Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Corona virus 2019 (COVID19) - behandling på RHN

Beskrivelse

Baggrund

Coronavirus er en familie af virus, der kan være årsag til alt fra milde forkølelser til alvorlige nedre luftvejsinfektioner med mulig dødelig udgang.

SARS-CoV-2, er det virus der forårsager sygdommen COVID-19, er blevet påvist i miljøprøver fra dyremarkedet i Wuhan, men smittekilden på markedet er ikke påvist.

COVID-19-sygdom har et meget bredt spektrum af sygdomsmanifestationer, hvor de fleste smittede kun har lette eller moderate symptomer på øvre luftvejsinfektion. Meget tyder på, at personer med COVID-19 smitter selv i meget tidlige sygdomsstadier.

Et fællestræk fra de mange studier er dog at de mest almindeligt forekommende symptomer er:

feber, hoste, træthed og muskelsmerter.

 

Smittemåde

SARS-CoV-2 smitter primært ved dråbesmitte og kontaktsmitte. Smittespredning sker via person-til-person smitte hovedsagelig ved direkte kontakt via dråbespredning fra nys eller host, samt ved indirekte kontakt fx via sekret på hænder eller fra forurenede genstande.

Overlevelsestiden for SARS-CoV-2 på overflader er endnu ukendt, men der regnes med en overlevelsestid på 48 timer. Virus dræbes effektiv ved desinfektion med ethanol.

Særlig forsigtighed skal udvises ved aerosolgenererende procedurer. Se afsnit om værnemidler i PRI-dokumentet 4.8.2

 

Inkubationstid

Inkubationstiden for COVID-19 er mellem 1-2 og 12 dage med et gennemsnit på 5-7 dage.

 

Sygdomsforløb

Nogle patienter – især yngre – kan have COVID-19 uden at udvikle symptomer. Man estimerer at 80% af de COVID positive er asymptomatiske. Af de resterende 20%, er en femtedel symptomatiske i en sådan grad at indlæggelse kan komme på tale, og deraf ca 5% med behov for intensiv forløb. (Antonia Ho et al. COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians . Clinical Microbiology and Infection 2020; 26; 842-847)

Debut-symptomer er ofte fra svælget og øvre luftveje, samt alment ubehag, muskelsmerter og evt. let tør hoste, men ikke nødvendigvis åndedrætsbesvær. I dette stadium har patienten som oftest ikke feber. Det er sjældent, at patienten har brug for behandling i dette stadie.

 

De tre typisk forløb er:

Forbigående forløb:

Ses hos hovedparten af smittede (estimeret til 80%): Symptomer forsvinder spontant i løbet af 4-6 dage, og personen anses derefter for at være klinisk rask, og uden risiko for at blive alvorligt syg af COVID-19. I dette forløb vil der sjældent være behov for behandling.
 

Komplicerede forløb:
På 4. - 7. dagen efter de første symptomer fra øvre luftveje, begynder patienten at klage over åndenød, og vejrtrækningen bliver hurtig og overfladisk. Samtidig forværres hoste, og feberen kan tilkomme. Kun halvdelen af patienterne har feber ved indlæggelsestidspunktet.

De nedre luftveje inddrages, og der tilkommer radiologiske tegn på lungebetændelse med behov for understøttende ilt behandling. Der vil typisk være behov for hospitalsindlæggelse, men patienten klarer sig igennem infektionen uden behov for indlæggelse på intensivafsnit. (Håndtering af COVID-19 Pri dok 4.8.2)

 

Svært komplicerede forløb (hovedsageligt ældre og kronisk syge):

Som ovenstående forløb, men typisk med yderligere forværring af lungebetændelse over de følgende 2 - 4 dage. Typisk vil patientens behov for supplerende iltbehandling øges, og mange vil opleve, at de udtrættes og derfor får behov for indlæggelse på intensivt afsnit, bl.a. til respiratorbehandling etc.

 

Ad ekstrapulmonale manifestationer:

Forskellige kardiovaskulære manifestationer, herunder infarkt, rytmeforstyrrelse og myokarditis er beskrevet. Dertil ses svimmelhed, ortostatisme med svingende blodtryk også.

