Corona virus 2019 (COVID19) - behandling på RHN
Målgruppe:
Denne retningslinje gælder voksne patienter, hvor der er mistanke om eller påvist Corona virus sygdom 2019, som er indlæggelseskrævende.
Beskrivelse
Baggrund
Coronavirus er en familie af virus, der kan være årsag til alt fra milde forkølelser til alvorlige nedre luftvejsinfektioner.
SARS-CoV-2, er det virus der forårsager sygdommen COVID-19.
COVID-19-sygdom har et meget bredt spektrum af sygdomsmanifestationer, hvor de fleste smittede kun har lette eller moderate symptomer på øvre luftvejsinfektion. Meget tyder på, at personer med COVID-19 smitter selv i meget tidlige sygdomsstadier.
Et fællestræk fra de mange studier er dog at de mest almindeligt forekommende symptomer er:
feber, hoste, træthed og muskelsmerter.
Smittemåde
SARS-CoV-2 smitter primært ved dråbesmitte og kontaktsmitte. Smittespredning sker via person-til-person smitte hovedsagelig ved direkte kontakt via dråbespredning fra nys eller host, samt ved indirekte kontakt fx via sekret på hænder eller fra forurenede genstande.
Overlevelsestiden for SARS-CoV-2 på overflader er endnu ukendt, men der regnes med en overlevelsestid på 48 timer. Virus dræbes effektiv ved desinfektion med ethanol.
Særlig forsigtighed skal udvises ved aerosolgenererende procedurer. Se afsnit om værnemidler i PRI-dokumentet 4.8.2
Inkubationstid
Inkubationstiden for COVID-19 er mellem 1-2 og 12 dage med et gennemsnit på 5-7 dage.
Sygdomsforløb
Nogle patienter – især yngre – kan have COVID-19 uden at udvikle symptomer. Man estimerer at 80% af de COVID positive er asymptomatiske. Af de resterende 20%, er en femtedel symptomatiske i en sådan grad at indlæggelse kan komme på tale, og deraf ca 5% med behov for intensiv forløb. (Antonia Ho et al. COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians . Clinical Microbiology and Infection 2020; 26; 842-847)
Debut-symptomer er ofte fra svælget og øvre luftveje, samt alment ubehag, muskelsmerter og evt. let tør hoste, men ikke nødvendigvis åndedrætsbesvær. I dette stadium har patienten som oftest ikke feber. Det er sjældent, at patienten har brug for behandling i dette stadie.
De tre typisk forløb er:
Forbigående forløb:
Ses hos hovedparten af smittede (estimeret til 80%): Symptomer forsvinder spontant i løbet af 4-6 dage, og personen anses derefter for at være klinisk rask, og uden risiko for at blive alvorligt syg af COVID-19.
Komplicerede forløb:
På 4. - 7. dagen efter de første symptomer fra øvre luftveje, begynder patienten at klage over åndenød, og vejrtrækningen bliver hurtig og overfladisk. Samtidig forværres hoste, og feberen kan tilkomme. Kun halvdelen af patienterne har feber ved indlæggelsestidspunktet.
De nedre luftveje inddrages, og der tilkommer radiologiske tegn på lungebetændelse med behov for understøttende ilt behandling. Der vil typisk være behov for hospitalsindlæggelse Håndtering af COVID-19 Pri dok 4.8.2)
Svært komplicerede forløb (hovedsageligt ældre og kronisk syge):
Som ovenstående forløb, men typisk med yderligere forværring af lungebetændelse over de følgende 2 - 4 dage. Typisk vil patientens behov for supplerende iltbehandling øges, og mange vil opleve, at de udtrættes og derfor får behov for indlæggelse på intensivt afsnit, bl.a. til respiratorbehandling etc.
