Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anlæggelse af Camino og Raumedic trykmålere med henblik på intrakraniel trykmonitorering

 

Personalegrupper:

Sygeplejefagligt personale på både Neurokirurgisk Afdeling og NOTIA, Aalborg Universitetshospital

Uddannelsessøgende læger på Neurokirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

 

Forkortelser:

CPP: Cerebral perfusion pressure = cerebralt perfusionstryk = MAP - ICP

DASAIM: Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.

DNKS: Dansk Neurokirurgisk Selskab

DSTH: Dansk Selskab for Hæmostase og Trombose

GCS: Glasgow Coma Score

ICP: Intracranial pressure = intrakranielt tryk

MAP: Mean arterial pressure = middelarterie blodtryk

MPR (Raumedic): Det elektroniske apparatur, som opsamler data om ICP-værdier (den blå boks)

MR: Magnetisk resonans

NOTIA: Neuro- og Traume Intensiv Afsnit

 

Beskrivelse:

Den største del af patienter, der indlægges akut på en neurokirurgisk afdeling, kræver monitorering af det intrakranielle tryk af forskellige årsager: hovedtraume, apopleksi (iskæmi, hjerneblødning), hjernetumor, infektioner mm., som påvirker patientens neurologisk status.

ICP-monitorering er en invasiv teknik, hvor en probe føres igennem kraniet i enten hjerneparenkymet eller ventrikelsystemet, og modtager oplysninger om patientens ICP-værdier, amplitude og bølgeform. Trykmålerne deles i 4 kategorier: intraventrikulære, intraparenkymatøse, subaraknoidelle og epidurale. Den intraventrikulær trykmåling foregår ved hjælp af et ekstern dræn, som indføres i ventrikelsystemet. Denne teknik har både diagnostiske og terapeutiske mål, og er vurderet som gold standard til ICP-måling.

De intraparenkymatøse trykmålere har enten en fiberoptisk- eller elektronik-probe og kan indføres i hjerneparenkymet via et lille borehul. De subaraknoidelle og epidurale målere giver upålidelige værdier og har en limiteret anvendelighed.

Selvom at den intraventrikulær trykmåling er den gold standard til måling af ICP, trykmåling vha. Camino fiberoptisk proben anvendes i de fleste neurokirurgiske afdelinger, på grund af værdiernes pålidelighed, enkelt anlæggelse, setup og lav risiko for komplikationer, sammenlignet med den intraventrikulær trykmåler.

I de fleste akutte tilstande er det cerebralt perfusionstryk en anden vigtig og nødvendig parameter, der beregnes ved hjælp af det middelarterie blodtryk og ICP. Disse parametre, taget i betragtning med patientens neurologisk status, giver en indblik over prognosen og kan dirigere behandlingen.

Ved de elektive indlæggelser foretages trykmålingen typisk over 24-48 timer, idet målingen om natten er særlig central og vigtig for den endelige tolkning af trykmålingen.

I efteråret 2017 afløste Raumedic trykmåleren den hidtil anvendte Camino til de elektive ICP-udredninger, idet Camino’en stadig anvendes til akut indlagte patienter.

ICP-monitorering vs. klinisk vurdering:

Ifølge Alali et al., er der markant lavere risiko for død hvis der anvendes ICP monitorering, sammen med reduceret mortalitet (især i patienter under 65 år).

Ifølge Chestnut et al., var der observeret, i et multicenterundersøgelsesforsøg, en reduceret behandlingsvarighed i den patientgruppe med ICP-monitorering, men ingen forskel i mortalitet efter 6 måneder, mellem ICP-monitorering og klinisk vurdering.

Gerber et al. har udført et retrospektivt kohortestudie, hvor der var påvist en øget adhærence til retningslinjerne ved brug af ICP-monitorering.

Talving et al. har observeret, i et single-center prospektivt studie på 216 patienter, en betydelig reduceret mortalitet i sygehuset, ved brug af ICP-monitorering.

