SAH – klinisk vejledning og instruks

Beskrivelse

Definition af begreber

Indikatorer og tærskelværdier

Målgruppe – modtagelse

Formål

Tværfagligt at sikre overblik over pleje- og behandlingsprincipperne for denne patientkategori.

At sikre, at patienter med påvist subarachnoidalblødning får den optimale pleje og behandling.

At stabilisere patienten, forebygge og behandle komplikationer, herunder reblødning, vasospasmer, cerebral iskæmi og hydrocephalus.

At behandlingen ensrettes i henhold til internationale retningslinjer.

Alle patienter indenfor diagnosekode DI600-09 skal indberettes til RKKP (DAP-database) med SAH-skemaet.

Patientgruppe/Patientforløb/ Anden målgruppe

Patienter med påvist subarachnoidalblødning.

Definition af begreber

Subarachnoidalblødning (SAH)

Hjernehindeblødning, som opstår i subarachnoidalrummet. Blodet løber ud mellem arachnoidea og pia mater og fordeler sig på hjernens indvendige og udvendige overflade. Aneurismer er den hyppigste kilde til subarachnoidale blødninger. Mindre hyppig kilde til SAH er AVM eller fistler.

Angiografi negative SAH er blødning, hvor der på undersøgelser ikke findes blødningskilde hos en patient, der ikke vurderes til at have PMSAH.

Perimesencefalisk blødning (PMSAH)

• Non aneurismal SAH, hvor der ikke findes en blødningskilde. Oftest anatomisk lokaliseret til basale cisterner omkring hjernestammen.
• Nogle SAH-patienter har blødning uden blødningskilde (CT-A negativ- SAH).
• Der udføres på alle SAH-patienter først en cerebral angiografi (CTA negativ SAH) udføres der en digital subtraktionsangiografi (DSA) inden for få dage, hvorefter patienten er færdigudredt.
• Findes der efter CT-angio positiv aneurisme, AVM eller fistel skal der udføres behandling enten i form af (neurointerventionsbehandling (NIB) eller operation med clips. Se afsnit behandlingsmetoder.

• Patienter med perimesencephal blødning (SAH uden blødningskilde) skal det fra lægelig side vurderes i det enkelte tilfælde, om det er relevant med vurdering ved fysio- og ergoterapeut.

Mobilisering

• Når pt indlægges på mistanke om SAH er mobilisering altid under roligt regime, pt skal så vidt muligt forblive i sengen.
• Hvis undersøgelser viser SAH med påvist blødningskilde, da SKAL pt være TL indtil aneurisme er behandlet (kirurgisk eller NIB). Hvis behov for toiletbesøg nr 2, da vurderes om evt mindre belastende for pt at mobiliseres til bækkenstol end bækken i sengen.
• Hvis undersøgelser viser SAH uden blødningskilde er mobilisering fortsat roligt regime (=pt må gå stille omkring i afdeling, må ikke forlade NHH, må ikke låse toiletdør). Der vurderes i det enkelte tilfælde, om/hvorlænge pt skal observeres på stue 701.
• Efter NIB eller kirurgisk behandling og dertilhørende restriktioner, da må pt mobiliseres under roligt regime. Under ophold på NOTIA kan der være kredsløbsmæssige årsager der kan have betydning for mobiliseringsgraden. Efter pt er flyttet til NHH/701 vurderes der i det enkelte tilfælde, hvorlænge pt skal forblive på stue 701. Pt skal som udgangspunkt forblive indlagt indtil der er gået 14 dage, selvom der ikke er påvist vasospasmer.
• Hvis der opstår kliniske tegn på vasospasmer og/eller der påvises vasospasmer ved doppler/DSA, da vurderes det dagligt til stuegang i hvilken grad pt må mobiliseres. Beslutningen dokumenteres altid i lægejournalen.
• Fysiske restriktioner og sygemelding aftales med patientansvarlige læge ved udskrivelsen

Komplikationer til SAH

Reblødning

• Reblødning fra ubehandlede aneurismer er den vigtigste komplikation i den akutte fase efter icterus. Risikoen er størst i de første timer efter blødningen.
• Reblødning er forbundet med en meget dårlig prognose, idet mortaliteten er 50-80%, og de fleste overlevende får svære hjerneskader.

Vasospasmer (karspasmer)

• Sammentrækninger/sammensnøringer i hjernens pulsårer såedes at der er nedsat gennemstrømning, og dermed nedsat ilttilførsel til hjernens væv. I svære tilfælde kan vasospasmer medføre iskæmi.
• Ved transkraniel doppler, kan man måle flowhastigheder i hjernens primære arterier. Stigende hastigheder kan være tegn på vasospasmer. Ligeledes vil den cerebrale ilttension på Licox kunne vise lave O2-værdier.
• En A-grafi vil ofte kunne påvise spasmer. Det radiologiske billede svarer dog ikke altid overens med det kliniske.
• Effektiv behandling af cerebral iskæmi eller vasospasmer kendes endnu ikke med sikkerhed – se afsnit om behandling.
• Mobilisering efter konkret vurdering lægefagligt.

