Højdosisbehandling med stamcellestøtte
Hæmatologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, 2020
Forord
Der henvises til den nationale ”Rekommandation for stamcellehøst/mobilisering og højdosis kemoterapi med autolog stamcellestøtte hos voksne”, som ligger på under fanen Vejledninger/knoglemarvstransplantation under Dansk Hæmatologisk Selskabs hjemmeside hematology.dk.
Herudover henvises til ”Rekommandationer for knoglemarvstransplantation”, hvor indikationerne for både autolog og allogen transplantation er beskrevet for de forskellige hæmatologiske maligniteter, enten som led i 1. eller 2. linjebehandling.
Nedenstående instruks vedrører således kun punkter, hvor lokale forhold spiller en rolle. Instruksen er opbygget med samme punkter som den nationale instruks.
Hvem
Kun patienter <70 år kommer i betragtning til HDT. Hertil kommer krav om god performance (≤1) og uden væsentlige konkurrerende lidelser. I tvivlssituationer diskuteres ved hæmatologisk middagskonference.
HDT-konference
Der afholdes HDT-konference hver 2. mandag kl. 08.15.
Til stede er HDT-ansvarlige læger, sekretær, sygeplejersker og bioanalytikere fra Blodbanken, Klinisk Immunologisk Afdeling samt fra Hæmatologisk Afdeling. Konferencen er åben, og alle er derfor velkomne til at deltage.
Ved HDT-konferencen planlægges tidspunkter for høst og efterfølgende HDT med stamcellestøtte.
HDT-læger ved Hæmatologisk Afdeling rekvirerer opsamling af stamceller (bilag 1), planlægger for indlæggelse til højdosisbehandling efter høst samt rekvirerer stamcelle-reinfusion (bilag 3).
Stamcellemobilisering
Generelt
Generelt mobiliseres med kemoterapi (priming) fulgt af G-CSF 10 mikrogram/kg (10 MIE/kg). Sidstnævnte startes altid dag -4 (torsdage) kl. 20.00.
Myelomatose
Stamcellemobilisering planlægges efter 4 induktionsbehandlinger.
Der primes med Cyklofosfamid 2 g/m² dag -10 (fredag).
Lymfomer
Priming-regimet varierer afhængigt af, om patienten er i 1. linjebehandling (CNS-, mantlecelle- og T-celle lymfomer) eller 2. linjebehandling (B-celle lymfomer inkl. Hodgkin).
Højdosis ARA-C, ICE og DHAP, Matrix, starter dag -14, CHOEP dag -12 og CHOP dag -10.
HUSK at ændre kurskema fra pegyleret G-CSF til daglig G-CSF startende kl. 20.00 dag -4.
Stamcellehøst
Henvisning til stamcellehøst
Generelt
Ved indikation for HDT med stamcellestøtte dikteres et visitationsnotat, som lægges til HDT-sekretær (Mie Hyttel), der sikrer, at patienten kommer på HDT-listen.
Visitationsnotatet skal omfatte diagnose, nuværende behandling med startdato, evt. tidligere behandlinger. Herudover skal performancestatus og evt. komorbiditet beskrives.
Myelomatose
Henvises ved diagnose. Afhængigt af alder stiles mod 4 mill. (>60 år) eller 6 mill. CD34/kg BW.
Der fraktioneres med minimum 2 mill. CD34/kg BW i hver pose, dvs. at der sikres mulighed for tandem-transplantation eller mod 2-3 HDT-forløb.
Baggrunden for dette er, at Melphalan, der anvendes som konditionering i højdosisforløbet, er svært knoglemarvstoksisk og forhindrer fremtidige høstforløb.
Maligne lymfomer
CNS-lymfomer: Henvises ved diagnose. Der skal foreligge remissionsbedømmelse inden høst.
T-celle lymfomer: Henvises ved diagnose, men der skal foreligge remissionsbedømmelse inden høst. Det er særligt vigtigt at være obs. på evt. knoglemarvsinfiltration, idet prøven skal gentages, hvis positiv ved diagnose.
B-celle lymfomer: Som hovedregel er HDT først aktuelt ved 2. eller senere linjebehandling. Dog HDT i 1. linjebehandling ved mantlecellelymfom. Der skal foreligge en remissionsbedømmelse inden høst. Det er særligt vigtigt at være obs. på evt. knoglemarvsinfiltration, idet prøven skal gentages, hvis positiv inden opstart af remissionsinducerende behandling.