Gastrointestinale symptomer som madlede, kvalme, opkast og diarre virker til at være almindeligt forekommende og er rapporteret hos op mod 40% i nogle patientpopulationer [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 15, 16]

Venøs tromboembolisk sygdom (VTE) forekommer hos 15-25% af de indlagte patienter. (DSTH vejl)

Neurologisk manifestationer som hovedpine, svimmelhed og ændret bevidsthedsniveau er hyppigt forekommende som del af den generelle sygdomstilstand. Dertil også påvirkning af det autonome nervesystem. Endvidere forekommer der tab af lugte og smagssans, samt i mere alvorlige tilfælde ataksi og kramper. Post-infektiøse neuropsykiatriske sequelae kan forekomme, herunder depression og kognitiv dysfunktion. [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 19 + Covid senfølger DSI]

 

Udredning for COVID-19 [Dansk Selskab for infektionsmedicin DSI]

Mikrobiologi

PCR for SARS-CoV-2. COVID-19 diagnosen bekræftes ved PCR undersøgelse for SARS-CoV-2 i relevant prøvemateriale: Svælgpodning ved øvre luftvejs symptomer. Trakealsekret ved nedre luftvejssymptomer.

PCR for influenza (kun i sæson)

Bloddyrkning.

Ekspektorat til D+R.

Urindyrkning
 

Blodprøver

COVID-19 stuegangs prøver med evt en TNT/ TNI (koronarmarkører). A-gas analyse ved respiratorisk påvirkning og iltkrav. Fibrin d-dimer og ferritin indgår i Covid blodprøverne, da de sammen med CRP, fortæller os om sværhedsgraden af sygdommen. Det er ret almindeligt at se en d-dimer der er mange gange forhøjet uden at der nødvendigvis er blodpropper hos patienten. Procalcitonin kan bruges til vurdering for superinfektion.
 

Billeddiagnostik

Røntgen af thorax indgår i udredningen af COVID-19 og bruges til at forudse et muligt svært sygdomsforløb. Ofte ses diffust afgrænsede vattede infiltrater, men det kan være uden forandringer. Udbredte infiltrater og hurtig progression på røntgen lader til at være associeret med dårlig prognose (DLS)

Nedenunder ses en CT-scanning af lungerne med karakteristiske matglasinfiltrater, der her dog er ret udbredte.

Billede 1

 

 

 

 

 

 

Behandling

Følgende er til hjælp for håndteringen af COVID-19 pos patienter på Regionshospital Nordjylland

 

Alle COVID positive bør vurderes systematisk på følgende måde

  1. 1. Behandlingsniveau
     

  2. 2. Ilt behov: Målsat 92-94% hos lungeraske, og 89-91% hos KOL-patienter, Ved behov for Highflow og FiO2 => 50% skal patienten vurderes sammen med anæstesivagten uanset behandlingsniveau.
     

  3. 3. Dexamethason: bør tilbydes alle der indlægges og er iltkrævende. De radiologiske forandringer på lungerne kan komme dage efter. Så det forekommer ofte at vi starter det før vi har et Rtg. billede af lungerne.

Dosis: Po/iv 6mg x 1 i maks 10 dage, seponeres ved udskrivelse. (Man kan overveje at øge det til 12 mg x 1, men ikke længere en generel anbefaling)

Gravide: Dexamethason krydser placenta. Gravide kan i stedet modtage tabl. Prednisolon 40 mg dagligt, i.v. Hydrocortison 50 mg x 3 eller 100 mg x 2 dagligt.

Plasma glukose og HbA1c bestemmes hos alle indlagte med COVID-19, og plasma glukose monitoreres under dexamethason behandling.

Tabl. Calcium med D-vitamin 400 mg/19 μg 1 x 2 dagligt gives så længe patienten er i steroidbehandling eller immobiliseret.
 

  1. 4. Antibiotika: Hvis der ud fra det samlet billede mistænkes bakteriel superinfektions, skal patienten selvfølgelig tilbydes AB, hvor der anbefales Pip/tazo 4g x 4 (husk at justere ift evt nedsat nyrefunktion ). Der er dog erfaringsmæssigt ikke set mange patienter med dyrknings verificeret superinfektion. Så revurder behandlingen efter 5 dage.
     