Cerebral iskæmi

• SAH medfører en betydelig risiko for udvikling af iskæmiske skader primært i det umiddelbare efterforløb. I faglitteratur anvendes ofte betegnelsen ’Delayed Cerebral Ischemia’ (DCI) for denne komplikation. DCI er typisk associeret med et fluktuerende eller gradvist faldende bevidsthedsniveau og/eller nytilkomne neurologiske udfald.
• Årsagen til DCi har traditionelt været tilskrevet vasospasmer, men DCI ses også uden påviselige vasospasmer og vasospasmer ses uden forekomst af DCI.
• Årsagen til DCI er således kompleks og endnu uafklaret. SAH forårsager dog ændringer i mikrocirkulationen, der formodes at være en betydende faktor for udviklingen af DCI.

Hydrocephalus

• Akut hydrocephalus efter SAH indtræder hos ca. 20% af patienterne. Det er især patienter med svær SAH og gennembrud til ventrikelsystemet, der risikerer at udvikle hydrocephalus.
• Behandlingen af akut hydrocephalus er aflastning med eksternt ventirkulær dræn/lumbalt dræn.

Behandlingsmetoder

Vaskulær neurokirurg tager kontakt til neurointerventionist med henblik på behandlingsstrategi.

Endovaskulær behandling af aneurismer , AVM eller fistel

Neurokirurgisk bagvagt arrangerer sammen med neurointerventionist information og logistik. Neurointerventionist udfører behandlingen, der varer 2-4 timer og foregår i fuld narkose ved neuroanæstesiolog.

Neurointervention - Embolisering af intracerebrale aneurismer

Neurointervention - Embolisering af cerebral AVM

Clipsning af aneurismer ved operation

Operationen foretages af en neurokirurg fra det vaskulære lægeteam. Vaskulær neurokirurg informerer og arrangerer logistik.

Clipsning af aneurisme ved operation

Fremgangsmåde

Observation af patienten

• Patienten observeres som udgangspunkt på Intermediær eller Intensiv Afdeling indtil de er i stabil fase
• Transkraniel dopplerundersøgelse bør foretages fra 4. dagen

Generelle behandlingsprincipper

Medicinering

1. Analgetika: Der anbefales morfin og paracetamol (iht. Standardordination) for at reducere hovedpine og herigennem reduktion af et evt. forhøjet blodtryk, som er forbundet med en højere risiko for reblødning.

2. Tranexamsyre: 1 g i.v. initialt ved diagnosen, såfremt tidspunkt for ictus er <48 timer. Herefter 1 g i.v. efter 2 timer fra initial dosis + 1 g i.v. hver 6. time efterfølgende (iht. Standardordination).

Behandlingsvarighed indtil aneurismet er behandlet eller maks. 48 timer efter ictus.

3. Calciumantagonist: Nimotop 60 mg x 6 peroralt i 21 dage (iht. Standardordination). Nimotop i denne dosering menes at have en cerebral antiiskæmisk effekt.

Her er der tale om profylaktisk behandling med Nimodipin hos patienter i risiko for at udvikle vasospasmer.

Som udgangspunkt behandles der med tabl. Nimotop 60 mg x 6, på speciel indikation 30 mg x 12.

Ved patienter der ikke kan modtage medicin per os gives i.v Nimotop 1 mg/t, øges til 2 mg/t efter 2 timer (vedligeholdelsesdosis)

Nimotop, behandling med - SAH patienter

Evt. dosishalvering eller seponering/pausering ved vigende blodtryk eller leverpåvirkning. Levertal initialt + én gang ugentligt.

Det vaskulære team vurderer indikationen for evt. intraarteriel Nimotop behandling hos patienter med vasospasmer, se afsnit vasospasmebehandling.

4. Laxantia: For at mindske blodtryksstigning i forbindelse med defækation (iht. Standardordination)

Innohep: 3500 I.e. s/c. (iht. Standardordination) som tromboseprofylakse, når blødningskilden er forsørget og indtil mobilisering.

5. Ved behov for sedation: Propofol + Ultiva, hvis der ønskes klinisk vurdering/ekstubation indenfor 1-2 døgn. Ved forventet længerevarende sedation vælges Midazolam + Fentanyl.

Indikation for overflytning til Notia:

• Symptomatiske patienter med mistanke om DCI
• Asymptomatiske patient med dopplersignal> 200 cm/sek. i MCA.

Respiratorbehandling/PEEP

Til den vågne patient med SAH, med et ubehandlet aneurisme, gives CPAP på indikation med forsigtighed og kun efter ordination af neuroanæstesiolog/neurokirurg.

Ved respiratorbehandling tilstræbes normoventilation og ved ubehandlede aneurismer, PEEP på 5. Enkelte patienter kan dog have brug for højere PEEP, hvilket aftales neuroanæstesiolog og neurokirurg imellem.