Ved tidligere covid vaccinerede
For nuværende hvor en stor del af befolkningen er vaccineret, ses der ofte kun milde forløb med Omicron BA.5 varianten der er den mest udbredte variant. Ved nuværende højeffektive vaccine minimeres risikoen for alvorligt forløb og død ved smitte med alle nuværende cirkulerende covid varianter. (WHO)
Ad ekstrapulmonale manifestationer:
Forskellige kardiovaskulære manifestationer, herunder infarkt, rytmeforstyrrelse og myokarditis er beskrevet. Dertil ses svimmelhed, ortostatisme med svingende blodtryk også.( I stigende grad med nuværende variant Omicron BA.5 )
Gastrointestinale symptomer som madlede, kvalme, opkast og diarre virker til at være almindeligt forekommende og er rapporteret hos op mod 40% i nogle patientpopulationer [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 15, 16]
Venøs tromboembolisk sygdom (VTE) forekommer hos 15-25% af de indlagte patienter. (DSTH vejl)
Neurologisk manifestationer som hovedpine, svimmelhed og ændret bevidsthedsniveau er hyppigt forekommende som del af den generelle sygdomstilstand. Dertil også påvirkning af det autonome nervesystem. Endvidere forekommer der tab af lugte og smagssans, samt i mere alvorlige tilfælde ataksi og kramper. Post-infektiøse neuropsykiatriske sequelae kan forekomme, herunder depression og kognitiv dysfunktion. [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 19 + Covid senfølger DSI]
Definitioner
Til definition af risiko- og højrisikopatienter i denne behandlingsvejledning skeles til rapporter om COVID-19 i
Danmark (DSI)
Højrisikopatient (Svær immunsuppression):
1) Hæmatologiske patienter med særlig høj risiko.
• Autolog/allogen haematopoietisk stamcelletransplantation
• Malignt lymfom i aktiv behandling • CLL i aktiv behandling
• Myelomatose i aktiv behandling • MDS og akut leukæmi
• Malign B-celle sygdom og anti-CD20-antistofbehandling behandling indenfor 12 mdr
• Myelofibrose i behandling med JAK-hæmmer
• Uvaccinerede med B-celle defekt, hvor vaccination ikke er muligt
2) Solid organtransplantation og alder ≥65 år.
3) I særlige tilfælde til patient med anden svær immunsuppression efter individuel vurdering.
4) Gravide i særlig risiko i henhold til liste fra Dansk Selskab Obstetrik og gynækologi og COVID-19. Gravide - symptomer el. pos. test.
Moderat COVID-19: Symptomatisk COVID-19 med perifer iltmætning (SpO2) >94% (eller for patienter med kronisk lungesygdom: habituel iltmætning) uden behov for ilttilskud eller anden understøttende behandling for COVID-19. Uafhængigt af om behov for indlæggelse.
Alvorlig COVID-19: Perifer iltmætning (SpO2) ≤ 94% uden ilttilskud; eller behov for tilskud af ilt på min. 1 l/min, hvor hypoksi skønnes helt eller delvist forklaret af COVID-19; eller behov for anden understøttende behandling grundet COVID-19.
Kritisk COVID-19: Behov for High Flow (>30L/min), NIV, respirator, ECMO, vasopressor
Udredning for COVID-19 [Dansk Selskab for infektionsmedicin DSI]
Mikrobiologi
PCR for SARS-CoV-2. COVID-19 diagnosen bekræftes ved PCR undersøgelse for SARS-CoV-2 i relevant prøvemateriale: Svælgpodning ved øvre luftvejs symptomer. Trakealsekret ved nedre luftvejssymptomer.
PCR for influenza (kun i sæson)
Bloddyrkning.
Ekspektorat til D+R.
Urindyrkning
Blodprøver
COVID-19 stuegangs prøver med evt en TNT/ TNI (koronarmarkører). A-gas analyse ved respiratorisk påvirkning og iltkrav. Fibrin d-dimer og ferritin indgår i Covid blodprøverne, da de sammen med CRP, fortæller os om sværhedsgraden af sygdommen. Det er ret almindeligt at se en d-dimer der er mange gange forhøjet uden at der nødvendigvis er blodpropper hos patienten. Procalcitonin kan bruges til vurdering for superinfektion.
Billeddiagnostik
Røntgen af thorax indgår i udredningen af COVID-19 og bruges til at forudse et muligt svært sygdomsforløb. Ofte ses diffust afgrænsede vattede infiltrater, men det kan være uden forandringer. Udbredte infiltrater og hurtig progression på røntgen lader til at være associeret med dårlig prognose (DLS)
Nedenunder ses en CT-scanning af lungerne med karakteristiske matglasinfiltrater, der her dog er ret udbredte.