Indikation

  • • Akutte tilstande – Camino trykmåler:

    • • Som hovedregel: alle patienter med alvorligt hovedtraume (GCS 3-8) og en positiv CT-cerebrum fund

    • • GCS 3-8 med negativ CT og mindst to af følgende fund

      • • Unormal pupildiameter og reflekser

      • • Asymmetrisk motorisk respons

      • • Hypotension

      • • Alder>40 år

    • • moderat hovedtraume (GCS 9-13) med CT-påviste tegn af forhøjet ICP (midtlinjeforskydning, absente eller komprimerede basale cisterner)

    • • mistanke af diffus aksonal skade

    • • subaraknoidel blødning (SAH)

    • • ved mistanke af udvikling af sekundær hydrocephalus

    • • i forbindelse med en operation (klipsning af aneurisme, fjernelse af AVM, ICH, hjernetumor, EDH, SDH, andre ekstrakranielle operationer) – ved risiko for udvikling af forhøjet ICP og forventelig påvirket neurologisk tilstand postoperativt

      • • Risikofaktorer: hypoksi, hypotension, midtlinjeforskydning, hjerneødem, lejring (med kompression på halskar, Trendelenburg leje, bugleje)

    • • infektion – meningitis/encephalit

  • • Andre tilstande (subakutte/elektive situationer) - Raumedic:

    • • Mistanke om ventildysfunktion, hydrocephalus

    • • Symptomer der påpeger forhøjet intrakranielt tryk (hovedpine, kvalme, opkastning), som kan ikke forklares ved billedmæssige undersøgelser eller lumbalpunktur

 

Outcome

At reducere morbiditeten og mortaliteten i den patientgruppe, der har behov for ICP-monitorering.

Formålet

At lave en standardiseret instruks mhp. anlæggelse af Camino og Raumedic trykmålere, som kan bruges på Neurokirurgisk Sengeafdeling og NOTIA, Aalborg Universitetshospital.

  • • Beslutningsunderstøttende: der stilles mod tilstrækkelige behandlingsvalg og behandlingsvarighed, som vil formindske morbiditeten og mortaliteten og give en forbedret vurdering af prognosen

  • • Uddannelse af sygeplejefagligt personale, uddannelsessøgende læger

  • • -Kvalitetsmål: at reducere variationer i teknikken

  • • Medikolegale hensyn

Kontraindikationer

Absolutte: ingen.

Relative:

Koagulopati

Trombocythæmmende/blodfortyndende behandling

ICP-monitoren og det tilhørende tilbehør er kontraindikeret til brug i et MR-miljø. 

Komplikationer

  • • Blødning (med og uden kendt koagulopati) - 2,5 %

    • • 0,5-1% af disse blødninger har kliniske konsekvenser

  • • Infektion - 8,5 %

  • • Tekniske komplikationer - 4,5%

    • • brud på den optiske fiber

    • • forskydning af skruen/proben

    • • fejl i apparatet

    • • fejlmåling uden forklaring 

Information til patient/pårørende

Informér om, at måling af det intrakranielt tryk er en metode, der kan give tidlige oplysninger om forværring i patientens tilstand og hjælpe med at styre patientens behandling. Enten patienten (hvis tilstanden tillader det), eller pårørende (hvis de er til stede) informeres om indgrebets art, at det kan udføres i lokal/k-rus/generel anæstesi, samt formentlige risici (som ovennævnte).

Ved akutte tilstande, kan dette indgreb udføres på vital indikation, ellers er der behov for et informeret samtykke.

Forberedelse

En grunding neurologisk undersøgelse kræves før trykmåleren er anlagt.

Koagulationstal skal bestilles på forhånd og trykmåleren kan anlægges sikkert hvis:

INR ˂ 1,6

Trombocytter ≥ 100 000/mm3

Hvis disse parametre er påvirkede, undersøg årsagen (trombocythæmmende behandling, AK-behandling, hæmatologisk sygdom, leverpåvirkning mm.) og konf. med neurokirurgisk bagvagt og Blodbanken. DSTH-app´en kan bruges til orientering.

Neurokirurgisk vagthavende samt OP-sygeplejerske skal være til stedet. Camino-kassen hentes og forberedes. Indgrebet udføres sterilt og kan foregå enten på den neurokirurgisk akut stue på 1. sal, eller på NOTIA.

