Crash - Modtagelsen af den akutte lungemedicinske patient
Anafylaksi hos voksne
Definitioner
Anafylaksi er en akut, livstruende tilstand som ubehandlet kan progrediere til shock og død. Hurtig erkendelse og adækvat behandling er afgørende for prognosen. Fødevarer, lægemidler og insektgift er de hyppigste årsager til anafylaksi
Symptomer
Hud og/eller slimhindesymptomer (generaliseret kløe, flushing, urticaria, angioødem)
Luftvejs- og/eller vejrtrækningsproblemer (synkebesvær, hæshed, stridor, dyspnø, bronkospasme, cyanose, respirationsstop)
Blodtryksfald med ledsagesymptomer (takykardi, synkope, konfusion, inkontinens, kollaps)
Svære gastrointestinale symptomer (krampagtige smerter, opkastning, diarré)
Differentialdiagnoser
Vasovagal reaktion karakteriseret ved hypotension, bradykardi, bleghed, koldsved og kvalme
Hyperventilation
Andre former for shock
Undersøgelser
Vurder Airways – Breathing – Circulation – Disability – Exposure (ABCDE)
Diagnosen anafylaksi stilles ud fra det kliniske billede
Behandling
Primær behandling
Voksne på 50 kg gives 0,5 mg i.m – ellers autoinjektor 0,3 mg i.m.
Adrenalin i.m. kan gentages efter behov med 5-10 min. interval, indtil symptomerne er svundet
Supplerende behandling efter vurdering
• Fjern eventuel udløsende årsag
• Etabler frie luftveje
• Ilt 5-10 l/min på maske
• Etabler i.v adgang mhp volumenerstatning ved cirkulatorisk instabilitet med hurtig indgift af NaCl/RingerAcetat (krystalloid) - 500 ml bolus derefter 1-2 l i.v.
• Behandling ved primært astmasymptomer - Inhalation β2-agonist (f.eks. Spray Ventoline på spacer) Salbutamol inhalationsvæske på System 22 kan anvendes, men er ved at blive udfaset.
• Behandling ved primært larynxødem (inspiratorisk stridor)
• Inhalation Adrenalin 1 mg/ml, 3 mg fortyndet til 5 ml med Isot. NaCl som supplement til systemisk adrenalinbehandling
Yderligere behandling
Overvej alternativt at give antihistamin og prednisolon p.o. ved hurtigt respons på primær behandling.
Ved mildere, ikke-livstruende symptomer kan afviges fra denne behandlingsvejledning
Monitorering og opfølgning
• Puls, blodtryk og saturation regelmæssigt initielt hver 5. min. Efter stabilisering hver 15-30 min. i 1-2 timer
• Patienten indlægges til observation og skal have været cirkulatorisk og respiratorisk stabil i minimum 8 timer før udskrivelsen
Paraklinik: Serum-tryptase, som tages 15 min. - 3 timer efter den allergiske reaktion.
Ved udskrivelsen skal oplyses om risiko for senreaktion, og patienten kan evt. medgives antihistamin og prednisolon samt evt recept på Adrenalin autoinjektor
Ved ukendt eller ny allergi skal patienter med anafylaksi henvises til allergiudredning
Referencer
Akut forværring af Astma Bronchiale
Anamnese
• Hvor lang tid har pt haft tiltagende symptomer
• Vanlig behandling for astma
• Evt ændring af behandling i forbindelse med forværring
• Natlige symptomer – hoste, åndenød, pibende respiration, trykken i brystet
• Hvor mange p.n inhalationer af SABA pr døgn
• Febrilia
• Peakflow (PEF)
Objektiv undersøgelse
• AT: bleg, udtrættet, brug af accessoriske respirationsmuskler, cyanose, tale-/hviledyspnøisk
• St.p.: Forlænget ekspir, ronchi, silent chest
• Respirationsfrekvens (RF) – forventes at være høj
• Puls – forventes at være høj
• Saturation
Laboratorie
• Infektionstal, hæmatologi, væsketal, A-punktur, EKG
HUSK: Værdierne skal ses mhp evt revurdering af behandling
Radiologi
Behandling
• Ilttilskud – initielt 10-15 l/min, derefter titreret afhængig af saturation
• Inhalationer med Spray Ventoline 0,1 mikrog/dosis på spacer. Kombineret beta2-agonist og ipratropiumbromid (Ipramol 2,5+0,5 mg/beholder) på System 22 kan også anvendes, men er ved at blive udfaset. Kan gentages med 20 min interval indtil klinisk bedring
• Systemisk steroid: Tbl Prednisolon 37,5 mg x 1 dgl i 10 dage, evt Metylprednisolon 80 mg x 1 iv.
