Beskrivelse

Behandlingen ved provokeret abort i 1. trimester varetages dels ved forundersøgelse i Gynækologisk Ambulatorium enten ved selvstændig specialiseret sygeplejerske eller ved læge assisteret af sygeplejerske, og dels under evt indlæggelse på Gynækologisk Dagafsnit, Aalborg Universitetshospital.

Alle patienter, som henvises med henblik på abortus provocatus (både medicinsk og kirurgisk), indkaldes til Gynækologisk Ambulatorium snarest muligt.

Se desuden relationerne:

• • ”Abort- medicinsk provokeret i 1. trimester”

• • ”Abort – medicinsk provokeret før uge 12 – Sygeplejestandard (G)”

• • ”Kirurgisk abort før uge 12 - Sygeplejestandard”
   

Definition af begreber

• • Blanket A: Fortrykt samtykkeerklæring/anmodning om abortindgreb med gennemslag, underskrevet af kvinden (se bilag).

• • Blanket B: Fortrykt samtykkeerklæring/anmodning om abortindgreb med gennemslag, underskrevet af forældre eller værge, hvis kvinden er umyndig (se bilag).

• • GA: Gestationsalder, graviditetslængde.

• • ULS: ultralydsscanning

• • FHR: Foster hjerteaktion (foetal heart rate).

• • 1. trimester: GA til og med uge 11+6.

• • Evacuatio: Kirurgisk tømning af livmoderen i forbindelse med graviditet.

• • Abortsamrådet: Regionalt samråd, hvor der søges om abort uden værges viden – se

Region Nordjyllands hjemmeside om abortsamrådet

Og i PRI:

Ansøgning om abort efter 12. uge eller uden forældresamtykke til Samrådet

• • Abortsamtaler: En støttende samtale før og/eller efter aborten. Udføres ved sygeplejerske på Gynækologisk Dagafsnit eller Gynækologisk Ambulatorium - se: Abortsamtaler

Formalia

Enhver kvinde over 18 år kan frit anmode om abort senest uge 11+6 (blanket A). Er kvinden yngre end 18 år eller umyndiggjort skal der desuden foreligge samtykke fra værge/forældre - begge, hvis fælles forældremyndighed (blanket B). Hvis ikke underskrift kan opnås af begge forældremyndighedsindehavere, skal sagen forelægges Abortsamrådet.

'Anmodning om svangerskabsafbrydelse' (blanket A) samt evt blanket B skal være underskrevet før behandling iværksættes. I særlige tilfælde kan Abortsamrådet give tilladelse til abort uden værgens viden og samtykke.

Er formalia ikke underskrevet ved egen læge, skal journalskrivende læge/sygeplejerske sikre, at anmodning underskrives. Den praktiserende læge sender ofte blanket A sammen med henvisning. Iht Sundhedsstyrelsens retningslinier er dette dog ikke absolut påkrævet. Den praktiserende læge kan derfor opbevare den underskrevne anmodning, og i stedet lade det fremgå tydeligt i henvisningen, at anmodningen er underskrevet og behandlingen kan herefter iværksættes uden, at man har set den underskrevne anmodning eller en kopi heraf.

Henvisning

Egen læge henviser så tidligt som muligt kvinden mhp. abort. Kvinden skal ved gestationsalder (GA) ≤ uge 7+0 informeres om, at der primært anbefales medicinsk behandling. Kvinden informeres om, at medicinsk abort som hovedregel anbefales <uge 9+0, men at mulighed for kirurgisk abort foreligger. Kvinden informeres om, at medicinsk abort er muligt før uge 12. Kvinden informeres af egen læge/gynækolog om indgrebets karakter og risici herunder fordele og ulemper ved de 2 metoder.

Det endelige valg af abortmetode træffes ved forundersøgelsen.

Kvinden skal endvidere inden indgrebet informeres om muligheden for afholdelse af støttesamtaler både før og efter aborten.

Kvindens blodtype bestemmes ligesom hun podes for Chlamydia.

