Dokumentation for anlæggelse af intravenøse adgange gældende for de anæstesiologiske og intensive afdelinger i Region Nordjylland med anvendelse af Clinical Suite

Målgruppe

Læger og sygeplejersker ansat ved de anæstesiologiske og intensive afdelinger i Region Nordjylland.

Formål

At ensrette dokumentationen for anlæggelse af intravenøse katetre.

Baggrund

I henhold til autorisationsloven er sundhedspersoner underlagt journalforingspligt, og skal ved ethvert indgreb anføre begrundelse for indgrebet, omfanget af indgrebet – herunder komplikationer, og om der er givet samtykke. For at ensrette denne dokumentation for anlæggelse af intravenøse katetre, følger hermed en dokumentationsvejledning, som skal erstatte tidligere dokumentationspraksis. Vejledningen angiver ingen retningslinjer for registreringspraksis, som uændret skal fortsætte sideløbende.

Dokumentation

Følgende dokumentation erstatter tidligere praksis herunder journalnotater, der beskriver anlæggelsen af intravenøse katetetre større end perifert venekateter. Dokumentationen foretages af læge eller sygeplejerske umiddelbart efter anlæggelsen i Clinical Suite under ”Kliniske oversigter” ved fanebladet: ”Invasive og noninvasive adgange”.

Under ”Anlæggelse eller seponering af invasive og noninvasive adgange” udfyldes følgende felter. Alle felter er obligatoriske, og en korrekt dokumentation kræver udfyldelse af samtlige felter.

Adgang i blodbanen

Katetertype vælges. Forefindes det aktuelle kateter ikke på listen, vælges ”Anden”, og dette kan så anføres i tekstfeltet ”Anden adgang”.

Beskrivelse, type

Her anføres produktnavn (f.eks. Arrow), længde og tykkelse af kateteret.

Indikation

Indikation vælges. Forefindes indikationen ikke på listen, vælges ”Andet” og indikationen anføres med tekst i feltet ”Anden indikation for anlæggelse”.

Placering

Adgangsvenen vælges på listen herunder sideangivelse for højre eller venstre. Forefindes placeringen ikke på listen vælges ”Anden” og placeringen beskrives med tekst i feltet ”Anden placering”.

Glat anlæggelse

Ja eller nej udfyldes. Under de regionale instrukser for relevante katetre er nærmere defineret, hvad der menes med glat anlæggelse. Hvis der trykkes ”nej”, skal dette nærmere beskrives i feltet ”Bemærkninger”.

Ultralyd

Anvendt, Ja eller nej.

Røntgenkontrol

Hvis der trykkes ja, skal også feltet ”Placering” udfyldes med ja eller nej. Placering referer til spidsen, og vælges der ”Nej”, er det per definition ikke en glat anlæggelse, og der skal nærmere dokumenteres i ”Bemærkning” i feltet ovenfor, efter der er valgt ”Nej” til glat anlæggelse.

Tilbageløb

Ja eller Nej. Hvis der ikke er tilbageløb, er det per definition ikke en glat anlæggelse, og der skal dokumenteres nærmere i ”Bemærkning” i feltet under ”Glat anlæggelse”, hvor der forinden vælges ”Nej”.

Hepariniseret

Udfyldes hvis kateteret er hepariniseret eller lukket med lignende antikoagulans. Når feltet er markeret, skal antal ml også udfyldes.

Plan og specielle forhold

Her er der i fritekst mulighed for angivelse af øvrige relevante oplysninger.

Patienten giver informeret samtykke

Udfyldes hvis dette er indhentet. Med informeret samtykke menes, at patienten accepterer anlæggelsen, og har modtaget information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer i form af risiko for nerveskade, pneumothorax, blødning, accidentiel punktur af arterie og efterfølgende risiko for udvikling af trombose med evt. emboli, infektion og arteriel aneurisme. Hvis der ikke kan indhentes informeret samtykke, afbrydes kateteranlæggelsen og der dokumenteres et negativt samtykke i ”Samtykke-modulet”.

Der trykkes ”OK” og dokumentationen er slut.