• Evt antibiotika, hvis bakteriel infektion mistænkes
HUSK: Revurdering – tilstanden skal rette sig indenfor 1 time, og være væsentligt bedret indenfor et par timer
Symptomer på akut svær astma
• Hviledyspnø
• Brug af accessoriske respirationsmuskler
• FEV1 eller PEF <60% af sædvanlig/forventet værdi
• RF>30
• Puls>120
• Sat<91% eller paO2<8kPa
Faresignaler/truende respirationsstop - evt behov for anæstesitilsyn
• Hyperventilation med høj CO2 og lav O2
• PEF/FEV1< 50% af forventet.
• Puls >120 pr min (eller bradycardi) og/eller RF>30 pr min.
• Bevisthedspåvirkning
• Svind af ronchi ved st.p (silent chest)
• Paradokse bevægelser af respirationsmuskulaturen
• Stigende CO2>6 kPa
Differentialdiagnoser
• KOL exacerbation
• Anafylaksi
• Pneumoni
• Hjertesvigt/lungeødem
• AMI
• Lungeemboli
• Angst/hyperventilation
Referencer
Kronisk obstruktiv lungesygdom med akut forværring (”KOL i exa”)
Definition
En exacerbation defineres som en akut forværring af de respiratoriske symptomer ved KOL. Kendetegnet ved øget dyspnø, sputum volumen og/eller purulens samt hoste
Ilt
Behandlingsmålet er en iltmætning på 88-92 % og/eller en paO2 > 8 kPa
Administreres med dobbeltløbet iltbrille, maske med venturiventil eller reservoirmaske
Kontrol A-punktur efter 60 minutter pga risiko for hypercapni
Bronkodilaterende behandling
Korttidsvirkende beta-2-agonister (SABA) (f.eks spray ventoline på spacer). SABA/SAMA (ex Ipramol) på system 22 kan også anvendes, men er ved at blive udfaset
Hvert 15. min i indledende time ordineres en af nedenstående doseringer:
• Salbutamol inh. pulver 0,2 mg/dosis
• Salbutamol spray 0,1 mg/dosis på spacer
• Ipratropium spray 20 µg/dosis på spacer
Følgende kan anvendes, men er ved at blive udfaset:
• Salbutamol inh. væske 2,5 mg/dosis
• Ipratropium inhalationsvæske 0,5 mg/dosis
• Salbutamol 2,5 mg + Ipratropium 0,5 mg inh. væske
Prednisolon
37,5 mg Prednisolon dagligt i 5 dage
Første dosis kan (ved medtaget patient etc) gives intravenøst i form af Solumedrol 80 mg.
Antibiotika
Standardbehandling er amoxicillin med clavulansyre 500/125 mg x 3 (typisk i 5-7 dage)
Det er vanskeligt at afgøre om antibiotika altid er indiceret, men i de fleste tilfælde er det sandsynligvis korrekt at opstarte behandling.Ved en meget syg / septisk patient bør bredere behandling initieres fx piperacillin/tazobactam. Ved betalactam-allergi kan moxifloxacin anvendes
NIV
Såfremt patienten ikke retter sig efter 1 times behandling med ovennævnte regime og opfylder punkt 1 og 2 samt et af punkterne 3-5 (se nedenfor) bør tilbydes NIV-behandling
1. pH < 7,35
2. PaCO2 > 6 kPa
3. Forværring i dyspnø
4. Respirationsfrekvens > 25
5. PaO2 < 7 kPa uden ilttilskud
Som tommelfingerregel varetages et monoorgansvigt og pH mellem 7,25-7,35 på lungemedicinsk afdeling. Ved multiorgansvigt og pH < 7,25 bør der konfereres med intensiv vagthavende
Inden opstart i NIV:Rtg thorax (pneumothorax kontraindicerer NIV)
Behandlingsniveau (kandidat til respirator ved manglende respons på NIV?).