Kvinden modtager indkaldelse til forundersøgelse og evt. abortsamtale og tilsendes aktuelt informationsmateriale Når du skal have en provokeret abort

Samråd ved graviditet >= 12 + 0 uge

Scannes patienten til en GA >= 12 uger tilkaldes supervisor. Gestationsalder fastlægges ved ultralydsskanning udført på Ultralydsambulatorium. Tilladelse til abort på patientens ønske gives kun på særlig indikation fra uge 12 + 0 via Abortsamrådet. Afdelingen sørger for kontakt til Abortsamrådet. Egen læge kan godt sende anmodning om abort efter uge 12 til Abortsamrådet, men der skal forinden foreligge ULS fra Ultralydsambulatoriet (gestationsalder og scanning for misdannelser), hvorfor anmodning i praksis vil udgå fra Gynækologisk afdeling.

Kirurgisk indgreb efter uge 12 +0 (samrådsbeslutning) skal udføres af erfaren speciallæge.
Se endvidere Midttrimester abort (abortus provocatus og missed abortion), uge 12 + 0 til uge 21 + 6

Diagnose

Positiv graviditetstest og ultrasonisk påvist intrauterin gestationssæk > 5mm med blommesæk og/eller foster. GA bestemmes ud fra ultralydsskanning.

Differentialdiagnose

Ekstrauterin graviditet.

Relevante diagnose- og behandlingskoder:

• • Provokeret abort <12 uge: DO049

• • Kirurgisk provokeret abort: DZ322

• • Vaginal ultralydsscanning: UXUD82

• • Journaloptagelse: ZZ0150

• • Medicinsk induceret tidlig abort < uge 12 med Mifegyne og Cytotec: BKHD42

• • Provokeret abort ved vakuumaspiration: KLCH03.

• • Rhesusprofylakse: BPMD01C

• • Graviditetsbestemmelse s-hCG: ZZ4230

• • Kontrolundersøgelse efter abort: DZ098C

• • Efterbehandling med Cytotec: BKHD50

Opgavefordeling og tilkald af supervisor

Hvis læge er til stede, er det denne som varetager forundersøgelsen herunder scanning og primær dialog med patienten - sygeplejersken assisterer.

Arbejder sygeplejersken selvstændigt, varetager hun den fulde forundersøgelse, men tilkalder/konfererer med lægefaglig supervisor ved uventet resultat af scanning, herunder:

• • CRL > uge 11+0 (mhp medicinsk eller kirurgisk abort planlægning)

• • Usikker eller uventet fund ved ULS

• • Ingen gestationssæk

• • Gestationssæk, men ingen blommesæk eller fosteranlæg

• • Mistanke om missed abortion, blighted ovum, extrauterin graviditet eller mola

• • Mistanke om abnorm lejring af intrauterin gestationssæk

• • Flerfold graviditet

• • Hvis pt er > ASA 2

• • Hvis pt har kroniske sygdomme (svær astma, hjertesygdom, DM, arvelig porfyri. kronisk binyresygdom m.v.)

• • Hvis pt er i AK-behandling

Til top

Forundersøgelse i Gynækologisk Ambulatorium

• • Kvinden informeres ved 1. besøg om medicinsk og kirurgisk abort, og om fordele og ulemper ved disse to abort-metoder. Medicinsk abort anbefales før uge 9. Medicinsk abort udføres også > uge 9 og < uge 12.

• • GA og lokalisation af graviditeten bestemmes ved vaginal ultralydsskanning. Stillingtagen til abort-metode foretages.

• • Sikkerhed for, at der er en intrauterin graviditet, er påvisning af gestationssæk samt blommesæk eller foster. Ved tvivl kan s-hCG måles x 2 eller der kan fortages ultralydsskanning efter en uge. Patienten informeres om den lille risiko for ekstrauterin graviditet og gives smertevarsel. Sygeplejersken må ikke selvstændigt igangsætte abort (kirurgisk eller medicinsk), hvis der ikke er levende intrauterin graviditet. Supervisor skal tilkaldes, hvis der skal igangsættes medicinsk abort så tidligt, at der end ikke er blommesæk.

• • Det sikres, at blanket A (og eventuelt B) er underskrevet. Se bilag.

• • Patient udfylder selvdeklaration

• • Der skrives standardjournal samt udfyldes operatørsamtale i tilfælde af kirurgisk abort.

