Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Corona virus 2019 (COVID19) - behandling på RHN

Beskrivelse

Baggrund

Coronavirus er en familie af virus, der kan være årsag til alt fra milde forkølelser til alvorlige nedre luftvejsinfektioner med mulig dødelig udgang.

SARS-CoV-2, er det virus der forårsager sygdommen COVID-19, er blevet påvist i miljøprøver fra dyremarkedet i Wuhan, men smittekilden på markedet er ikke påvist.

COVID-19-sygdom har et meget bredt spektrum af sygdomsmanifestationer, hvor de fleste smittede kun har lette eller moderate symptomer på øvre luftvejsinfektion. Meget tyder på, at personer med COVID-19 smitter selv i meget tidlige sygdomsstadier.

Et fællestræk fra de mange studier er dog at de mest almindeligt forekommende symptomer er:

feber, hoste, træthed og muskelsmerter.

 

Smittemåde

SARS-CoV-2 smitter primært ved dråbesmitte og kontaktsmitte. Smittespredning sker via person-til-person smitte hovedsagelig ved direkte kontakt via dråbespredning fra nys eller host, samt ved indirekte kontakt fx via sekret på hænder eller fra forurenede genstande.

Overlevelsestiden for SARS-CoV-2 på overflader er endnu ukendt, men der regnes med en overlevelsestid på 48 timer. Virus dræbes effektiv ved desinfektion med ethanol.

Særlig forsigtighed skal udvises ved aerosolgenererende procedurer. Se afsnit om værnemidler i PRI-dokumentet 4.8.2

 

Inkubationstid

Inkubationstiden for COVID-19 er mellem 1-2 og 12 dage med et gennemsnit på 5-7 dage.

 

Sygdomsforløb

Nogle patienter – især yngre – kan have COVID-19 uden at udvikle symptomer. Man estimerer at 80% af de covid positive er asymptomatiske, dertil er 20% symptomatiske i en sådan grad at indlæggelse kan komme på tale, og deraf ca 5% med behov for intensiv forløb. (Antonia Ho et al. COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians . Clinical Microbiology and Infection 2020; 26; 842-847)

Debut-symptomer er ofte fra svælget og øvre luftveje, samt alment ubehag, muskelsmerter og evt. let tør hoste, men ikke nødvendigvis åndedrætsbesvær. I dette stadium har patienten som oftest ikke feber. Det er sjældent, at patienten har brug for behandling i dette stadie.

 

De tre typisk forløb er:

Forbigående forløb:

Ses hos hovedparten af smittede (estimeret til 80%): Symptomer forsvinder spontant i løbet af 4-6 dage, og personen anses derefter for at være klinisk rask, og uden risiko for at blive alvorligt syg af COVID-19. I dette forløb vil der sjældent være behov for behandling.
 

Komplicerede forløb:
På 4. - 7. dagen efter de første symptomer fra øvre luftveje, begynder patienten at klage over åndenød, og vejrtrækningen bliver hurtig og overfladisk. Samtidig forværres hoste, og feberen kan tilkomme. Kun halvdelen af patienterne har feber ved indlæggelsestidspunktet.

De nedre luftveje inddrages, og der tilkommer radiologiske tegn på lungebetændelse med behov for understøttende ilt behandling. Der vil typisk være behov for hospitalsindlæggelse, men patienten klarer sig igennem infektionen uden behov for indlæggelse på intensivafsnit. (Håndtering af COVID-19 Pri dok 4.8.2)

 

Svært komplicerede forløb (hovedsageligt ældre og kronisk syge):

Som ovenstående forløb, men typisk med yderligere forværring af lungebetændelse over de følgende 2 - 4 dage. Typisk vil patientens behov for supplerende iltbehandling øges, og mange vil opleve, at de udtrættes og derfor får behov for indlæggelse på intensivt afsnit, bl.a. til respiratorbehandling etc.

 

Ad ekstrapulmonale manifestationer:

Forskellige kardiovaskulære manifestationer, herunder infarkt og rytmeforstyrrelse, kan forekomme formentlig på baggrund af det tilgrundliggende udtalte systemiske inflammatoriske respons, og et hyperaktiveret immunsystem under progression af sygdommen. (Svimmelhed, ortostatisme med svingende blodtryk).