High flow
Der er ingen evidens for, at det har effekt ved respiratorisk acidose, men kan forsøges, hvis patienten ikke kan medvirke til NIV
Ved udskrivelse
Følgende tjekliste kan med fordel gennemgås med patienten inden udskrivelse:
• Rygeophør: Evt opstart med Nikotinsubstitution, bupropion og vareniclin i kombination med rådgivning/rygestopkurser
• Inhalationstjek: Vejledning på pro.medicin
• Rehabilitering: GOP udarbejdes under indlæggelsen
• Hjemmeilt: Indikationen er en PaO2 < 7,3 kPa i hvile. Ved KOL ordineres ikke aktivitetsilt. Aktivt rygende skal udvise forståelse for at adskille ild og ilt og have en PaO2 < 6,7 kPa. Opfølgning i lungeambulatoriet 1-3 måneder efter udskrivelse
Referencer
Highflow
Airvo/optiflow: Nasal varmfugtet luft. Flow 15-60 L/min, FiO2 21-100%
Indikation
Hypoxæmi (type 1 respirationssvigt)
Sekretmobilisering
Behov for tørilt > 4 L
Mildt hyperkapnisk svigt (7,34 < pH < 7,37) ved fravalg af NIV
A-gas indikationer:
pO2 < 7,0
SAT < 90 %
pH ≥ 7,35
pCO2 > 9,0
Kontrol
SAT > 93 % Lungeraske
SAT 90-92 % KOL-patienter (ved udvalgte ned til 88 %)
Startindstillinger
Flow 20-35 L/min afhængig af tolerance
1. Hypoxæmi: FiO2 35 %. Ved uacceptabel SAT efter 10 min øges FiO2. Evt kontrol af SAT på A-gas. Ved behov for FiO2 > 60 % da kontakt til intensiv
2. Hyperkapni: Overvej NIV. Startflow 50 L/min stigende til 60 L/min ved manglende bedring efter 30 min. Ved tendens til CO2-ophobning start med FiO2 25 % og titrer op til acceptabel SAT. Kontrol A-gas efter ca. 30 min.
3. Primært hypoxæmi + hyperkapn: Som hypoxæmi, men øg flow samtidig og tilsvarende med FiO2
4. Primært hyperkapni + let hypoxæmi: Som hypoxæmi, men indstil startflow på 50 L/min.
Journalfør: f.eks. Rp. High flow 2LO2/45%/45L
Opfølgning
pH < 7,35 —> overvej NIV
pO2 fald —> Øg O2 og dermed FiO2 med ca. 5% (overvej intensiv)
pCO2 stigning —> Øg flow med 10 L. (overvej NIV og/eller intensiv)
Ved ændringer i indstillinger foretages ny A-gas efter 30 min.
Ved opnåelse af acceptable værdier (SAT, pO2, pCO2) monitoreres med perifer SAT
Ptt. med tendens til hyperkapni kontrolleres med daglig A-gas.