• • MRSA-, CPO- og KRAM –screening, hvis planlagt indlæggelse.

• • Relevant standardordinationspakke ordineres i Columna af sygeplejerske.

• • Efter oprettelse af ordinationer på FMK skal patientens medicinkort ajourføres.

Sygeplejersker må ajourføre FMK når:

• • o FMK tidligere har været ajourført og der ikke har været ændringer i patientens medicin siden sidste ajourføring.

  • o FMK viser den aktuelle medicinering

  • o Sygeplejersken alene foretager justeringer i den specifikke behandling i henhold til sin rammedelegering.

Er ovenstående ikke tilfældet ajourføres FMK af journaloptagende læge /supervisor. Sygeplejersken registrerer allergier/cave i EPJ.

• • Ved GA > 8+0: sikre blodtypebestemmelse mhp anti-d – Anti-d immunglobulin i.m. injektion ordineres, hvis kvindens type er Rhesus D negativ (gives indenfor 72 timer efter aborten) Se relation ”Rhesusprofylakse”

• • Det sikres, at kvinden er podet for chlamydia. Er kvinden ikke podet, instrueres hun i at pode sig selv med chlamydia podesæt (”Aptima Multitest Swab Collection Kit” med lyserød podepind) ved forundersøgelsen:

• o Pt indfører podepind ca 5 op i skeden. Drejer pinden rundt i 10-30 sekunder.

• o Pinden placeres i prøveglasset, og knækkes af, så låget kan skures på.

• o Spl sender prøven til KMA, så svaret foreligger før indgrebet.

• o Spl sender prøven til KMA, så svar foreligger før indgrebet.

Positivt svar: pt opstarter behandling: tbl Doxycyclin 2 x 100 mg dgl i 7 dage. Ordineres i Colum-

na af supervisor. Partneren skal kontakte egen læge mhp samme behandling snarest.

• • Informere om tilbud om abortsamtaler før og efter behandlingen ”Tilbud om abortsamtale” – er kvinden interesseret heri bookes tid af sekretær.

Prævention

Der vejledes i fremtidig prævention - skal være afklaret inden behandling/indgreb. Evt recept laves af supervisor/jr.optagende læge. Se bilag mht kontraindikationer/forsigtighed.

P-piller og minipiller kan påbegyndes den dag, der gives Cytotec (ved medicinsk abort) og ved det kirurgiske indgreb. Spiral kan oplægges i forbindelse med indgreb ved kirurgisk abort. I så fald medbringer kvinden selv denne. Ved medicinsk abort, kan kvinden få oplagt spiral hos egen læge ved næste menstruation ca 4-6 uger efter behandlingen. Kvinder, der ikke har født, kan anvende spiral.

 Planlægning af kirurgisk abort < 12

• • Medgives information ”Kirurgisk provokeret abort” eller ”Sådan forbereder du dig til en kirurgisk abort med Cytotec”, som gennemgåes med patienten.

• • Patienten informeres om risiko for komplikationer, som ses hos ca 5% af alle i form af:

• - Perforation, som erkendes hos 0,2%.

• - Blødning hos 0,5%

• - Retineret væv hos 1-2%.

• - Endometritis 1-2%.

• - Ashermanns Syndrom.

• - On-going graviditet (0,2%). Kvinden skal kontakte egen læge ved fortsat subjektive symptomer på graviditet/manglende menstruation efter 4-6 uger.

• • Operatørsamtale udfyldes

• • Kvinden får udleveret 2 stk tbl Cytotec. Grundig vejledning i hvordan og hvornår disse skal anvendes af patient. Påskrive dato og tidspunkt på patientvejledning for evt administration af Cytotec, smertestillende samt for fremmøde i Gynækologisk Dagafsnit.

• • Gøre særligt opmærksom på vigtigheden af, at kvinden indkøber og anvender smertestillende håndkøbsmedicin i forbindelse med aborten.

Se relation ”Kirurgisk abort før uge 12 - Sygeplejestandard” for beskrivelse af videre forløb under indlæggelse

Undtagelse/overbooking

Der er som standard 2 tider til kirurgisk abort onsdag morgen samt 3 tider fredag morgen. Hvis pt overbookes, gøres dette ved aftale med sekretær på 3. sal. Pt skal i så fald møde kl 10.00 onsdag eller fredag, og IKKE tage Cytotec og smertestillende hjemmefra. Dette streges over og tydeliggøres i udleveret patientinformation. Pt informeres om, at der kan blive en del ventetid, og at hun skal sætte hele dagen af til behandlingen. Man konfererer med op-spl omkring tidspunkt for givning af medicin.

Til top

Planlægning af medicinsk abort < uge 12

Det sikres, at kvinden er klar over, at hun ved medicinsk abort vil opleve stærkere smerter og kraftigere blødning end ved menstruation, og at hun ikke har mulighed for at fortryde, når medicinen er indtaget, og behandlingen påbegyndt. (Risikoen for misdannelser efter Mifegyne og Cytotec er meget lille. Hvis patienten fortryder efter at aborten er påbegyndt, skal hun efterfølgende scannes på Ultralydambulatoriet.)

• • Kvinden informeres om risiko for komplikationer:

• - Risikoen for fortsat intakt graviditet ved medicinsk abort er ca. 0,5 %.

• - Risikoen for retineret væv og efterfølgende evacuatio uteri er ved medicinsk abort ca. 5 % (risikoen stiger med gestationsalderen).

• - Risikoen for infektion ved ukompliceret medicinsk abort er ca. 0,5 %.

• - Risikoen for transfusionskrævende blødning er ca. 0,4% (risikoen for transfusionskrævende blødning ved kirurgisk abort er ca. 0,1%).

• - Kvinden oplyses om, at der kan være risiko for retineret væv, selvom s-hCG er halveret på 8. dag.

• - Vedvarende blødning > 30 dage efter medicinsk abort bør medføre kontakt til egen læge mhp nærmere undersøgelse og evt. henvisning til ultralydsskanning.

• • Udlevere tbl Mifegyne 200 mg samt informere om henvendelse til Gynækologisk afdeling ved opkast indenfor 1 time efter indtag mhp at få ny tablet Mifegyne udleveret. Informere om virkning og bivirkning.

• • Vejlede kvinden i at anskaffe smertestillende håndkøbsmedicin samt store natbind.

• • Gøre kvinden opmærksom på, at hun skal være sammen med en voksen, den dag hun oplægger Cytotec, samt have mulighed for at blive transporteret ind på Gynækologisk afdeling hvis behov herfor efter aftale med afdelingen.

• • Kvinden informeres om, at hun ved problemer kan kontakte:

• • • - Sygeplejersken på Gynækologisk Dagafsnit på tlf. 97 66 30 88 (man-torsdag kl. 07.00 -22.00 og fredag kl. 07.00 -17.00).

    • - Sygeplejersken på Gynækologisk Sengeafsnit på tlf. 97 66 30 93 (man-torsdag kl. 22.00 – 07.00 og fredag fra kl. 17.00 – 07.00 samt weekends og helligdage).

    • - I nødstilfælde vagthavende læge på Gynækologisk Afdeling på tlf. 97 66 00 00.

Inklusionskriterier og forløb

Enhver gestationsalder indenfor 1. trimester muliggør medicinsk provokeret abort:

• - Aborten kan foregå hjemme ved gestationslængde <9 uger.

• - Kvinden kan tilbydes ambulant indlæggelse på Gynækologisk Dagafsnit i ca 4-6 timer ved behov herfor til opstart af abort indtil uge 9.

• - Kvinder med GA > uge 9+0 og < uge 12+0 indlægges, indtil hun har aborteret. Patienten ultralydsscannes af vagthavende læge, inden hun udskrives efter behandlingen.

Gestationsalder bestemmes ved ultralydsskanning. Behandlingstilbud afhænger af GA den dag, hvor aborten påbegyndes med indtagelse af Mifegyne.

Baggrund

Mifepriston er en syntetisk progesteronantagonist, som hæmmer virkningen af progesteron og påvirker cervix, endometriet og myometriet. Tablet Mifegyne (Mifepriston) gives pr os. 1-2 døgn senere oplægges vaginalt Cytotec (misoprostol, prostaglandin E1), som giver tiltagende uterus kontraktioner, så aborten udstødes.