Gastrointestinale symptomer som madlede, kvalme, opkast og diarre virker til at være almindeligt forekommende og er rapporteret hos op mod 40% i nogle patientpopulationer [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 15, 16]

Venøs tromboembolisk sygdom (VTE) forekommer hos 15-25% af de indlagte patienter. (DSTH vejl)

Neurologisk manifestationer som hovedpine, svimmelhed og ændret bevidsthedsniveau er hyppigt forekommende som del af den generelle sygdomstilstand. Endvidere forekommer der tab af lugte og smagssans, samt i mere alvorlige tilfælde ataksi og kramper. Post-infektiøse neuropsykiatriske sequelae kan forekomme, herunder depression og kognitiv dysfunktion. [COVID-19 Pandemic – a focused review for clinicians Antonia Ho et al Glascow UK ref 19]

 

Udredning for COVID-19 [Dansk Selskab for infektionsmedicin DSI]

Mikrobiologi

PCR for SARS-CoV-2. COVID-19 diagnosen bekræftes ved PCR undersøgelse for SARS-CoV-2 i relevant prøvemateriale: Svælgpodning ved øvre luftvejs symptomer. Trakealsekret ved nedre luftvejssymptomer.

PCR for influenza (kun i sæson)

Bloddyrkning.

Ekspektorat til D+R.

Urindyrkning
 

Blodprøver

COVID 19 stuegangs prøver med evnt en TNT/ TNI (koronarmarkører). A-gas analyse ved respiratorisk påvirkning og iltkrav. Fibrin d-dimer og ferritin indgår i Covid blodprøverne, da de sammen med CRP, fortæller os om sværhedsgraden af sygdommen. Det er ret almindeligt at se en d-dimer der er mange gange forhøjet uden at der nødvændigvis er blodpropper hos patienten. Procalcitonin kan bruges til vurdering for superinfektion.
 

Billeddiagnostik

Røntgen thorax indgår i udredningen af COVID-19 og bruges til at forudse et muligt svært sygdomsforløb. Ofte ses diffust afgrænsede vattede infiltrater, men det kan være uden forandringer. Udbredte infiltrater og hurtig progression på røntgen lader til at være associeret med dårlig prognose (DLS)

Nedenunder ses en CT-scanning af lungerne med karakteristiske matglasinfiltrater, der her dog er ret udbredte.

Billede 1

 

Billede 2

 

Billede 3

 

 

Behandling

Følgende er til hjælp for håndteringen af Covid 19 pos patienter på Regionshospital Nordjylland

 

Alle Covid positive bør vurderes systematisk på følgende måde

  1. 1. Behandlingsniveau
     

  2. 2. Ilt behov: Målsat 92-94% hos lungeraske, og 89-91% hos KOL-patienter, Ved behov for +6 liter ilt skal patienten vurderes sammen med anæstesivagten uanset behandlingsniveau.
     

  3. 3. Dexamethason: bør tilbydes alle der indlægges og er iltkrævende. De radiologiske forandringer på lungerne kan komme dage efter. Så det forekommer ofte at vi starter det før vi har et Rtg. billede af lungerne.

Dosis: Po/iv 6mg x 1 i maks 10 dage, seponeres ved udskrivelse. ( Kan øges til 12mg x 1 hos patienter med hastigt stigende iltbehov )

Gravide: Dexamethason krydser placenta. Gravide kan i stedet modtage tabl. Prednisolon 40 mg dagligt, i.v. Hydrocortison 50 mg x 3 eller 100 mg x 2 dagligt ().

Plasma glukose og HbA1c bestemmes hos alle indlagte med COVID-19, og plasma glukose monitoreres under dexamethason behandling.

Tabl. Calcium med D-vitamin 400 mg/19 μg 1 x 2 dagligt gives så længe patienten er i steroidbehandling eller immobiliseret.
 

  1. 4. Antibiotika: Hvis der ud fra det samlet billede mistænkes bakteriel superinfektions, skal patienten selvfølgelig tilbydes AB, hvor der anbefales Pip/tazo 4g x 4 (husk at justere ift evnt nedsat nyrefunktion ). Der er dog erfaringsmæssigt ikke set mange patienter med dyrknings verificeret superinfektion. Så revurder behandlingen efter 5 dage.
     

  2. 5. Remdesivir: Alle skal vurderes for om de er kandidater (høj alder er ikke kontraindikation)  Kan opstartes på Hjørring sygehus. Kan opstartes efter konf med infektionsmedicinsk bagvagt Ålborg.
    VIGTIGT, væsentlige kontraindikationer er EGFR < 30 og Alat > 5x øvre normalværdier (> 250) se vejledning.

