Beskrivelse

Børn i behandling med kemoterapi for cancer eller andre alvorlige tilstande kan i perioder have behov for parenteral ernæring (PN). I de fleste tilfælde gives ernæringen parallelt med fortsat enteral ernæring. Det er vigtigt at give så meget som muligt af oral og enteral ernæring af hensyn til slimhindernes ernæring. Kun i enkelte tilfælde vil total parenteral ernæring (TPN) være nødvendig.

Indikation

Parenteral ernæring (PN) iværksættes når barnets ernæringsmæssige behov ikke kan dækkes med oral og/eller enteral ernæring. Der er indikation for at starte PN når ernæringsbehovet dækkes mindre end 50% af oral og enteral ernæring. Formålet med PN er at korrigere eller forebygge malnutrition/underernæring.

Valg af den relevante PN bestemmes primært af barnets energibehov, alder og vægt. Der tages også hensyn til underliggende sygdom, tilgængelig adgang (Central eller perifer), og aktuel metabolisk og biokemisk tilstand.

Formål

At fastlægge retningslinjer for afdelingernes procedure for parenteral ernæring.

Produktvalg

Afdelingen har valgt at anvende Numeta fra Baxter som Standardblanding, hvor vitaminer og sporstoffer tilsættes i afdelingen af oplært personale. Sygehusapoteket kan kontaktes, hvis der ønskes en anden sammensætning end standardblandingen.

Oversigt:

Barn < 2 år og vægt over 2,5 kg

Central adgang: Numeta G16E. Tillsæt vitaminer og mineraler.

Perifer adgang: Numeta G16E med 185 ml sterilt vand tilsat, tilsæt vitaminer og mineraler.

Barn > 2 år

Central adgang: Numeta G19E. Tilsæt vitaminer og mineraler.

Perifer adgang :Numeta G19E tilsat 625ml sterilt vand samt vitaminer og mineraler.

Numeta Indhold

Sammensætning mht udvalgte komponenter i en aktiveret (opblandet) trekammerpose:

Protein-energi procenten er for G16E 10%, for G19E 7.5%.

Fedtkomponenten indeholder: olivenolie : sojaolie i forhold 80:20, med 20% polyumættede fedtsyrer.

Blanding (G16E eller G19E) og tilsætning er bestemt ud fra barnets alder.

Tilsætning af Vitaminer og Sporstoffer:

NB Peditrace indeholder ikke jern, calcium, fosfat.

NB Tracel 10 ml indeholder 5.4 mg FerriKlorid sv.t. 1,85 mg jern. Kan ved langvarig TPN erstattes med Peditrace hos børn med høj ferritin (multiple transfusioner).

Dosisberegning

Et barns kaloriebehov per døgn kan beregnes omtrentligt ud fra vægten: 100 kcal for hver af de første 10 kg, 50 kcal for hver af de næste 10 kg, 20 kcal for hvert kg >20kg. Kaloriebehovet for et barn på 10 kg er således 1000 kcal/d, for et barn på 20 kg 1500 kcal/d, for et barn på 30 kg 1700 kcal/d, for et barn på 40 kg, 1900 kcal/d etc.

Ved total parenteral ernæring dækkes kaloriebehovet af følgende mængder:

NB. Det normale behov for aminosyrer (1 g/kg/d, højere hos spædbørn) er mere end opfyldt. - Det normale lipidbehov på 1-1,5 g/kg/d er også dækket, uden at maksimaldoser overskrides (3,5 g/kg for børn <10 kg, 3,0 for børn 10-30 kg, 2,5 for børn >30 kg).

Bemærk at væskebehov, som svarer til kaloriebehovet (1 ml/kcal/d), ikke er helt dækket af G19E ernæringsblandingerne til børn > 2 år.

Kaloriebehov hos syge børn er pga nedsat aktivitet generelt lavere end hos raske børn, men der kan være behov for ekstra kalorier til catch-up vækst og til sygdomsbetinget øgning af metabolismen. Som regel er ovennævnte omtrentlige dosering dækkende. Dosis justeres efter vægtændringen.

Supplerende parenteral ernæring:

Ofte er tilskud af 1000 ml (eller 500 ml til børn under 2 år) passende når en vis peroral indtagelse opretholdes; nogle større børn vil have behov for 1500 ml. Husk at døgnbehov for vitaminer og mineraler er dækket når den første liter er givet – ernæring ud over 1000 ml gives uden tilsætning.

Bemærk at 2-5 årige børn underdoseres med Peditrace (behov 1 ml/kg), og at børn <10 kg får mere Soluvit end svarende til behov (½ hætteglas); i praksis har dette ringe betydning.

Specielle tilfælde

Standardblandingerne kan anvendes i langt de fleste tilfælde. For enkelte børn med særlige problemstillinger må ernæringen baseres på individuel beregning af behov. Det samme gælder børn med vægt <5 kg.

Dosis beregning og optrapningsforslag

Energi og aminosyrer/kg/dag – Anbefalinger ESPGHAN 2018

*Akut til stabil fase **stabil til vedligeholdsfase

Optrapnings skema Nyfødt til 2 år

Et eksempel på NUMETA G16E.

Baseret på kcal/kg/dag og aminosyrer g/kg/dag, ESPGHAN guidelines 2018

Note:

Max infusion af NUMETA G16E med lipider er 96 ml/kg/dag.

Max infusion af NUMETA G16E med lipider er 5,5 ml/kg/time

Venligst benyt NUMETA indholdstabel for G16E og G19E til at tjekke indholdsstoffer.

