Formål

For at sikre journalføringspligten, vejleder dette dokumentet radiografer/sygeplejersker i hvad der skal dokumenteres i EasyViz (RIS).

Målgruppe – modtagelse

Radiografer / røntgensygeplejersker i ansat i Billeddiagnostisk Afsnit, Hjørring

Beskrivelse

Styrelsen for Patientsikkerhed har udfoldet hvad radiografer (og sygeplejersker ansat i radiologien) har pligt til at journalføre. Se den fulde liste her: Journalføring for radiografer - Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk).

Dokumentationen skal foretages i EasyViz i Generel notefeltet, så det ikke forsvinder fra henvisningen.

Standardhandlinger som der udføres ifm. en undersøgelse dokumenteres

• ⎯ Identifikation: Navn, cpr. og acc. no. (Sikker patientidentifikation)

• ⎯ Graviditetsforhold for kvinder 12-55 år

• ⎯ Studerende skal skrive, at de er studerende, og hvem der er ansvarlig for godkendelse deres billeder.

• ⎯ Gonadebeskyttelse: Hvis du som personale fravælger gonadebeskytter til mænd / eller manden selv fravælger det

Dokumentér hvis der fraviges fra standarden/protokollen og/eller det, der har betydning for undersøgelsen eller patientens forløb. Dokumentér også det, der har betydning for beskrivelsen af undersøgelsen.

Nedenstående er eksempler på hvad der bør dokumenteres i forbindelse med en undersøgelse.

• ⎯ Fravigelse fra standardprotokol i forhold til indhold: fx at man tilføjer et eller undlader et billede eller en serie/sekvens.

• ⎯ Undersøgelser der afventer: Ved akutte henvisninger dokumenteres det, hvis undersøgelsen af en eller anden årsag afventer (afventer venflon, aftalt med stamafd. at de ringer når pt er klar, faste mm.)

• ⎯ Hvis en undersøgelse ses af en læge, skrives lægens Initialer på (fx hvis der er tvivl om protokol eller hvis der ses noget på et billede)

• ⎯ Dokumentér, at du har givet info til afdeling om forberedelse til undersøgelse

• ⎯ Hvis der afgives svar til henviser (fx hvis du reagerer på billeder/pt sygdomssituation, og videregiver de oplysninger til modtager. Notér hvad der er sagt og hvem modtagerafdeling er)

• ⎯ Patienten giver supplerende oplysninger til anamnesen, som ikke er beskrevet i henvisningen (vigtig viden for beskriver)

• ⎯ Hvis en patient sendes et andet sted hen end vanligt efter undersøgelsen

• ⎯ Aftalt hurtigt svar besked (skriv dato og sæt brunt flag på)

• ⎯ Afvisning af henvisninger. Notér det i generel notefelt og kopierer det over i afvisningsfeltet

• ⎯ Udeblevet/aflyst patient med dato og klokkeslæt, så det kan ses, hvornår pt er udeblevet ved genindkaldelse

• ⎯ Manglende patientsamarbejde: fx pt ikke kan holde vejret, ligge stille eller andet som pt er bedt om.

• ⎯ Oplysninger om Covid-19 status på thorax

• ⎯ I vagten: Altid til Sydney - skriv hvis der er tidligere billeder eller ej

Specifikt for UL:

• ⎯ Notér faste med starttidspunkt (det skal kunne ses, hvem der er fastende)

• ⎯ At blodprøvesvar mm er kontrolleret

• ⎯ Hvis der er en aftale med stamafdeling

• ⎯ At stamafdeling er informeret om ordination ifm. invasive indgreb

Specifikt for MR:

• ⎯ Artro-undersøgelser skal dokumenteres (læge, mængde kontrast, lokalbedøvelse og lateralitet)

• ⎯ Metalskema tjekket

• ⎯ Angiv kontrast- og medicinmængde

• ⎯ Hvem der har anlagt venflon (intern eller andet afsnit)

• ⎯ Angiv hvis der bruges andet end venflon

• ⎯ At der er adspurgt om allergi og nyresygdomme

• ⎯ Alle reaktioner på kontrast

• ⎯ Adspurgt om kontrastindikationer ved Buscopan

Specifikt for RTG:

• ⎯ Patient til skadestuen. Noter om pt sendes hjem eller i skadestuen

• ⎯ Beskriv hvis der er tvivl om lateralitet

• ⎯ Begrund hvis der selekteres i henvisning (fx hele OE og der så kun tages håndled)

• ⎯ Tarmpassage: tidspunkt for udleveret og indtaget kontrast samt tidspunkt for billedrækkefølge

• ⎯ Hvis billederne er set af beskriver eller radiolog, inden pt sendes hjem, dokumenteres dennes initialer.

Specifikt for CT:

• ⎯ Hvis der udleveres skriftligt informationer til patienten

• ⎯ Hvis der sker subkutan injektion (at informationspjecen er udleveret/afdeling informeret)

• ⎯ Alle reaktioner på kontrast

• ⎯ Angiv kontrastmængde

• ⎯ At eGFR er kontrolleret

• ⎯ Adspurgt om allergi

• ⎯ Hvem der har anlagt venflon (intern eller andet afsnit)

• ⎯ Hvis der ændres kode ift. hvis der bruges andet end venflon til kontrast

Når man afslutter en patient så stop op og tænk: Er der noget, jeg har glemt eller bør dokumentere for patientens skyld og/eller dem der modtager patienten?

Referencer

Journalføring for radiografer - Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk)