores

NB - venøse prøver oftest tilstrækkeligt initialt: 

 

 

GLASGOW

ORGAN-SVIGT

A-gas

PaO2 < 8 kPa (<93% sat) uden ilt

 

 

 

 

Lunge

PaO2 < 8KPa trods 4 l O2

Neutrofile

> 15x10^9/l

 

 

 

 

Nyre

s-krea >250 el. dialysekrav

S.calcium

<1mM

Cirkulation

BT systole < 90 mmHg (MAP<65)

S-karbamid

>16mM

Metabolsk

BS >10(ej DM), Calcium<1mM

 

 

 

 

ALAT

>200

 

 

LDH

>600 mM

Shock

 

Albumin

< 32 g/l

Koagulopati

Symptomatisk

 

 

CNS-påvirkning

 

BS

>10 mM

 

 

Alder

> 55 år

 

 

 

1 point pr linje under GLASGOW

 

(* a-gas kun nødvendig, såfremt pt. desaturerer under 93% - pga. ilts dissociationkurve vil partialtrykket af ilt være > 8 kPa, selv når man tager højde for at kurven kan venstre-forskydes lidt. Ved sat. under 90% er ilts discositationskurve stejl, og saturation bliver derfor et upræcist mål - a-gas da nødvendig)

 

GLASGOW-score 3 eller højere + organpåvirkning

= kontakt ITA-BV ift. overflytning

 

Primære behandlings-mål

Hurtigst muligt opnå nedenstående og bibeholde disse:

  • Puls < 120

 

  • Systole >100 (såfremt systole < 100 udregnes MAP. MAP skal være over 65 for at sikre organperfusion!

 

 

  • Diurese > 0,5 – 1 ml/kg/time (>200 ml pr 6. time ved pt. 70 kg - KAD til pt.er, der ikke kan urinere i bækken/kolbe)

 

  • Normalisering af karbamid og hæmatokrit (EVF), hvis disse som udgangspunkt er forhøjede (udtryk for intravaskulær dehydratio)

 

  • Smertelindring

 

NB: Tidligere tiders pankreatit-behandling ifa. forceret diurese med ”gennemsnitlig timediurese > 100 ml/t” eller ”6 l væske /døgn” er forældet - dette er alt for unuanceret og resulterer i systematisk overhydrering, lungeødem, kardiel inkompensation, øget morbiditet og mortalitet!

 

Der tilstræbes i moderne guidelines normal organperfusion, hvormed en normal diurese forventes. I den forlængelse et normalt væskeindtag som behandling af akut pankreatit, når den initielle dehydratio og inflammatoriske respons er korrigeret for. Såfremt der er behov for yderligere væske, er pt. svært syg, og har behov for intensiv terapi og IKKE mere væske.

 

Behandling

GOAL-directed - det centrale er væsketerapi justeret ift. ovenstående “MÅL”.

 

  1. 1. Væske-terapi (pt. 70 kg)

- Ringer-lactat (2. valg NaCl eller Ringer-acetat)

 

  1. 1) BOLUS 20 mg/ kg i Skadestuen (ca. 1,5 l) - gentages såfremt “primære behandlings-mål“ ikke nås.

 

  1. 2) VEDLIGEHOLD første 24-48 timer: 2 ml/kg/time (ca. 150 ml/t) – maks. 4 L/døgn, hvis mål nået (bolus ej medregnet - peroralt indtag medregnes)

 

  1. 3) Yderligere væske KUN, hvis ovenstående mål ikke er opnået

 

MINDRE væske: Hjerte, nyre, lunge-insufficiens

MERE væske: Debut > 24 timer før indlæggelse, store mennesker med stor fedtfri masse

 

 

  1. 2. Smertebehandling

 

  1. 1) Paracetamol 1 g x 4

 

  1. 2) Tablet Tramadol/Tadol sup. el. Buprenorphin/Fentanyl-plaster

 

  1. 3) NSAID – alle præp. Ligeværdige - p.o. el.sup. – (undgå ved manifest el. potentiel nyrepåvirkning)

 

  1. 4) Morfin* - ved manglende effekt ovenstående

 

*Morfin konstrikterer sphincter oddi, hvorimod

Tramadol dilaterer den svagt - derfor er Tramadol 1.valgs opioid til AP og ikke morfin

 

 

  1. 3. Ernæring Fri kost som udgangspunkt

 

  • ▪ 1. døgn tilbydes pt. PO (såfremt tolereret)

 

  • ▪ 2. døgn uden PO indtag overvejes opstart sondeernæring (fedtfattig, proteinrig - ex 25 ml/t som optitreres - målet er min. 30% af daglige næringsbehov - 25 kcal/kg ideal-vægt)

 

  • ▪ 3. døgn uden sufficient PO el. sonde opstartes parenteral ernæring (fedtfattig, proteinrig) forsøg først via PVK - såfremt septisk må parenteral ernæring først opstartes efter 7 dage - konf. ITA.

 

NB - sondeernæring samt parenteral ernæring tæller IKKE med i væskeregnskabet.

 

Ved svær pankreatit skal tilstræbes tidlig enteral ernæring

  • fordelen ved enteral ernæring er, at den mukosale trofik bevares og risikoen for bakteriel translokation mindskes.

 

 

ANTIBIOTIKA HAR INGEN PLADS I BEHANDLINGEN AF PA

  • Såfremt pt. er septisk shockeret og har forhøjede infektionstal, kan gøres empirisk behandling med Tazocin efter vanlig instruks forudgået af grundig udredning af potentielt infektionsfokus - rgt. thorax, ekspektorat, urin, venyler grundig obj. US - såfremt alt negativt bør AB alt andet lige seponeres igen. AB bør først opstartes, når fokus er verificeret.

Ved mistanke om inficeret pancreas-ansamling (cyste, nekrose) UL el CT-vejledt aspiration til D+R før opstart evt. AB – AB bør først opstartes ved dyrkningspositivt fund.

 

Monitorering

AKUTTE FASE (i skadestuen): 

  • • Kontrol p + BT + diurese efter indgift BOLUS - stillingtagen til, om bolus skal gentages!

Gentag a- eller venøs-gas (VTAC) efter hver bolus, hvis “primære mål” ikke er nået (ilt-tryk kan fint monitoreres med sat., så længe >93%).

  • • Pt. bør forblive i Skadestuen indtil Glasgow og organscoret efter 1. bolus - herefter stillingtagen til ITA vs AMA vs sengeafdeling i samarbejde med kir MV eller BV.

 

STABIL FASE (0-72 timer efter indlæggelse i AMA - patienter, der ikke er så dårlige, at de skal på ITA):

  • • TOKS hver 6. time inkl. opgørelse af diurese hver 6. time - væsketerapi justeres herefter af kir. MV.

  • • Daglige mål: Døgndiurese, daglig vægt, daglige nyretal, infektionstal og elektrolytter, lever/galdetal-tal (amylase er obsolet fraset ved primære diagnostik - skal kun måles, hvis man ved indlæggelse er i tvivl om diagnosen!).

  • • BS x 3 (risiko for endogen dysfunktion af pancreas og heraf hyperglykæmi, osmotisk diurese og yderligere intravaskulær dehydratio)

 

Det systemiske respons er vigtigere end nogen enkelt-markør for prognosen - SIRS > 48 efter debut trods adækvat terapi er en dårlig prognostisk markør i langt højere grad end ex CRP-stigning, som tidligere har været anvendt.

CRP >150 >48 timer efter debut er dog en valid positiv prædiktiv markør ift. risikoen for udvikling af svær pancreatit i forløbet.

 

Flyt til Intensiv

Hvis det er nødvendigt at give > 4 l/døgn (afhængig af pt.s størrelse) for at opretholde normal organfunktion og vitalparametre ud over første 24 timers indlæggelse skal ITA-BV kontaktes.

ITA-BV kontaktes også hvis iv. væsketerapi (ud over vedligeholdelsesbehov) stadig er nødvendigt på 3. døgn efter indlæggelse for at opretholde ovenstående “mål”.