  2. 5. Antiviralia

    1. 5.1. Remdesivir: Er standdard behandling såfremt patienterne er indenfor et vindue af 12 dage fra positiv PCR test og har sygdomstegn der er for egentlig med Covid-19 sygdom. Indikationen for opstart kan også være opfyldt ved risiko/højrisiko patienter der er uden tegn til Covid pneumoni, hvor man kan overveje at tilbyde dem 3 dages behandling for at afkorte deres sygdomsforløb.
      VIGTIGT, væsentlige kontraindikationer er EGFR < 30 og Alat > 5x øvre normalværdier (> 250) se vejledning.

Dosis: iv 200mg dag 1, herefter 100 mg x 1 i 4 dage. Kan seponeres hvis patienten udskrives uden iltbehov før kuren er afsluttet
 

    1. 5.2. Lagevrio (molnupiravir) Er et antiviralt lægemiddel, som ser ud at reducere risikoen for et

alvorligt forløb og indlæggelse ved COVID-19 hos personer i øget risiko. Sundhedsstyrelsen anbefaler lægemidlet til patienter ved COVID-19 bekræftet ved PCR test,

der har symptomer på COVID-19 samt øget risiko for alvorligt forløb med COVID-19. Lægemidlet skal opstartes inden for 5 dage efter symptomdebut og kan tilbydes af egen læge. Dosis er 800mg ( 4 kapsler á 200 mg) x 2 dgl. i 5 dage

 

Bør kun opstartes under indlæggelse efter konference med infektionsmedicinsk læge da vi jo har remdesivir. Dette kan gives til asymptomatiske risikopatienter, måske endda kun i 3-4 dage.

 

  1. 6. Ak behandling: https://www.dsth.dk/pdf/COVID-19-retningslinje-web.pdf

Alle indlagte patienter bør tilbydes lavmolykulær heparin ( LMH ) i profylaktiske doser f.eks. s.c. Fragmin 5000IE x 1 pga. øget tromboembolisk risiko (med mindre der foreligger kontraindikationer). Dertil skal der øges til x 2 til patienter der kommer på Airvo og/eller er på vej til intensiv. Patienter der ved indlæggelse er i peroral AK behandling skal så vidt muligt fortsætte i dette uden tillæg af yderligere profylaktisk LMH. Der kan dog alligevel være behov for at omlægge den perorale Ak beh. til systemisk LMH efter individuel hensyn. Der er blandt andet anbefalet, at der ved vitamin K antagonist (VKA) og Predaxa omlægge til systemisk LMH.

Præparaternes følsomhed er set ændret af covid-19 sygdom, men konferer venligst med en kardiologisk kollega.

Profylaktisk fragmin kan seponeres ved udskrivelse.

 

Billede 4

 

 

  1. 7. Anæstesihjælp: Det er aftalt at de patienter der kræver Airvo behandling (FiO2=>50%) vurderes af anæstesiforvagt (41113) mhp. overflyttelse til Intensiv afdeling. Dertil god ide at advisere Intensiv hvis og når der indlægges en COVID-19 patient på 404 der fra start er iltkrævende.

Ved fortsat progression af sygdom kan følgende tilbydes efter konference med Infektionsmedicinsk speciallæge.

 

  1. 8. Tocilizumab ( Interleukin II hæmmer ) : Er nu også anbefalet til patienter med indlæggelseskrævende COVID-19 infektion. I praksis er det til patienter med stærkt stigende ilt behov på dag 1-2 eller manglende bedring efter 2 dages behandling. Det er ikke et vidundermiddel, men flere af studierne har vist gavnlig effekt i form af reduceret risiko for progression til behov for intensiv terapi eller død. Se DSIs opdaterede COVID-19 instruks. .

VIGTIGT, væsentlige kontraindikationer er : Relative kontraindikationer: Immundefekt, co-infektion, divertikulose, leversygdom eller ALAT/ASAT >1,5 x, øvre normalgrænse. Absolutte kontraindikationer: Graviditet, amning, divertikulitis, ALAT/ASAT >5 x øvre normalgrænse, trombocyttal < 50 x 109/l eller neutrofiltal < 2 x 109/l

Bør kun opstartes efter konference med en infektionsmediciner, Kriterier for opstart : se DSIs Covid 19 instruks.

Dosering : 8 mg/kg legemsvægt i.v. (max. 800 mg) som engangsordination.