Behandling
Følgende er til hjælp for håndteringen af COVID-19 pos patienter på Regionshospital Nordjylland
Alle COVID positive bør vurderes systematisk på følgende måde
1. Behandlingsniveau
2. Ilt behov: Målsat 92-94% hos lungeraske, og 89-91% hos KOL-patienter, Ved behov for Highflow og FiO2 => 50% skal patienten vurderes sammen med anæstesivagten uanset behandlingsniveau. Gives i henhold til retningslinjer fra Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS, www.lungemedicin.dk). Bør suppleres med lungefysioterapi.
3. Antibiotika: Hvis der ud fra det samlet billede mistænkes bakteriel superinfektions, skal patienten selvfølgelig tilbydes AB, hvor der anbefales Pip/tazo 4g x 4 (husk at justere ift evt nedsat nyrefunktion ). Der er dog erfaringsmæssigt ikke set mange patienter med dyrknings verificeret superinfektion. Så revurder behandlingen efter 5 dage.
4. Antiviralia
Remdesivir:
Er standdard behandling såfremt patienterne er indenfor et vindue af 12 dage fra positiv PCR test og har sygdomstegn der er for egentlig med Covid-19 sygdom. Indikationen for opstart kan også være opfyldt ved risiko/højrisiko patienter der er uden tegn til Covid pneumoni, hvor man kan overveje at tilbyde dem 3 dages behandling for at afkorte deres sygdomsforløb.
VIGTIGT, væsentlige kontraindikationer er EGFR < 30 ELLER Alat > 5x øvre normalværdier (> 250) se vejledning på infmed.dk.
Dosis: iv 200mg dag 1, herefter 100 mg x 1 i 4 dage. Kan seponeres hvis patienten udskrives uden iltbehov før kuren er afsluttet
Nirmatrelvir (gives med ritonavir, Paxlovid, ).
PS :Denne perorale behandling der i princippet er til ambulante patienter, tilbydes kun lokalt efter aftale med undertegnet eller Infektionsmedicinsk afd. Aalborg
Effekten er undersøgt i et klinisk randomiseret studie, EPIC-HR, der viste en absolut risikoreduktion på 5,6% (sv.t. relativ risikoreduktion på 88%) for det primære endepunkt indlæggelseskrævende COVID-19 eller død indenfor 28 dage. Nirmatrelvir administreres med CYP3A4 inhibitoren ritonavir som booster. Der skal derfor være særlig opmærksomhed potentielle lægemiddelinteraktioner.
Kriterier for nirmatrelvir behandling
• Bekræftet SARS-CoV-2 infektion ved undersøgelse af luftvejsprøve eller antigen/selv-test
og • Betydelige symptomer på COVID-19, som har varet i højest 5 dage*;
og • Risikopatient eller højrisikopatient;
og • Ambulant eller indlagt grundet anden sygdom end COVID-19
Kontraindikationer
Overfølsomhed overfor det aktive stof eller en eller flere hjælpestoffer.
Lægemidler, hvis clearance er stærkt afhængig af CYP3A, og for hvilke forhøjede koncentrationer er forbundet med alvorlige og/eller livstruende reaktioner
Svært nedsat nyre- eller leverfunktion.
Dosering Tablet Nirmatrelvir 300 mg (2 tabletter à 150 mg) sammen med 100 mg ritonavir (1 tablet à 100 mg), der alle tages oralt samtidigt hver 12. time i 5 dage.
Lagevrio (molnupiravir) Er et antiviralt lægemiddel der er til ambulant brug, Se DSIs hjemmeside dor mere info.
Monoklonale antistoffer (mAb) mod Spike protein (Se national instruks https://www.infmed.dk/covid)
Randomiserede studier har vist, at tidlig behandling med monoklonale antistoffer (mAb) mod SARS-CoV-2 spike
proteinet givet til ambulante patienter kan reducere den relative risiko for indlæggelse eller død med 70-85% med
absolut risiko reduktion på 2-6% Ref infmed.dk/covid
Kriterier for mAb bvehandling (Se national instruks https://www.infmed.dk/covid)
• Bekræftet SARS-CoV-2 infektion ved reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR)
undersøgelse af luftvejsprøve*; og
• Alder ≥ 12 år; og
• Højrisikopatient med asymptomatisk / mild / moderat COVID-19
Gives uafhængigt af vaccinationsstatus og symptomvarighed
Behandlingen tilbydes kun på Aalborg sygehus, kontakt Infmed BV Aalborg.