 

Komplikationer

Kirurgi – se figur 2

PA inddeles histologisk i

  • • Ødematøs pancreatit –> APFC (acute peripancreatic fluid collection) = væskeansamling (< 4 uger efter debut, ingen kapsel, homogen) vs pseudocyste (> 4 uger, kapsel, homogen)

  • • Nekrotiserende pancreatit –> ANC (acute necrotic collection) = nekrotisk væskeansamling (< 4 uge efter debut, ingen kapsel, heterogent) vs WON, walled off necrosis (>4 uger, kapsel, heterogent)

 

40% pseudocyster (cystelignende forandring uden epithel/endothel) + WON forsvinder spontant

 

Såfremt de indkapslede ansamlinger bliver symptomatiske, anlægges perkutant eller EUS-vejledt dræn (cystogastrostomi). EUS er som udgangspunkt at foretrække, da sekundær infektionsrate, morbiditet og mortalitet overordnet opgøres lavere end perkutan drænage. Ved mistanke om den mindste skade eller blokade af ductus pancreaticus skal man afstå helt fra perkutan drænage.

 

Regulær kirurgi er næsten aldrig indiceret - ved abdominal compartment med vedvarende blære-tryk > 20 mmHg + påvirket nyrefunktion/organfunktion skal hæmodialyse, v-sonde til sug, ascitesdræn, dræn i ansamlinger og korttidsvirkende neuromuskulære blokkere ALTID overvejes inden laparotomi + VAC.

 

Identifikation af ovenstående ansamlinger ses TIDLIGST > 72 timer efter debut, hvorfor CT i portal-venøs fase først er indiceret herefter.

 

4 uger efter debut kan pseudocyster vs WON ses på MR (FS-T1+T2 axial før og efter gadolinium).

 

Vaskulær

Splanknisk venetrombose: Billeddiagnostisk bifund i 1 til 24 % af tilfælde – v. mes. sup. + v. porta + v. linealis - forekommer som komplikation ved 70% med svær pankreatit, og er selvlimiterende ved 30% af disse. Tromberne behandles efter alm. retningslinjer for antitrombotisk behandling - vanligvis terapeutiske doser LMWH.

Tromboseprofylakse er ikke som udgangspunkt indiceret blot ved AP - såfremt pt. er længerevarende immobiliseret gælder alm.retningslinjer.

 

Pseudoaneurisme: Sjælden komplikation, der kan vise sig ved uforklaret gastrointestinal blødning, pludselig udvidelse af pankreatisk væskeansamling og hæmoglobinfald. Behandles med embolisering eller resektion. Hyppigst a. linealis el a. gastro-pancreaticoduodenale. Behandles med TAE (trombendarterektomi).

 

Systemisk

DM

ARDS, pleuraeffusion, hypovolæmisk eller septisk shock og nyresvigt som følge af systemisk inflammation (SIRS), hvilket formentlig medieres af aktiverede pancreas-enzymer.

 

Yderligere udredning

Ætiologien SKAL klarlægges!

- alkohol og galdesten (75%) - hypertriglyceridæmi, hypercalcæmi, ERC(P), medicin, idiopatisk, infektion, traume

 

Eksplorér inden udskrivelse:

  • Foretag UL øvre abdomen obs. galdesten på alle med AP.

  • Ved UL uden cholecystolithiasis, men ALAT el. bilirubinstigning skal MRCP overvejes. Hvis denne også er normal og der er galdestenslignende anamnese og især hvis ALAT har været > 3 x øvre grænseværdi skal EUS overvejes.

  • Calcium, triglycerider.

  • Såfremt der ikke findes holdepunkt for galdestenssygdom og pt. har >1 episode med PA henvises til gastromedicinsk/pancreas-center udredning, hvor der bør foretages genetisk udredning.

 

 

Billede 2

Figur 00.1: Current trends in pharmacological approaches for treatment and management of acute pancreatitis – a review, Sundar

 

Billede 4

Figur 2: https://radiologyassistant.nl/abdomen/pancreas/acute-pancreatitis

Referencer

  • International association of pancreatology: IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis

  • Effects of narcotic analgesic drugs on humna Oddis’s sphincter motility

  • Guideline Akut Pancreatitis, DSGH

  • American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis

  • Fluid resuscitation in acute pancreatitis, Aakash Aggarwal

  • Lipase or amylase for the diagnosis of acute pancreatitis, Ismail