OBS : Maskerer super-infektioner (manglende feber, manglende CRP-stigning). For patienter behandlet med Tocilizumab bør man overveje. Hyppig screening/have lav tærskel for mikrobiologisk diagnostik. Brug af procalcitonin i stedet for CRP. Lav tærskel for bred antibiotisk behandling

 

  1. 9. Janus kinase (JAK) hæmmere, baricitinib og tofacitinib, påvirker en række intracellulære signalveje og hæmmer produktion af flere cytokiner, bl.a. interleukin-6. Som Tocilizumab

Bør kun opstartes efter konference med en infektionsmediciner, (Medicinen forefindes i Reumatologisk ambulatorie.) Kriterier for opstart : se DSIs COVID-19 instruks.

 

  1. 10. Monoklonale antistoffer (mAb) mod Spike protein (Se national instruks https://www.infmed.dk/covid)

Randomiserede studier har vist, at tidlig behandling med monoklonale antistoffer (mAb) mod SARS-CoV-2 spike

proteinet givet til ambulante patienter kan reducere den relative risiko for indlæggelse eller død med 70-85% med

absolut risiko reduktion på 2-6% Ref infmed.dk/covid

Anbefales til indlagte uvaccinerede risikopatienter (fx alder>65 år) og til indlagte højrisiko patienter uanset vaccinestatus (fx organtransplanterede).

Der kan blive brug for at tage en særlig serologisk test på vaccinerede risikopatienter (Kode: ”COVIDspIgG” og analysenavn ”P-SARS-CoV-2 Spike Glykoprotein IgG”).

 Der er info om medicinindgift her:

IV-Vejledninger – Startside

Der skal bruges 0,2um filtre

Dosis : iv Sotrovimab 500mg EGO gives opblandet over 30 min med observation 1 time efter indløb, få til næsten ingen bivirkninger er rapporteret. Dog er der skærpet indrapportering ved bivirkninger.

 

Nedenfor forsøgt at tydeliggøre patientkategorier og behandlingsindikation.

DETTE SKAL ALTID KONFERERES MED INFEKTIONSMEDICINSK BAGVAGT AALBORG,

Spørg dem tidligt på dagen da de gerne vil have at det bliver en konferencebeslutning.

PATIENTKATEGORIE

RISIKOPATIENTER 

 

HØJRISIKOPATIENTER 

Alder > 65 år 

Hæmatologisk malignitet med 1 af 3 

1. B-celle defekt (Myelomatose/CLL/lymfom)  

2. Nylig behandling med højdosis kemoterapi 

3. Knoglemarvstransplantation (<2 år) eller i behandling for graft-versus-host disease 

Adipositas (BMI > 30 kg/m2 ) 

Diabetes mellitus 

Kronisk hjertesygdom 

Kronisk lungesygdom 

Kronisk nyresygdom 

Behandling med B-celle depleterende terapi indenfor 12 mdr. (Rituximab m.fl.) 

Kronisk leversygdom 

Immunsuppression 

Solid organ transplantation 

Graviditet 

 

 


 

 

 

 

Mild/moderat

Ikke indlæggelseskrævende

Moderat

Indlæggelseskrævende

Alvorlig

(Hypoksi)

Kritisk

(Intensiv behandling)

 

Højrisikopatient

(inkl. asymptomatisk)

Sotrovimab

Evt. Remdesivir (3 dg)

Sotrovimab, Remdesivir (5 dg)

Sotrovimab,

Remdesivir (5-10 dg)

Dexamethason#

 

Remdesivir (5-10 dg)

Dexamethason#

 

Symptomer ≤10 dage

Symptomer ≤10 dage

Spike Ab pos

Spike Ab neg

 

Risikopatient - ikke fuldt vaccineret

REGN-COV¤

REGN-COV¤

Remdesvir (3-5 dg)*

Remdesivir (5 dg)

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab /Baricitinib

REGN-COV¤,

Remdesivir (5 dg)

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab /Baricitinib

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab

 

Risikopatient - vaccineret

 

Remdesivir (3-5 dg)*

Remdesivir (5 dg)

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab /Baricitinib

REGN-COV¤,

Remdesivir (5 dg)

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab /Baricitinib

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab

 

Ikke-risikopatient – ikke

fuldt vaccineret

 

Evt. Remdesivir (3 -5 dg)*

Remdesivir (5 dg)

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab /Baricitinib

 

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab

 

Ikke-risikopatient - vaccineret

 