Dosis: iv 200mg dag 1, herefter 100 mg x 1 i 4 dage. Kan seponeres hvis patienten udskrives uden iltbehov før kuren er afsluttet

  1. 6. Ak behandling:

Alle skal opstartes i Fragmin 5000IE x 1 pga øget tromboembolisk risiko. Og husk dem der modtager peroral AK behandling skal også omstilles til fragmin/Innohep ud fra deres vægt. Dertil skal der øges til x 2 til patienter der kommer på Airvo og er på vej til intensiv.(Nylig opdateret vejledning fra DSTH, se nedenstående tabel) Profylaktisk fragmin kan seponeres ved udskrivelse. Mavefornemmelse siger at patienter med D-dimer > 2 ved udskrivelsen, bør nok få kontrolleret disse via egen læge efter 2-3 uger og hvis fortsat forhøjet med respiratoriske symptomer så evnt udredning for perifere lunge embolier.
 

Billede 4

 

 

  1. 7. Anæstesihjælp: Det er aftalt at de patienter der kræver AIRVO behandling ( Iltbehov > 6-8 liter ) vurderes af anæstesiforvagt (41113) mhp. overflyttelse til Intensiv afdeling. Dertil god ide at advisere Intensis hvis og når der indlægges en covid patient på 404 der fra start er iltkrævende.

Ved fortsat progression af sygdom kan følgende tilbydes efter konference med Infektionsmedicinsk speciallæge. Af disse kan kun Tocilizumab gives på RHN.
 

  1. 8. Tocilizumab ( Interleukin II hæmmer ) : Er nu også anbefalet til patienter med indlæggelseskrævende Covid-19 infektion. I praksis er det til patienter med stærkt stigende ilt behov på dag 1-2 eller manglende bedring efter 2 dages behandling. Det er ikke et vidundermiddel, men flere af studierne har vist gavnlig effekt i form af reduceret risiko for progression til behov for intensiv terapi eller død. Se DSIs opdaterede Covid 19 instruks. .

VIGTIGT, væsentlige kontraindikationer er : Relative kontraindikationer: Immundefekt, co-infektion, divertikulose, leversygdom eller ALAT/ASAT >1,5 x, øvre normalgrænse. Absolutte kontraindikationer: Graviditet, amning, divertikulitis, ALAT/ASAT >5 x øvre normalgrænse, trombocyttal < 50 x 109/l eller neutrofiltal < 2 x 109/l

Bør kun opstartes efter konference med en infektionsmediciner, Kriterier for opstart : se DSIs Covid 19 instruks.

Dosering : 8 mg/kg legemsvægt i.v. (max. 800 mg) som engangsordination.

OBS : Maskerer super-infektioner (manglende feber, manglende CRP-stigning). For patienter behandlet med Tocilizumab bør man overveje. Hyppig screening/have lav tærskel for mikrobiologisk diagnostik. Brug af procalcitonin i stedet for CRP. Lav tærskel for bred antibiotisk behandling

 

  1. 9. Janus kinase (JAK) hæmmere, baricitinib og tofacitinib, påvirker en række intracellulære signalveje og hæmmer produktion af flere cytokiner, bl.a interleukin-6. Som Tocilizumab

Bør kun opstartes efter konference med en infektionsmediciner, (Medicinen forefindes i Reumatologisk ambulatorie.) Kriterier for opstart : se DSIs Covid 19 instruks.

 

  1. 10. Passiv immunisering : Rekonvalescent plasma eller Monoklonale antistoffer (mAb) mod Spike protein ( Se national instruks på infmed.dk )

Højt specialiseret behandling der kun kan initieres på Aalborg Sygehus.
 

  1. 11. Amb opfølgning: Patienter der har været indlagt på Pandemiafsnittet og har haft behov for ilt, kan ved udskrivelsen henvises til Senfølgeambulatoriet via Lungemed Ambulatorium Aalborg. Øvrige blodprøvekontrol, kontrol Rgt Thorax osv kan fint indtil videre foregå via egen læge.
     

Billede 5

 

 

Ophør af isolation

Angående håndtering på sygehus og isolation henvises til Sundhedsstyrelsens ”Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i sundhedsvæsenet”. Dertil PRI- dokument: Forholdsregler for håndtering af coronavirus (COVID-19), (4.8.2):

Patienterne kan ophøre isolation når de har været symptomfri i 48 timer. Eller 7 dage fra positiv test hvis patienten er helt uden symptomer. (SST corona 6/7-20)

Patienter kan godt af isoleres på sygehuset selv med iltbehandling, men dette bør ske efter konference med infektionsmedicinsk speciallæge.

 

Definitioner og målgruppe

Gælder voksne indlæggelseskrævende patienter, hvor der er mistanke om eller påvist Corona virussygdom 2019 (COVID-19)

Til sundhedspersonel der arbejder med Covid-19 positive patienter.