Udtrapning
Monitoreres med perifer SAT
Gradvis reduktion i O2 (1-2 L) eller 5% i FiO2 med samtidig reduktion af flow 5-10 L/min
Når FiO2 < 35 % og flow < 35 L/min overgår pt til Nasal tørilt. Start med O2 som highflow er afsluttet med
Referencer
NIV i Lungemedicinsk sengeafsnit
Indikation
Patienter med KOL i exacerbation og akut respirationsinsufficiens, som efter ca. 1 times standardbehandling ikke bedres, og som opfylder punkt 1 og 2 samt et af bi-kriterierne (se nedenfor)
Kriterier
1. 7,25 < pH < 7,35og 2. PaCO2 > 6kPa
Samt enten Forværring i dyspnø, RF > 25 eller
PaO2 < 7kPa uden ilttilskud
OBS! Ved patient med pH < 7,25 som ikke er intensiv kandidat kan man konferere med lungemedicinsk bagvagt om patienten er kandidat til NIV på 6V
Kontraindikationer
Dog altid vurdering af om fx NIV behandling er behandlingsloft eller om patienten er intensiv kandidat
Opstart
1. Patienten konfereres med lungemedicinsk bagvagt (kode 382) som visiterer til NIV-behandling
2. Opstart af konventionel KOL exacerbation behandling
3. Behandlingsniveau fastsættes
4. NIV indstillinger (EPAP/IPAP) samt acceptabel sat fastsættes (Standard 5/12 samt acc sat 85-89 %)
Monitorering
A-gas 1 time efter opstart NIV til vurdering af behandlingsrespons. Herefter ny a-gas efter 2-10 timer alt efter respons. Justering af indstillinger kræver løbende a-gas kontrol. Desuden løbende sat måling og klinisk vurdering
• -Ved vedvarende høj PaCO2: øg IPAP med 1-2 gradvist til max 24
• Ved vedvarende lav PaO2: øg EPAP med 1 gradvist til max 10 (OBS IPAP øges tilsvarende)
• Ved vedvarende acidose trods normalisering af CO2: overvej metabolisk komponent
Behandlingsafslutning
For klinisk og paraklinisk stabiliseret patient som er pH neutral i løbet af første døgn nedtrappes NIV behandling efter algoritme:
1. NIV døgn - skal patienten tilbydes NIV-behandling 24 timer (afbrudt af fødeindtag, hygiejne og toiletbesøg)
2. døgn - ca. 16 timers behandling (4+4+8 timer)
3. døgn – ca. 12 timers behandling
Herefter NIV frit døgn og kontrol a-gas til vurdering.
Reference
Iltbehandling i hjemmet
GENERELT
Tabel 1. Iltsaturation og a-punktur ved start af kontinuerlig iltbehandling og ved kontrol (revurdering)
SaO2 | Vurdering | A-punktur uden ilttilskud | A-punktur med ilttilskud |
< 88% (+/- ilttilskud) | Iltbehandling indiceret | Nej | Ja, mhp PaCO2. 30 min efter opstart af ilt. |
88-91% (-ilttilskud) | Iltbehandling evt. indiceret | Ja, mhp PaO2 | Ja, hvis PaO2 (-ilttilskud) er lav* |
≥ 92% | Iltbehandling ikke indiceret | Nej | Nej |
*iltbehandling startes hvis PaO2 ≤ 7,3 kPa eller ≤ 8,0 kPa ved tegn på cor pulmonale eller hæmatokrit > 55%
Ilt bestilles på www. Vitalaire.dk
Der SKAL sendes henvisning til lungemedicinsk afdeling på lokalt sygehus, så patienten kan indkaldes til iltkontrol
Referencer
Indlæggelse af patient på 6V ved mistanke om tuberkulose
• Optagelse af journal, fokuser på symptomer og smitteveje
• Bestil rtg af thorax, hvis dette ikke er gjort
• Isolér patienten til der er givet 14 dages behandling (på afd)/hjemmeisolation af ekspektorat positive patienter
• Send ekspektorat x 3 til Statens Serum Institut til mikroskopi, PCR og dyrkning
• Bronkoskopi med BAL hvis pt. ikke ekspektorerer, og har TB-suspekte forandringer på røntgen af thorax og/eller klinisk mistanke om TB trods negativ direkte mikroskopi/PCR
• Blodprøver: Bestil tuberkulosepakke med infektionstal, levertal, væsketal, hepatitisscreening og HIV-test
• Opstart behandling: Husk reduceret dosis ved vægt <50 kg, nedsat nyre- eller leverfunktion
-Isoniazid/Pyridoxin 300mg/20-60 mg x 1 i min 6 måneder
-Rifampicin 600 mg x 1 i min. 6 måneder
-Etambutol 1200 mg x 1 i min 2 måneder eller til pt er mikroskopi-negativ
-Pyrazinamid 2000 mg x 1 i min 2 måneder eller til pt er mikroskopi-negativ
• Informer patient omkring bivirkninger af medicinen:
- Hudkløe og udslæt
- Rødfarvning af urin og tårer
- Leverpåvirkning
- Træthed og sløret syn
- Mavesmerter, kvalme, opkastninger
- Neuropati
• Obs Rimactan-interaktioner, incl med p-piller: Revurder medicinsk behandling af andre tilstande
• Vurdér evt behov for misbrugs-relateret behandling (ex. Abstinens-beh/B-vitamier)
• Ved behandlingsstart udfyldes tuberkulosebehandlingsskema og medicinen ordineres i FMK.