Til top

Succesrate ved medicinsk provokeret abort.

Succesraten falder med stigende GA. Ved medicinsk provokeret abort <9+0 får ca. 5% foretaget evacuatio uteri.

Bivirkning ved medicin

Såvel Mifegyne som Cytotec må anvendes selvom kvinden ammer.

Mifegyne:

Blødning, kvalme, smerter.

Kontraindikationer:

• Svær astma

• Arvelig porfyri

• Kronisk binyresvigt

Cytotec:

Diarré, mavesmerter, kvalme.

Medicinsk abort < uge 9 i eget hjem

• • Udlever og gennemgå: ”Medicinsk provokeret abort indtil uge 9” – se referencer.

• • Udlevere Tbl Cytotec a 0,2 mg, 4 stk. (tages 24 – 48 timer efter Mifegyne).

• • Instruere i at oplægge tablet Cytotec 0,2 mg 4 stk. vaginalt.

• • Vejlede i at tage smertestillende, når Cytotec lægges op.

• • Hvis kvinden er Rh. neg og har gestationslængde > 8+ 0 og ønsker medicinsk behandling hjemme, gives Anti-D efter ordination samme dag som Mifegyne - se relation ”Rhesusprofylakse” Tid til ”Anti-D injektion” på Gynækologisk Dagafsnit bookes af sekretær.

• • Skal kvinden behandles hjemme og have Anti-D, men ønsker at tage Mifegyne en anden dag, bookes hun til en tid til ”Anti-D injektion” i Gynækologisk Dagafsnit af sekretær, således at Anti-D gives samme dag som indtag af Mifegyne.

• • Informere kvinden om at kontakte Gynækologisk Dagafsnit ved udeblevet blødning efter 3 dage.

• • Informere om at kvinden skal kontakte egen læge ved fortsat blødning mere end 1 måned efter aborten eller ved infektionstegn.

• • Bestille og informere om vigtigheden af, at der tages s-hCG samme dag, som kvinden ses i amb. OG ca 8-10 dage efter. Dato for blodprøvetagning noteres på grønt ark forrest i journal.

Medicinsk abort på dagafsnittet < uge 9

Patienten kan tilbydes ambulant indlæggelse i 4-6 timer ved behov herfor til opstart af abort indtil uge 9.

Se relation ”Abort – medicinsk provokeret før uge 12 – Sygeplejestandard (G)” for beskrivelse af videre forløb under indlæggelse

Kontrol

• • Kvantitativ s-hCG måles efter ca 8 dage.
  Efter ca 8 dage skal s-hCG - koncentrationen være halveret i forhold til udgangsværdien. Når der foreligger kontrol hCG, som er halveret, og s-hCG er set af læge/sygeplejerske, modtager patienten automatisk et brev herom.

• • Er s-hCG ikke halveret på 8. dagen, kaldes kvinden ind til ultralydsskanning ved læge, da der er risiko for on-going graviditet.

• • Ved fortsat graviditet/inkomplet abort tilbydes evacuatio uteri.

• • Udebliver kvinden fra aftalt kontrol af s-hCG /ultralydsskanning sendes en rykkerskrivelse til patienten med kopi til egen læge.

Medicinsk abort < uge 12 under indlæggelse

• • Udlevere og gennemgå patientinformation: ”Medicinsk provokeret abort uge 9-12”

Se relation ”Abort – medicinsk provokeret før uge 12 – Sygeplejestandard (G)” for beskrivelse af videre forløb under indlæggelse

Til top

Referencer

www.dsog.dk

www.tigrab.dk

Prævention, forskellige præventionsmetoder:

https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/kvindesygdomme/sygdomme/praevention/praevention-forskellige-praeventionsmetoder/

Patientinformation:

• • ”Når du skal have en provokeret abort” – ID-nummer: KBUA01-106

• • ”Medicinsk provokeret abort indtil uge 9” – ID-nummer: KBUA01-111.

• • ”Medicinsk provokeret abort uge 9-12” – ID-nummer: KBUA01-112

• • ”Sådan forbereder du dig til en kirurgisk abort med Cytotec”: ID-nr: KBUA01-114

• • ”Tilbud om abortsamtale” – ID-nummer: FFRN01-108