Teknik og anlæggelse

Placeringen er overvejet af de neurokirurgiske vagthavende, efter konference. Midtlinje og eloquente områder skal undgås. Tidligere kraniotomi/-ektomi, lokal infektion, eksternt dræn, vævsiltelektrode eller ventrikuloperitoneal shunt skal tages i betragtning og må ikke ligge for tæt på Caminoen. Der må være med mindst 1 cm afstand fra andre enheder.

I fald af kraniefraktur, er der brug for særlige overvejelser (konferer med neurokirurgisk bagvagt om dette). Ved diffuse skader anvendes prækoronal adgang over non-dominant hemisfære – sædvanligvis højre side. Ved lokaliserede skader overvejes formodet penumbra-område. Patienten skal være hæmodynamisk stabil forud for anlæggelsen.

 

Anlæggelse af Camino/Raumedic:

  • • Probens placering overvejes, og tidligere kraniotomi/kraniektomi, eksternt dræn, ventrikuloperitoneal shunt mm. skal tages i betragtning

  • • Hår fjernes og området markeres

    • • formentlig skal der vælges

      • • hø. side (non-dominant hemisphær)

      • • et punkt der ligger 1-2 cm anteriort af Kocher´s point

    • • Kocher´s point - der måles 11 cm fra nasion, langs sutura sagittalis, og 2-3 cm fra dette til højre side og 1 cm anteriort af sutura coronalis, til at undgå det superior sagittalt sinus, de venøse søer (lacunæ laterales) der ligger parasagittalt, samt den motoriske cortex

  • • Der anlægges lokal bedøvelse

  • • Neurokirurgen omklædes sterilt, feltet forberedes og der lægges en steril afdækning over området

  • • Der bruges en #11 kniv og der incideres skarp til knoglen (længde – 0,5-1 cm), hvorefter galea displaceres forsigtigt til siderne (så den ikke fanges mens der bores) – det kan give en betydelig hovedpine bagefter

  • • Håndboret forberedes med stopper (hvis det kan lade sig gøre, skal kraniets tykkelse måles på forhånd vha. knoglevinduen på CT-cerebrum), det tages i brug, sættes perpendikulært på kraniet og bores igennem forsigtig

  • • Armene er buet ved 90o, til at sikre kontrol over bevægelserne

  • • Man borer igennem 3 lage i denne rækkefølge: kortikalis, spongiosa, kortikalis (fornemmelsen er dens – blød – dens)

  • • Ved ankomst til det indre kortikalis lag, skal man presse med mindre kraft, idet der er risiko for, at man springer ind og dette kan føre til dura og/eller hjerneskader

  • • Når man er helt igennem kraniet, således er der fornemmelsen af at ”den giver sig”

  • • Der bruges stiletten, til at bekræfte det intrakranielt beliggenhed, og efterfølgende laves der et hul på dura mater vha. dette

  • • Skruen placeres og fikseres

  • • Proben tilsluttes til det øvrige system.

    • • Camino: den kalibreres til 0 i atmosfærisk luft og indføres i hjerneparenkymet, indtil den rød markering på slangen når den sort markering på det ydre beskyttelseslag. Proben skal være intakt og ikke knækket. Proben fikseres fast, det ydre beskyttelseslag skal dække kablet. Camino´en tilkøbles til det øvrige system.

    • • Raumedic: proben er kalibreret i forvejen, den føres ind i parenkymet til 6 cm. Proben skal være intakt og ikke knækket. Der skal sættes en sutur igennem hulerne fra den grå wing og det orange kable fikseres til skruen. Kablet fra patienten (orange-gul) sættes i ICP P1, P2 eller P3 i bunden af MPR. Den kan holde til runde buk. Der følger en skruetrækker med til hver patient.

 

!

Trinerne 10-13 skal udføres hurtigt, idet der er en risiko for pneumocephalus

(i sjældne tilfælde kan det udvikle sig til trykpneumocephalus, som kræver en akut operation med udtømmelse)

!

 

  • • Der påsættes et plaster.