• Henvisning til miljø-opsporing
• Anmeldelse: Så snart diagnosen er verificeret, anmeldes til embedslægeinstitutionen på ”blanket til anmeldelse af smitsomme sygdomme”, blanket nr. 1515
• Vurder behov for sociale tiltag mht bolig og lign. Kontakt relevante instanser tidligt under indlæggelsen
• Løbende status for ernæringstilstand, og patientens vægt måles 2 x ugentligt
• Kontrol af blodprøver især levertal minimum 1 x ugentligt
• Syge-/raskmelding: Sygemelding første 14 dage, 1 måned ved kontakt med børn eller folk med nedsat immunforsvar samt ved arbejde i levnedsmiddelindustrien
• Inden udskrivelse, tage stilling til DOT-behandling og videre opfølgning
Referencer
Akut indlæggelse af lunge transplanterede patienter (LTX)
Tiltagende åndenød, feber/ kulderystelser, træthed, pludseligt ændrede GI-symptomer, vigende peak flow kræver i starten indlæggelse og kan være tegn på infektion eller afstødning.
Pt. indlægges direkte på lungemedicinsk afdeling Aalborg UH, på enestue pga. smitterisiko fra øvrige patienter (efter aftale med lungemed. bagvagt).
Parakliniske undersøgelser
Blodprøver: hæmatologi, væske-, lever- og infektionstal med diff. tælling, PCR for CMV-DNA i blod.
Koncentrationen af ciclosporin, tacrolimus og everolimus kontrolleres som dalværdi næste morgen før medicinindgift
Endvidere tages rtg. thorax, EKG, SAT og A-gas, urin, ekspektorat og bloddyrkning. Spirometri hvis muligt
Følgende skal afklares
Infektion
Husk at immunsupprimerende behandling øger risiko for infektion (også ekstrapulmonalt) og svækker sygdomstegn, specielt tegn på infektion
Medikamentel interaktion og nyrepåvirkning
LTX pt. tåler ikke dehydrering og er i højrisiko for medikamentel intoksikering. Ved tillæg af ny medicin bør risikoen for interaktioner altid overvejes, og kontrolmåling af koncentration for immunsuppressiva tilrådes
Hvis patienten på grund af akut sygdom ikke kan tage sin sædvanlige medicin da kontakt den TX-afdeling, hvor patienten går til kontrol
Akut cellulær afstødning
Ved mistanke kontaktes Rigshospitalets afdeling for Lungetransplantation altid
Kronisk afstødning
Behandling
Indtil blodprøver foreligger anbefales: væskebalance 0, med min. 2500 ml indgift per døgn
Ved mistanke om infektion opstartes
inj. Meropenem 1000 mg x 3 iv. og
tbl. Ciprofloxacin 500 mg x 2 po.
OBS!!! AB-dosis justeres ift. nyrefunktionen. Anbefalet behandlingslængde er ca. 10 dage. Antibiotika ændres senere iht. dyrkningssvar
Andre diagnoser behandles iht. almindelige retningslinjer for akutte patienter, men det anbefales altid at konferere med den lokale lungemedicinske speciallæge
NSAID: Kontraindiceret pga nefrotoksicitet
Fluconazol: Interagerer med ciclosporin og tacrolimus (reduktion af dosis)
Reference
Behandling med alfa 1 antitrypsin
Diagnosen stilles ved måling af serumværdi, hvor værdi under 50g/l er diagnostisk for svær mangel
Indikation for behandling med alfa 1 antitrypsin
Genotype Pizz
FEV1: 35-70% af forventet værdi postbronkodilatorisk
Emfysem på CT
Rygeophør i 6 mdr.
Hvis der påvises en serumværdi på under 1 g/l, sendes henvisning til Afdelingslæge Helene Møller Frost, som varetager videre udredning og evt. behandling
Reference