Hodgkin’s lymfom: HDT først aktuelt som led i 2. linjebehandling. Hvis patienten ikke i forbindelse med 1. linjebehandling har fået lavet lungefunktionsundersøgelse, bør dette bestilles, da Bleomycin, givet i 1. linjebehandling, er lungetoksisk. Der skal foreligge remissionsbedømmelse inden høst.
Generelt er knoglemarvsundersøgelse ikke indiceret, da der kun sjældent er infiltration.
Patientforberedelse
Der udleveres patientinformationer:
a) Om høst (Blodbankens information)
b) Højdosisbehandling
c) Opfølgning efter Højdosisbehandling
Alle patienter henvises til Kæbekirurgisk Afdeling til vurdering af behov for sanering af tænder.
OBS! Myelomatosepatienter er ofte vurderet inden opstart af bisfosfonat.
For patienter, hvor der mistænkes konkurrerende hjerte-lungeproblemer, skal der udover visitationsnotat henvises til lungefunktionsundersøgelse samt ekkokardiografi. Signifikant lever- og nyrepåvirkning udgør en kontraindikation mod HDT.
Blodprøver
Tages inden høst.
Prøver til Klinisk Immunologisk Afdeling:
Til Klinisk Biokemisk Afdeling:
Prøverne bestilles af HDT-sekretær (Mie Hyttel) i forbindelse med planlægning af høst.
Afaresekateter
Der anlægges Quinton-kateter dag -3.
CD34-måling og timing af høst
CD34-måling foretages kl. 6.00 dag 0 (mandag).
Hvis tallet er ≥20/µl starter høsten kl. ca. 9.00. Patienten sendes til Blodbanken på afsnit Nord til dette.
Hvis tallet er <20/ µl gentages måling den følgende dag kl. 6.00. Svar lægges af KIA i Labka.
For patienter, hvor der er eller forventes at være problemer med at opnå et tilstrækkeligt høstudbytte, tillægges Plerixafor fra midnat dag -1.
Når Plerixafor anvendes skal G-CSF administreres fra dag -3 kl. 8.00
For patienter, hvor en pågående høst viser manglende mobilisering, overvejes tillæg af Plerixafor. Dette afgøres telefonisk mellem læge fra Klinisk Immunologisk Afdeling og HDT-læge fra Hæmatologisk Afdeling. I den situation skal man huske at omlægge G-CSF fra aftendosis kl. 20.00 til morgendosis kl. 8.00.
Procedering af stamcelleproduktet ved reinfusion
Når dato for højdosisbehandling er planlagt, rekvirerer hæmatologisk HDT-læge produkt til reinfusion (bilag 3).
Produktet transporteres i flydende kvælstof fra afsnit Nord til Hæmatologisk Afdeling. Bioanalytiker står for optøning, sygeplejerske på Hæmatologisk Afdeling står for reinfusion. Der dokumenteres på bilag 4.
Arbejdsgangen er beskrevet i sygeplejedokument. Der skal være en læge til stede på afdelingen under proceduren, idet patienter kan udvikle blodtryksfald eller -forhøjelse ved reinfusionen.
DMSO kan give flushing, hvilket kan mindskes ved at give patienten is under reinfusionen.
Vurdering af egnethed og komorbiditetsscore inden HDT
Imellem høst og højdosisbehandling kan patientens status have ændret sig. Kontaktlæge skal derfor sikre sig, at patienten er i god performance (1-2) med lav komorbiditetsscore, samt at der ved behov er lavet relevante undersøgelser som ekkokardiografi, lungefunktionsundersøgelse og evt. nyrefunktionsundersøgelse.
HDT-forløbet
Henvisning til højdosisbehandling med stamcellestøtte
Når patienterne er færdighøstede, vil plan for HDT som hovedregel blive lagt ved HDT-konferencen.
For myelomatose planlægges til ca. 4 uger efter Cyklofosfamid-primingen.
For lymfomer kræves remission inden HDT og tidspunktet afhænger af, hvor langt patienten er i remissionsinducerende behandling ved høsttidspunktet.
Hvis en HDT er på standby og ønskes genoptaget, skal kontaktlæge diktere et visitationsnotat, som går til HDT-sekretær (Mie Hyttel). Plan bliver lagt ved næstfølgende HDT-konference. Ved behov for hurtig plan, kan HDT-læge kontaktes direkte (Asta Svirskaite/Gitte Thomsen/Ilse Christiansen).
Konditioneringsregimer
Se nationale instruks side 38.
Patientlogistik
Myelomatose
Inden HDT anlægges Hickman-kateter, som bestilles af sygeplejerske fra HDT-gruppen.
Patienten indlægges tirsdag, får højdosis Melphalan onsdag og stamcellereinfusion fredag (dag 0).
