Vurderingsophold - Neuroenhed Nord

1.0 Beskrivelse

Instruksen beskriver tilbud om vurderingsophold på Neuroenhed Nord.

Et vurderingsophold er indlæggelse af en patient med erhvervet hjerneskade til vurdering af behov for og potentiale til at opnå bedring af funktionsevnen ved fornyet genoptræning/rehabilitering.

1.1 Målgruppe

Instruksen anvendes af sundhedsfagligt personale, der varetager vurderingsophold i forbindelse med hjerneskaderehabilitering på Neuroenhed Nord, Regionshospitalet Nordjylland.

1.2 Formål

At patienter med erhvervet hjerneskade tilbydes et veltilrettelagt, tværfaglig koordineret vurderingsophold af faglig høj kvalitet.

• • • • At sikre patienten et velkoordineret og velfunderet vurderingsophold

• • • • At tydeliggøre procedurer, opgaver, tværfagligt samarbejde og dokumentation ved vurderingsophold

    • • At fremme effektiv ressourceanvendelse ved vurderingsophold

1.3 Problemstilling

Ifølge sundhedsstyrelsens retningslinje “Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade” er tilbageløbsfunktioner i form af fornyet vurdering ved indlæggelse eller revurdering i ambulatorier, eller ved udgående funktioner, anbefalet praksis ved forløb for patienter med erhvervet hjerneskade - denne praksis benævnes dynamiske forløb (1).

Neuroenhed Nord har årelang erfaring med forløb, hvor patienter er indlagt til vurderingsophold. I takt med øget fokus på tilbageløbsfunktion i nationale instrukser indenfor hjerneskaderehabilitering ses stigende efterspørgsel og behov for vurderingsophold for patienter med erhvervet hjerneskade. Dertil kalder variation i praksis i forhold til vurderingsophold på tværs af enhedens tværfaglige teams på ensretning og tydeliggørelse af procedurer ved vurderingsophold.

1.4 Definition af begreber

Vurderingsophold: Indlæggelse til vurdering af behov for og potentiale i forhold til at opnå bedring af funktionsevnen ved fornyet hjerneskaderehabiliteringsforløb.

Teamkonference: Møde mellem alle fagpersoner, der er involveret i vurderingsopholdet, herunder altid læge. Her planlægges fokus for vurdering og målpunkter. Ved afslutning af opholdet konkluderes i forhold til vurdering og fremtidig anbefaling.

Afslutningsmøde/samtale: Møde mellem patient, pårørende, læge og mindst et medlem fra patientens tværfaglige team. Her orienteres patient og pårørende om udfaldet af vurderingen. Kommunale repræsentanter er med patientens samtykke inviteret til at deltage i mødet via e-brev/PFP

2.0 Visitation til vurderingsophold

Henvisning til vurderingsophold ved Neuroenhed Nord sker gennem Regionale Visitation til Neurorehabilitering, AAUH, RVN. Ved anbefaling af vurderingsophold aftales dette med pågældende neurorehabiliteringsenhed, og RVN udarbejder skriftligt visitationsnotat i EPJ indeholdende beskrivelse af fokus for vurderingsopholdet.

RVN sender besked til patient/pårørende om bevilliget vurderingsophold. Denne besked indeholder:

• - Beskrivelse af indholdet af vurderingsophold generelt og det særlige fokus, der vil være ved aktuelle indlæggelse

• - Start og forventet sluttidspunkt

• - Beskrivelse af den neurorehabiliteringsenhed, hvor vurderingsopholdet skal foregå

• - Beskrivelse af hvilke forløb vurderingsopholdet kan have for patienten: Udskrivelse uden yderligere tiltag,

udskrivelse med genoptræningsplan eller tilbud om rehabiliteringsophold under indlæggelse, enten i umiddelbar forlængelse af vurderingsopholdet eller senere

• - Info om, at der forventes indlæggelse under hele forløbet af vurderingsopholdet – også i weekenden

RVN kan henvise til følgende:

• • Vurderingsophold ved Neuroenhed Nord, Brønderslev, hvis patienten har profil svarende til Regionsfunktionsniveau

• • Neuroenhed Nord, Frederikshavn, hvis patienten har profil svarende til hovedfunktionsniveau

Er patienten kendt på et af hospitalerne, kan patienten med fordel vurderes der. Dette dog forudsat match i forhold til patientens profil og RVNs godkendelse/visitation.