5. Immunmodulerende behandling
Dexamethason:
Bør tilbydes alle der indlægges og er iltkrævende. De radiologiske forandringer på lungerne kan komme dage efter. Så det forekommer ofte at vi starter det før vi har et Rtg. billede af lungerne.
Dosis: Po/iv 6mg x 1 i maks 10 dage, seponeres ved udskrivelse.
Gravide: Dexamethason krydser placenta. Gravide kan i stedet modtage tabl. Prednisolon 40 mg dagligt, i.v. Hydrocortison 50 mg x 3 eller 100 mg x 2 dagligt.
Plasma glukose og HbA1c bestemmes hos alle indlagte med COVID-19, og plasma glukose monitoreres under dexamethason behandling.
Tabl. Calcium med D-vitamin 400 mg/19 μg 1 x 2 dagligt gives så længe patienten er i steroidbehandling eller immobiliseret.
Tocilizumab (Interleukin II hæmmer ) :
Er nu også anbefalet til patienter med indlæggelseskrævende COVID-19 infektion. I praksis er det til patienter med stærkt stigende ilt behov på dag 1-2 eller manglende bedring efter 2 dages behandling. Det er ikke et vidundermiddel, men flere af studierne har vist gavnlig effekt i form af reduceret risiko for progression til behov for intensiv terapi eller død. Se DSIs opdaterede COVID-19 instruks. .
VIGTIGT, væsentlige kontraindikationer er : Relative kontraindikationer: Immundefekt, co-infektion, divertikulose, leversygdom eller ALAT/ASAT >1,5 x, øvre normalgrænse. Absolutte kontraindikationer: Graviditet, amning, divertikulitis, ALAT/ASAT >5 x øvre normalgrænse, trombocyttal < 50 x 109/l eller neutrofiltal < 2 x 109/l
Bør kun opstartes efter konference med en infektionsmediciner, Kriterier for opstart : se DSIs Covid 19 instruks.
Dosering : 8 mg/kg legemsvægt i.v. (max. 800 mg) som engangsordination.
OBS : Maskerer super-infektioner (manglende feber, manglende CRP-stigning). For patienter behandlet med Tocilizumab bør man overveje. Hyppig screening/have lav tærskel for mikrobiologisk diagnostik. Brug af procalcitonin i stedet for CRP. Lav tærskel for bred antibiotisk behandling
Janus kinase (JAK) hæmmere
Baricitinib og tofacitinib, påvirker en række intracellulære signalveje og hæmmer produktion af flere cytokiner, bl.a. interleukin-6. Som Tocilizumab, Bør kun opstartes efter konference med en infektionsmediciner, (Medicinen forefindes i Reumatologisk ambulatorie.) Kriterier for opstart : se DSIs COVID-19 instruks.
6. Ak behandling https://eur03.safelinks.protection.outlook.com/?url=http%3A%2F%2Fwww.infmed.dk%2F&data=05%7C01%7C%7C6808260038564ae8129608da54ee9f7d%7C5968b90c51a64f088b4750ffffbe2e4f%7C0%7C0%7C637915681093559333%7CUnknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJWIjoiMC4wLjAwMDAiLCJQIjoiV2luMzIiLCJBTiI6Ik1haWwiLCJXVCI6Mn0%3D%7C3000%7C%7C%7C&sdata=ClzyTL3IHH57mmV4t7yeoqeEKZKFbhMxNCzMAp8OPUc%3D&reserved=0
COVID-19 er associeret med risiko for immuntrombose, arteriel og især venøs tromboemboli (VTE). I
Danmark er beskrevet risiko for VTE på 2-7% blandt patienter med indlæggelseskrævende COVID-19, højest blandt patienter behandlet på intensiv, hvilket stemmer overens med risikoestimater fra de fleste kliniske randomiserede studier om antikoagulationsbehandling.
Hos indlagte med mild/moderat COVID-19 (ikke intensiv patienter) er set varierende tegn til gavnlig effekt af højere dosis tromboseprofylakse.
Hos patienter med COVID-19 indlagt på intensiv er der ikke fundet gavn af intermediær dosis eller terapeutisk antikoagulation versus standard tromboseprofylakse.
Kriterier for tromboseprofylakse
• Bekræftet SARS-CoV-2 infektion ved reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR)
undersøgelse af luftvejsprøve; og
• Indlæggelse med COVID-19 pneumoni
Patienter med COVID-19 indlagt af anden årsag håndteres iht. vanlige retningslinjer for tromboseprofylakse.