Evt. orlov torsdag efter konditioneringen.
Der startes profylaktisk antibiotisk behandling som anført under punkt 8.4. Pegyleret G-CSF ordineres til dag +4 eller dag +5.
Dag 0 (fredag): For patienter bosiddende mindre end 50 km fra sygehuset evt. udskrivelse og overgang til opfølgning i Hæmatologisk Daghospital.
Patienter bosiddende >50 km fra sygehuset (i praksis Thy og nord for Frederikshavn) forbliver indlagt eller overgår til patienthotel.
Rutineopfølgning: 3 gange ugentligt (mandag, onsdag og fredag) startende dag +5. Ved behov evt. tættere opfølgning. Dette indtil indlæggelse med neutropen feber eller til patienten er regenereret med neutrofiltal >0,5 i 2 på hinanden følgende målinger.
Ved hvert besøg tages HDT1 (hæmatologi, CRP, væsketal).
En gang ugentligt suppleres med BAC-test samt HDT2-blodprøver (INR, APTT, levertal, magnesium, calcium, albumin, urat og retikulocytter).
Når patienten er regenereret, ofte dag 10-12, overgås til sædvanlig ambulant opfølgning hos kontaktlæge. Første besøg hvis muligt indenfor 2-4 uger.
Lymfomer
Patienten indlægges fredag (dag -10), orlov lørdag og søndag. Start BEAM mandag (dag -7) til fredag. Evt. orlov lørdag og søndag. Stamcelle-reinfusion mandag (dag 0).
Der startes antibiotisk behandling i henhold til punkt 8.4. Pegyleret G-CSF ordineres til dag +4 (fredag).
Hvis patienten er velbefindende og bosat <50 km fra sygehuset evt. opfølgning i Hæmatologisk Daghospital fra dag +1.
Patienter bosat >50 km fra sygehuset forbliver indlagt i hele forløbet.
Der tages blodprøver som beskrevet for myelomatose.
Når patienten er regenereret, tid hos kontaktlæge til klinisk kontrol og opfølgning (indenfor 2-4 uger for første besøg).
Neutropen feber
Ved gennembrudsfeber følges Hæmatologisk Afdelings instruks for neutropen feber, men særligt obs. for at aminglykosider er kontraindiceret hos de fleste patienter. Profylaktisk Ciprofloxacin seponeres.
Alle patienter vurderes lægeligt i henhold til nedenstående i Daghospital eller ved stuegang:
Patienten vurderes for:
• Infektioner
• Bivirkninger (kvalme, mucositis og diaré)
• Stillingtagen til evt. transfusioner
• Objektivt: Inspektion af cavum oris, st.p. og st.c. samt palpation af abdomen
Infektionsprofylakse
G-CSF
Afkorter neutropeniperioden men mindsker ikke antibiotikaforbrug. Der anvendes pegyleret G-CSF 6 mg s.c. dag +4 efter stamcellereinfusion.
Hvis patienten går i daghospitalet, kan man være pragmatisk og vælge dag +3 eller +5. Det optimale tidspunkt er ikke veldefineret.
Antibiotika
Der gives Ciprofloxacin 500 mg x 2 fra den dag, hvor konditioneringen starter, indtil neutrofiltallet er ≥0,5 i 2 på hinanden følgende dage med mindre patienten får behov for antibiotika i.v., hvor Ciprofloxacin pauseres.
For patienter, der har fået T- eller B-celle supprimerende behandling (fx purinanalog eller Rituximab) anvendes Sulfamethoxazol med trimethoprim 400/80, men med start dag +30 indtil min. 3 måneder post-HDT.
Antivirale midler
Der gives Aciclodan 400 mg x 2 dagl. fra den dag konditioneringen starter og i min. 6 måneder. Den nationale instruks siger 12 måneder mhp. at undgå HSV og specielt Herpes zoster-reaktivering, men artiklen, der refereres til, anfører evidens niveau C (insufficient evidens til generel rekommandation) for autolog transplantation.
Antimykotika
Fluconazol 200 mg dagl. fra den dag, hvor konditionering starter, indtil neutrofiltallet er ≥0,5 i 2 på hinanden følgende dage.
Understøttende behandling
Se national instruks.
Transfusionsstrategi
Se national instruks med specielt obs. for bestrålede produkter.
Kontrolforløb efter HDT
Følger det nationale program.
Dog bør HPC-revaccination overvejes hos kvinder, men er endnu ikke generelt anbefalet.
NB! Vaccinationsprogrammet er revideret efterår 2020 men endnu ikke godkendt nationalt. Aalborg Universitetshospital følger den nye rekommandation, se bilag.