2.1 Forberedelse af vurderingsophold samt information af patient og pårørende forud for vurderingsophold

Det forudsættes, at patienten er velbehandlet for øvrige lidelser inden vurderingsophold.

Fokus for vurderingsopholdet beskrives i information fra RVN med baggrund i data fra egen læge, som har set patienten, kommunale parter samt patient og pårørende. Dette afgør sammensætningen af det tværfaglige team, der skal forestå vurderingen. Er der kognitive og kommunikative udfald, som ønskes vurderet, deltager neuropsykolog og logopæd i vurderingsopgaven. Fysio- og ergoterapeut, sygeplejefagligt personale samt læge forventes at deltage ved alle vurderingsophold. Det tilstræbes, at personalet adviseres om vurderingsophold senest onsdag i ugen inden vurderingsopholdets begyndelse.

Der afvikles et vurderingsophold på henholdsvis NNB og NNF ad gangen.

2.2 Varighed, tidsplan og intervention ved vurderingsophold

Et vurderingsophold varer 2-3 uger.

Opholdet indledes med samtale ved modtagende sygeplejerske. Pårørende opfordres til at ledsage patienten første dag under opholdet.

Teamet afdækker før-niveau og forholder sig til fokusområder for vurderingen. Journalmateriale fra tidligere indlæggelse kan inddrages, herunder FIM-score mv. Så vidt muligt møder lægen patient og pårørende på dagen for indlæggelse.

De forudbestemte teammedlemmer vurderer hver især patienten og samstemmer i løbet af de første dage af indlæggelsen fokusområder for vurderingen. Der udvælges målepunkter/indikatorer samt beslutningsstøtteværktøjer, der kan understøtte vurderingen. Det kan være standardiserede måleredskaber og/eller strukturerede observationer i forhold til de udvalgte fokusområder og relaterede målepunkter.

Den enkelte fagperson vælger interventioner og prøvehandlinger i relation til fokus for vurderingen.

Patienter indlagt til vurderingsophold prioriteres, så der ydes daglige behandlinger.

Der afholdes typisk 2 teamkonferencer i forløbet. En i slutningen af uge 1 og en i uge 2 eller 3. På første teamkonference vedtages fokusområder for vurderingen. Her sendes PFP til kommunen med invitation til afslutningsmøde. På sidste møde konkluderes.

Der udføres ikke FIM eller afholdes samtaler eller møder jf. samarbejdsmanualer for NN ved vurderingsophold.

Et vurderingsophold afsluttes med afslutningsmøde/samtale med patienten og pårørende, hvor konklusion på vurderingen overbringes. I dette møde deltager læge og mindst en fra teamet. Kommunale parter inviteres til at deltage. Leder kan deltage ved behov.

3.0 Mulige forløb efter vurderingsophold og tilhørende dokumentation

Teamets vurdering kan munde ud i følgende handlinger:

• • Patienten udskrives uden yderligere tiltag end overlevering af vejledning til kommunale parter. Kan være anbefalinger i forhold til tilgang, håndtering eller aktiviteter/vedligeholdende træning. Dokumentationen ved udskrivelse er her en status i form af tværfaglig Plejeforløbsplan, PFP, samt lægelig epikrise til egen læge

• • Patienten udskrives med GOP. Dokumentationen ved udskrivelsen er Genoptræningsplan, GOP, med brede tværfaglige bidrag, Plejeforløbsplan, PFP, samt lægelige epikrise til egen læge

• • Patienten tilbydes rehabiliteringsophold under indlæggelse. Det tilstræbes, at dette kan foregå i umiddelbar forlængelse af vurderingsopholdet, hvis vurderingen er ophold på samme enhed.

Når det er besluttet, at patienten vurderes til at have potentiale og tilbydes et efterfølgende rehabiliteringsophold under indlæggelses på NN kontaktes RVN med henblik på det fortsatte neurorehabiliteringsforløb

4.0 Reference

1. Sundhedsstyrelsen: ”Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade – apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI) – traume, infektion, tumor, subarachnoidal blødning og encephalopati”, 2020.