  • • ICP-værdien (i mmHg) ved indførelse, samt ICP-bølgeformen registreres og noteres i OP-beskrivelsen

  • • Bølgeformsområder justeres afhængig af patientens ICP

  • • Camino: Der sættes en alarmgrænse på 20 mmHg.

  • • Raumedic: alarmgrænserne indstilles til -20 og +50 mmHg. Dette kan gøres på sengeafdeling.

  • • OBS: At der ikke kommer unødigt træk på kablerne når patienten drejer hovedet eller mobiliseres.

Kontrol og pleje af trykmåleren

  • • der tjekkes for ICP-værdi, amplitude og bølgeform

  • • CT-cerebrum er ikke nødvendig til at kontrollere placeringen

  • • der fortsættes med sædvanlig sårpleje, til at undgå infektion

  • • der kan bruges de følgende infektionshygiejniske forholdsregler: Infektionshygiejniske forholdsregler ved brug af eksterne dræn (5.7)

  • • der anbefales forsigtig mobilisering og patientpleje i løbet af monitoreringsperioden

  • • for flere oplysninger, skal den følgende side bruges:

https://pri.rn.dk/Sider/8136.aspx

 

 

Mobilisering og strøm:

Patienten må mobiliseres ifg. aftalen med vagthavende/stuegangsgående læge.

Camino´en skal altid have strømforsyning.

Raumedic: Stikkontakten sættes straks til lysnettet. Man sikrer sig, at batteriet er fuldt ladt op (øverste højre hjørne). Hvis MPR’ løber tør for strøm mistes ALLE data, hvilket kan medføre forlænget indlæggelsestid for patienten. Man kan godt, mens MPR er tændt, frakoble kablerne fra hinanden uden data mistes (Rødt hanstik mod rødt hunstik i bunden af MPR). Der er en alarm, som lyder kort tid før, der ikke er mere strøm på batteriet. Man sikrer, at MPR er koblet til lysnettet. Hvis patienten må gå til toilettet, er det muligt at koble måleren fra uden at data mistes. Måleren kobles fra i stikket på den orange ledning. Efter at måleren er koblet til igen, skal der trykkes ok (nederste højre hjørne på MPR).

Hvis man på K-OP har frakoblet kablerne, samles de igen snarest muligt efter ankomsten til NHH/NOTIA.

Monitorering

ICP-målingsperioden vurderes foreløbigt, og der er afhængig af patientens tilstand, neurologisk status samt forventet forløb.

Tolkning af ICP:

Det intrakranielt tryk ligger normalt mellem 5-15 mmHg. Hvis den stiger over 20 mmHg og fastholder i mere end 20 minutter (ifg. DNKS og DASAIM retningslinjer – Interventioner ved ICP-stigning samt TBI-flow chart, kontakt NOTIA vagthavende og overvej følgende tiltag: hyperventilation – PaCO2 4-4,5 kPa, eleveret hovedgærde til maks. 30o, liquordrænage – hvis EVD er anlagt, osmoterapi, øget sedation), kontakt neurokirurgisk vagthavende mhp. klinisk vurdering og overvejelse af et akut CT-cerebrum.

Bølgeform:

A-bølger: er altid patologiske og tyder på dårlig komplians, således en svigt i hjernens autoregulation. Der kræver en hurtig vurdering mhp. aflastning (eksternt dræn, dekompressiv kraniektomi).

B-bølger: kommer i forbindelse med respiration

C-bølger (eller Traube-Hering-Mayer waves): kommer i forbindelse med hjertecyklus

Aktion på baggrund af ICP-værdier

  • • Drift af ICP-værdier:

    • • Tjek at skruen sidder fast og koblingen er intakt og kontinuerlig

    • • Sammenlign med neurostatus og kontakt NOTIA og neurokirurgisk vagthavende

    • • Hvis der er tegn på fejlkalibrering, negative værdier (obs. intrakranielt luft, flyttning)

under steril teknik skal proben tages ud, rekalibreres til 0-punkt i atmosfærisk luft og genplaceres i hjerneparenkymet. Proben skal ikke skrues for tæt. Tjek ICP-værdien og bølgeformen.