Optrapnings skema 2-18 år

Et eksempel for NUMETA G19E.

Baseret på kcal/kg/dag og aminosyrer g/kg/dag, ESPGHAN guidelines

Optrapningen kan gå hurtigere og starte på et højere kcal/kg hvis barnet ikke er kritisk syg, i risiko for refeeding syndrom eller i dårlig ernæringstilstand.

Max infusion af NUMETA G16E med lipider er 84 ml/kg/dag.

Max infusion af NUMETA G16E med lipider er 4,6 ml/kg/time

Venligst benyt NUMETA indholdstabel for G16E og G19E til at tjekke indholdsstoffer.

Administration

Ernæringsblandingen må pga. hyperosmolariteten kun gives i centrale intravaskulære katetre. Aseptisk teknik ved tilsætning af vitaminer og sporstoffer og i plejen af katetre er essentiel i forebyggelse af kateter-relaterede infektioner.

Ved manglende centralt venekateter kan der tilsættes sterilt vand efter nedenstående instruks så osmolariteten nedsættes mhp anvendelse i perifer venflon.

Tilsætning af sterilt vand per pose ved brug i perifer venflon

Posen må pga risiko for bakteriel kontamination ikke anbrydes til andet end tilsætning af vitamin og sporstoffer under aseptiske forhold.

Indholdet skal gives direkte fra pose til dropsæt (blandingen er et vækstmedium og må ikke trækkes op i sprøjte og gives på pumpe). Anvendelse af partikelfilter ved tilsætning er ikke nødvendig.

Infusionshastighed

Den ordinerede mængde gives med en pause på mindst fire timer hver dag. Maksimal infusionshastighed er ca. 5 ml/kg/time. Højere infusionshastighed kan medføre kvalme, opkastninger og feber. For store mængder parenteral ernæring kan resultere i fedtoverbelastningssyndrom med feber og påvirkning af lever og knoglemarv.

Kontrolprøver

Med regelmæssige intervaller tages blodprøver for at udelukke hyperglykæmi, hypertriglyceridæmi, hypocalcæmi, hypofosfatæmi, hyponatriæmi, acidose, leverpåvirkning (inklusive INR).

Det anbefales hvis muligt at undlade at tage blodprøver fra venekateter som anvendes til PN, det øger risiko for trombose og infektion. Ved venekatetre med flere løb bruges det ene løb udelukkende til PN og det andet til medicin, blodprøver og væske.

Der er ikke evidens for at pausere med TPN inden blodprøvetagning, men det anbefales at holde pause ca ½ t før blodprøvetagning fra venekateter mhp minimering af fortynding.

Prøvetagning før og under pågående PN-behandling

Det er ønskeligt at tage blodprøver før PN startes, og derefter vigtigt at monitorere pågående PN-behandling for at opdage biokemiske afvigelser tidligt.

Ugentlige prøver (+ved start):

Hæm status, glukose, Na, K, Ca, Phosfat, s-jern, Mg, CRP, kreatinin, Na Bicarbonat, albumin, ASAT, ALAT, total og konjugeret bilirubin, INR, triglycerid.

Kan bestilles som en samlet pakke i labka med profil navn PN børn ugentlig + ved start

Urinstix for glucose, bestilles på separat rekvisition.

Ved længerevarende PN suppleres kontrol blodprøver med S-Zink 1 x mdr.

Ved risiko for refeeding syndrom anbefales dgl. blodprøver under optrapningsfasen. Benyt her blodprøveprofil refeeding i labka.

Instruks for tilsætning af vitaminer og sporstoffer til Numeta

Tilsætningen skal ske aseptisk og umiddelbart før infusionen påbegyndes. Der anvendes klorhexidin spritswabs 70-85 % til desinfektion af membraner og studser. Ved blanding og tilsætning på afdelingen skal posens indhold være indfunderet inden for 24-48 timer efter tilsætning.

Holdbarhed

Numeta trekammerposerne kan opbevares på afdelingen, hvor holdbarheden er 18 måneder så længe posen ikke er aktiveret.

Efter aktivering af poserne (blanding af kamrene) er holdbarheden 7 dage i køleskab.

Ved tilsætning af vitaminer er holdbarheden 48 t ved 30 c.

Der forefindes Numeta G19 i børneafdelingen 303B og Numeta G16 på intensiv 103.

Ved behov for længerevarende behandling og større forbrug bestilles via medicinservice, obs der er 2-3 dages levering.

Lysbeskyttelse

Ved administration af PN til nyfødte og børn under 2 år bør produkter til parenteral ernæring, som indeholder aminosyrer og/eller lipider, beskyttes mod lys (beholdere og administrationssæt).

Dette omhandler brug af G16E som afhentes på intensiv 103, hvor beskyttelsesudstyr også forefindes.

Vedligeholdelse af oral og enteral ernæring og mundpleje

Under parenteral ernæring er det stadig vigtigt at forsøge at motivere til at spise lidt ved siden af. Der kan sideløbende gives sondemad som bolus eller langsom kontinuerlig infusion. Der skal føres væske/madskema mhp udregning af den enterale og parenterale ernæring og evt nedtrapning. Vægt monitorering x 2 ugentlig eller efter aftale.

Mulige parallelinfusion

Numeta trekammerposerne er testet med specifikke lægemidler, som kan løbe parallelt med ernæringen uden interaktioner.

Det er muligt med ofte anvendte stoffer som vancomycin, metronidazol, meronem, fluconazol, paracetamol og cefuroxim.

Se bilag.

Referencer

ESPGHAN guidelines on pediatric parenteral nutrition. 2018

Bilag