Evt. Remdesivir (3-5 dg)*

Remdesivir (5 dg)

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab /Baricitinib

Dexamethason#

Evt. Tocilizumab

 

Gravid – ikke fuldt vaccineret

(2.-3. trimester)

REGN-COV¤

REGN-COV¤, Remdesivir (3- 5 dg)*

Remdesivir (5 dg)

Prednisolon#

REGN-COV¤,

Remdesivir (5 dg)

Prednisolon#

Prednisolon#

Gravid - vaccineret

(2.-3. trimester)

 

Remdesivir (3 -5 dg)*

Remdesivir (5 dg)

Prednisolon#

REGN-COV¤,

Remdesivir (5 dg)

Prednisolon#

Prednisolon#

 

 

 

 

 

Bemærkninger inklusiv lokale tilpasninger:  

I skrivende stund er der en større revision på vej ift. de patientgrupper der fremadrettet for tilbud om mAb.

 

ALLE BRUGTE DOSER mAb SKAL REGISTRERES; SÅ SEND VENLIGST EN MAIL TIL SHAKIL SHAKAR shas@rn.dk med et Cpr. Nr.

 

  1. 11. Definitioner

Mild/moderat COVID-19:

Asymptomatisk eller symptomatisk COVID-19 med perifer iltmætning (SpO2) >94% (eller for patienter med kronisk lungesygdom: habituel iltmætning) uden behov for ilttilskud eller anden understøttende behandling for COVID-19. Oftest ambulante patienter, men omfatter også patienter, der er indlagt af anden årsag end COVID-19 eller er indlagt af ”forsigtighedsprincip” til observation eller mhp isolation.

Alvorlig COVID-19:

Perifer iltmætning (SpO2) ≤ 94% uden ilttilskud; eller behov for tilskud af ilt på min. 1 l/min, hvor hypoxien skønnes helt eller delvist forklaret af COVID-19; eller behov for indlæggelse og anden understøttende behandling grundet COVID-19.

Kritisk COVID-19:

Behov for High Flow (>30L/min), NIV, respirator, ECMO, vasopressor.

 

 

  1. 12. Hjælp til Covid stuegang:

Vaccinationsstatus ( registreres i indlæggelses-journalen)

Testdato for positiv PCR for Covid-19

Symptomdag nr. xx

Indlæggelsesdøgn nr xx

Er patienten en højrisiko patient? Følg behandlingsskema overfor

Hvor syg er patienten Ift. ovenstående definitioner

Tilstand siden i går, Ved forværring er der så behov for at tilkalde anæstesihjælp ?

Skal behandlingen justeres ift. ovenstående behandlingsskema? Obs. evt. forlængelse at binyrebarkhormon tilskud til kendt lungesyge patienter.

Påbegynd lungefys til patienter med COVID-19 pneumoni.

Skal udskrivelsen planlægges ift. hjælp/hjælpemidler?

Hvornår kan patienten afisoleres? Evt. under indlæggelse?

Ved udskrivelse: Ambulant opfølgning i Senfølgeamb i Aalborg ?


 

  1. 13. Ambulant opfølgning: Patienter der har været indlagt på Pandemiafsnittet og har haft behov for ilt, kan ved udskrivelsen henvises til Senfølgeambulatoriet via Lungemed Ambulatorium Aalborg. Øvrige blodprøvekontrol, kontrol Rgt Thorax osv. kan fint indtil videre foregå via egen læge.
     

 

 

 

Ophør af isolation

Angående håndtering på sygehus og isolation henvises til Sundhedsstyrelsens ”Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i sundhedsvæsenet”.

Ophævelse af isolation foretages kun af lægefagligt personale og sker efter symptomophør dog tidligst efter 4 dage efter positiv test. Ved asymptomatiske patienter kan isolationen ophæves 4 dage efter positiv test. Dertil PRI- dokument: Forholdsregler for håndtering af coronavirus (COVID-19), (4.8.2):

På national basis, følger vi denne instruks : https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X628E0990A178D7DEC125865D003E35B3&dbpath=/VIP/Redaktoer/130177.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

 

Definitioner og målgruppe

Gælder voksne indlæggelseskrævende patienter, hvor der er mistanke om eller påvist Corona virussygdom 2019 (COVID-19)

Til sundhedspersonel der arbejder med Covid-19 positive patienter.