    • • Hvis der ikke er stadig sammenhæng mellem neurostatus, ICP-værdien og bølgeformen, overvej akut CT-cerebrum mhp. placering i hjernevævet/subduralt-/epiduralt rummet eller progression i sygdommen.

  • • Tvivl om funktion senere i forløbet – som ovenfor

  • • Høje værdier (over 20 mmHg), ændring i den neurologisk status – kontakt neurokirurgisk vagthavende og overvej akut CT-cerebrum 

 

De følgende sider kan bruges til klinisk vejledning (afhængig af patientens årsag til indlæggelse), samt dybere læsning:

 

Fjernelse af trykmåleren:

Det er en læge som seponerer trykmåleren. Proceduren udføres sterilt og patienten skal være i liggende stilling når trykmåleren fjernes, til at undgå pneumocephalus.

Huden skal sutureres bagefter, til at undgå infektion, sivning og pneumocephalus.

 

Referencer:

Gelabert-González M, Ginesta-Galan V, Sernamito-García R, Allut A, Bandin-Diéguez J, Rumbo R. The Camino intracranial pressure device in clinical practice. Assessment in 1000 cases. Acta Neurochirurgica. 2005;148(4):435-441.

Dansk Neurokirurgisk Selskab - Nationale tværfaglige kliniske retningslinjer for patienter med Hovedtraumer, 2010.

Sundstrøm T. Management of Severe Traumatic Brain Injury. Berlin: Springer; 2020.

Smith E. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults [Internet]. Uptodate.com. 2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-elevated-intracranial-pressure-in-adults

Alali AS, Fowler RA, Mainprize TG, et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. J Neurotrauma. Oct 15 2013;30(20):1737-1746. PMID: 23731257.

Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med. Dec 2012;367(26):2471-2481. PMID: 23234472.

Gerber LM, Chiu YL, Carney N, Hartl R, Ghajar J. Marked reduction in mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg. Dec 2013;119(6):1583-1590. PMID: 24098983.

Talving P, Karamanos E, Teixeira PG, et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. J Neurosurg. Nov 2013;119(5):1248-1254. PMID: 23971954.

Bjarkam C. Neuroanatomi. Munksgaard; 2015.

Le Roux P. Intracranial Pressure Monitoring and Management. In: Laskowitz D, Grant G, editors. Translational Research in Traumatic Brain Injury. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor and Francis Group; 2016. Chapter 15.

Nader R, Gragnaniello C, Berta S, Sabbagh A, Levy M. Neurosurgery Tricks of the Trade: Cranial. New York: Thieme; 2014.

Manual til Integra NeuroCare Camino fra firmaet Integra NeuroCare LLC San Diego, USA:

https://partners.natus.com/asset/resource/file/neuro/asset/2019-04/Version%203%20-%20025872%20Rev%2000%20-%20Camino%20IFU%20-%20Danish%20-%203rd%20%204th%20Edition%20-%20Fully%20Natusized%20-%2012-19-18.pdf

https://www.raumedic.com/fileadmin/user_upload/Hospital-Care/Neuromonitoring/Documents/raumedic_neuromonitoring_brochure_EN.pdf

https://dsth.dk/bridging2018/index.html?upd=1

Perioperativ observation af patient med Camino trykmåler i O-anæstesi: https://pri.rn.dk/Sider/8136.aspx

Infektionshygiejniske forholdsregler ved brug af eksterne dræn https://pri.rn.dk/Sider/16053.aspx

Brain Trauma Foundation; 2016. https://www.braintrauma.org/uploads/13/06/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf.

Hovedtraumer - neurologisk National BehandlingsVejledning [Internet]. neurologisk National BehandlingsVejledning. 2020. Available from: https://neuro.dk/wordpress/nnbv/hovedtraumer/

Algoritme for behandling af svært TBI hos voksne [Internet]. Dasaim.dk. 2020. Available from: http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2017/11/TBI-flow-chart-2017.pdf

Neurologisk vurdering af kranietraumepatienter, NOTIA - https://pri.rn.dk/Sider/15557.aspx

Svære kranietraumer – intensiv behandling - https://pri.rn.dk/Sider/10464.aspx