CSF-drænage

Ved svækket bevidsthedsniveau aflastes hydrocephalus med drænanlæggelse, enten lumbalt eller intraventrikulært.

Ekstern drænage af cerebrospinalvæske fra ventrikeldræn og lumbaldræn i Neurokirurgien

Anbefalede blodtryks-ordinationer

Ubehandlede aneurismer

• Det anbefales at holde systolisk BT <160 mm Hg, indtil aneurismer er lukket. Dette kan gøres ved hjælp af Paracetamol, Morfin, Trandata eller evt. Esmolol. I øvrigt suppleres med antihypertensiv behandling ud fra kliniske overvejelser.

• Hos den vågne patienten på egne kondinationer og uden kliniske tegn på vasospasmer accepteres et systolisk blodtryk ned til 100 mm Hg.

• Hos den sederede patient ønskes som udgangspunkt CPP=60-70 mm Hg. (MAP omkring 80 mm Hg)

Behandlede aneurismer

• Hos den vågne patienten på egne kondinationer og uden kliniske tegn på vasospasmer accepteres et systolisk blodtryk ned til 100 mm Hg.

• Hos den seedede patient ønskes som udgangspunkt CPP=60-70 mm Hg. (MAP omkring 80 mm Hg)

Endvidere bør patienten som udgangspunkt monitoreres med Licox og evt. mikrodialyse ved forventet længerevarende respiratorbehandling mere end 1 døgn.

• Ved klinisk tegn og/eller paraklinisk tegn til vasospasmer ønskes ofte et højrere blodtryk. Det vil blive individuelt bestemt ved den vaskulære stuegang, og konfereret med neuroanæstesiolog, idet en fast blodtryksgrænse ikke er hensigtsmæssig for alle patienter i alle stadier af forløbet. I weekenden konfererer stuegangsgående neurokirurg evt. med den vaskulære lægekollega.

Væskebehandling

Intermediær Afsnit

• Normovolæmi tilstræbes. Som udgangspunkt gives 3 liter (ernæring + i.v. væske) per døgn.
• Daglig væskeskema de første 4 døgn, herefter vejning af patienten mandag, onsdag og fredag og U-VF

Intensiv Afsnit

• Væskeskema gennem hele indlæggelsen

Vasospasmerbehandling

Klinisk vasospasmesymptomer eller doppler flowværdier over 200 cm/sek.

• Patienten observeres og monitoreres på intensiv.

• Hvis patienten er på egne konditioner overvejes MAP>100 mm Hg (CPP>80).

• Hvis patienten er intuberet og sederet bør patienten monitoreres med ICP og Licox.

• DSA med henblik på vurdering af spasmer.

• Såfremt der findes betydende vasospasmer på DSA udføres endovaskulær vasospasmebehandling.

Intraarteriel behandling af intrakranielle vasospasmer

Neurointervention - Interventionsbehandling af refraktær cerebral vasospasmer med Nimodipin

Øvrigt

Opmærksomhed på at patienter med øjensymptomer skal henvises til Øjenafdelingen med henblik på undersøgelse for Tersons Syndrom. Patienten skal evne til samarbejde.

Efterforløb

Patienten med SAH kan overflyttes til NHH 701, når respiratorisk, cirkulatorisk og neurologisk stabil.

- • Patienter med SAH med kendt blødningskilde skal vurderes af fysio- og ergoterapeut mhp. Afklaring af omfang og type af rehabilitering inden udskrivelse. Registrering af vurderingen foretages i DAP databasen ved terapeut.

- • Behovet for rehabilitering vurderes tværfagligt og løbende under indlæggelsen for at afklare og visitere til genoptræning og opfølgning.

- • Alle patienter vurderes kognitivt ved neuropsykolog med henblik på oplæg til genoptræningsplan og/eller behov for ambulant efterundersøgelse.

fysioterapi - traumatisk hjerneskade/subarachnoidal hæmatom

Ergoterapi - traumatisk hjerneskade/subarachnoidalt hæmatom

https://pri.rn.dk/Sider/31349.aspx

Når patienten er neurokirurgisk færdigbehandlet, henvises der til rehabilitering på enten Højtspecialiser

niveau eller via RVN, hvis det er relevant.

Hvis der udskrives til kommunal genoptræning med GOP skal denne udfærdiges i forbindelse med udskrivelse og drøftes med patienten.

Aftaler om ambulant opfølgning skal meddeles patienten ved udskrivelse, gerne med dato for kontrol.

Indsæt link til Hammel

Indsæt link til oprettelse af GOP

Regional Visitation til Neurorehabilitering (RVN).

• Der er 3 måneders followup ambulant eller telefonisk ved patientansvarlig læge.
• Ambulant neuropsykologisk undersøgelse tilbydes efter ca. 3 mdr. afhængig af, om patienten er sikret anden opfølgning gennem videre genoptræning.

• Endovaskulært behandlede patienter følger desuden Neuroradiologisk Afdelings vanlige kontrolforløb med A-grafi, efterfølgende NIK-konferencebeslutning i forhold til videre plan.