Tromboseprofylakse til gravide gives iht. retningslinje fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
(www.dsog.dk/covid19).
Kontraindikationer
Aktiv blødning, høj blødningsrisiko (IMPROVE-score kan vejlede), AK-behandling, medfødt eller erhvervet hæmostasedefekt, blodtryk >200/120 mmHg, septisk endokardit.
Dosering
Subkutan Dalteparin 5.000 IE x 1 dgl eller Tinzaparin 4.500 IE x 1 dgl eller Enoxaparin 40 mg x 1 dgl.
Terapeutisk antikoagulation kan overvejes til udvalgte patienter indlagt med moderat COVID-19 og høj fibrin
D-dimer (> 4 x øvre normal).
Behandlingsvarighed
10-14 dage. Kan forlænges ved høj tromboserisiko.
Ved kontraindikation for farmakologisk tromboseprofylakse anbefales mekanisk profylakse med TED støttestrømper eller intermitterende pneumatiske kompressionsstrømper.
Patienter der ved indlæggelse er i peroral AK behandling skal så vidt muligt fortsætte i dette uden tillæg af yderligere profylaktisk LMH. Der kan dog alligevel være behov for at omlægge den perorale Ak beh. til systemisk LMH efter individuel hensyn. Der er blandt andet anbefalet, at der ved vitamin K antagonist (VKA) og Predaxa omlægge til systemisk LMH.
Præparaternes følsomhed er set ændret af covid-19 sygdom, men konferer venligst med en kardiologisk kollega.
Profylaktisk fragmin kan seponeres ved udskrivelse.
7. Anæstesihjælp: Det er aftalt at de patienter der kræver Airvo behandling (FiO2=>50%) vurderes af anæstesiforvagt (41113) mhp. overflyttelse til Intensiv afdeling. Dertil god ide at advisere Intensiv hvis og når der indlægges en COVID-19 patient på 404 der fra start er iltkrævende. Dertil kan patienter der er indlagt i huset overflyttes til 404 når de komme rpå AIRVO, hvis og såfremt der haves plads på 404 (se særskilt dokument ift. Aftale).
8. Hjælp til Covid stuegang:
Vaccinationsstatus ( registreres i indlæggelses-journalen)
Testdato for positiv PCR for Covid-19
Symptomdag nr. xx
Indlæggelsesdøgn nr xx
Er patienten en højrisiko patient? Se under definitioner
Hvor syg er patienten Ift. ovenstående definitioner
Tilstand siden i går, Ved forværring er der så behov for at tilkalde anæstesihjælp ?
Skal behandlingen justeres ift. ovenstående behandlingsskema? Obs. evt. forlængelse at binyrebarkhormon tilskud til kendt lungesyge patienter.
Påbegynd lungefys til patienter med COVID-19 pneumoni.
Skal udskrivelsen planlægges ift. hjælp/hjælpemidler?
Hvornår kan patienten afisoleres? Evt. under indlæggelse?
Ved udskrivelse: Ambulant opfølgning i Senfølgeamb i Aalborg ?
9. Ambulant opfølgning: Patienter der har været indlagt og har haft behov for ilt, kan ved udskrivelsen henvises til Senfølgeambulatoriet via Lungemed Ambulatorium Aalborg. Øvrige blodprøvekontrol, kontrol Rgt Thorax osv. kan fint indtil videre foregå via egen læge.
Ophør af isolation
Angående håndtering på sygehus og isolation henvises til Sundhedsstyrelsens ”Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i sundhedsvæsenet”.
Ophævelse af isolation foretages kun af lægefagligt personale og sker efter symptomophør dog tidligst efter 4 dage efter positiv test. Ved asymptomatiske patienter kan isolationen ophæves 4 dage efter positiv test. Dertil PRI- dokument: Forholdsregler for håndtering af coronavirus (COVID-19), (4.8.2):
På national basis, følger vi denne instruks : https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X628E0990A178D7DEC125865D003E35B3&dbpath=/VIP/Redaktoer/130177.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
Definitioner og målgruppe
Gælder voksne indlæggelseskrævende patienter, hvor der er mistanke om eller påvist Corona virussygdom 2019 (COVID-19)
Til sundhedspersonel der arbejder med Covid-19 positive patienter.
10.
