Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Vejledning til hvad der bør dokumenteres i RIS ”Generel notefelt”

 

Formål

For at sikre videregivelse af oplysninger, samt de situationer hvor der fraviges fra standarden og/eller det har betydning for undersøgelsen, beskrivelsen af undersøgelsen eller patientens forløb, dokumenteres dette i EasyViz.

 

Målgruppe – modtagelse

Radiografer / røntgensygeplejersker i ansat i Billeddiagnostisk Afsnit, Hjørring

 

Beskrivelse

Dokumentationen skal foretages i EasyViz i Generel notefeltet, så det ikke forsvinder fra henvisningen.

 

Standardhandlinger som der udføres ifm. en undersøgelse dokumenteres

  • ⎯ Identifikation: Navn, cpr. og acc. no. (Sikker patientidentifikation)

  • ⎯ Graviditetsforhold for kvinder 12-55 år

  • ⎯ Studerende skal skrive, at de er studerende, og hvem der er ansvarlig for godkendelse deres billeder.

  • ⎯ Gonadebeskyttelse: Hvis du som personale fravælger gonadebeskytter til mænd / eller manden selv fravælger det

 

Dokumentér hvis der fraviges fra standarden/protokollen og/eller det, der har betydning for undersøgelsen eller patientens forløb. Dokumentér også det, der har betydning for beskrivelsen af undersøgelsen.

 

Nedenstående er eksempler på hvad der bør dokumenteres i forbindelse med en undersøgelse.

  • ⎯ Fravigelse fra standardprotokol i forhold til indhold: fx at man tilføjer et eller undlader et billede eller en serie/sekvens.

  • ⎯ Undersøgelser der afventer: Ved akutte henvisninger dokumenteres det, hvis undersøgelsen af en eller anden årsag afventer (afventer venflon, aftalt med stamafd. at de ringer når pt er klar, faste mm.)

  • ⎯ Hvis en undersøgelse ses af en læge, skrives lægens Initialer på (fx hvis der er tvivl om protokol eller hvis der ses noget på et billede)

  • ⎯ Dokumentér, at du har givet info til afdeling om forberedelse til undersøgelse

  • ⎯ Hvis der afgives svar til henviser (fx hvis du reagerer på billeder/pt sygdomssituation, og videregiver de oplysninger til modtager. Notér hvad der er sagt og hvem modtagerafdeling er)

  • ⎯ Patienten giver supplerende oplysninger til anamnesen, som ikke er beskrevet i henvisningen (vigtig viden for beskriver)

  • ⎯ Hvis en patient sendes et andet sted hen end vanligt efter undersøgelsen

  • ⎯ Aftalt hurtigt svar besked (skriv dato og sæt brunt flag på)

  • ⎯ Afvisning af henvisninger. Notér det i generel notefelt og kopierer det over i afvisningsfeltet

  • ⎯ Udeblevet/aflyst patient med dato og klokkeslæt, så det kan ses, hvornår pt er udeblevet ved genindkaldelse

  • ⎯ Manglende patientsamarbejde: fx pt ikke kan holde vejret, ligge stille eller andet som pt er bedt om.

  • ⎯ Oplysninger om Covid-19 status på thorax

  • ⎯ I vagten: Altid til Sydney - skriv hvis der er tidligere billeder eller ej

 

Specifikt for UL:

  • ⎯ Notér faste med starttidspunkt (det skal kunne ses, hvem der er fastende)

  • ⎯ At blodprøvesvar mm er kontrolleret

  • ⎯ Hvis der er en aftale med stamafdeling

  • ⎯ At stamafdeling er informeret om ordination ifm. invasive indgreb

 

Specifikt for MR:

  • ⎯ Artro-undersøgelser skal dokumenteres (læge, mængde kontrast, lokalbedøvelse og lateralitet)

  • ⎯ Metalskema tjekket

  • ⎯ Angiv kontrast- og medicinmængde

  • ⎯ Hvem der har anlagt venflon (intern eller andet afsnit)

  • ⎯ Angiv hvis der bruges andet end venflon

  • ⎯ At der er adspurgt om allergi og nyresygdomme

  • ⎯ Alle reaktioner på kontrast

  • ⎯ Adspurgt om kontrastindikationer ved Buscopan

 

Specifikt for RTG:

  • ⎯ Patient til skadestuen. Noter om pt sendes hjem eller i skadestuen

  • ⎯ Beskriv hvis der er tvivl om lateralitet

  • ⎯ Begrund hvis der selekteres i henvisning (fx hele OE og der så kun tages håndled)

  • ⎯ Tarmpassage: tidspunkt for udleveret og indtaget kontrast samt tidspunkt for billedrækkefølge

  • ⎯ Hvis billederne er set af beskriver eller radiolog, inden pt sendes hjem, dokumenteres dennes initialer.

 

Specifikt for CT:

  • ⎯ Hvis der udleveres skriftligt informationer til patienten

  • ⎯ Hvis der sker subkutan injektion (at informationspjecen er udleveret/afdeling informeret)

  • ⎯ Alle reaktioner på kontrast

  • ⎯ Angiv kontrastmængde

  • ⎯ At eGFR er kontrolleret

  • ⎯ Adspurgt om allergi

  • ⎯ Hvem der har anlagt venflon (intern eller andet afsnit)

  • ⎯ Hvis der ændres kode ift. hvis der bruges andet end venflon til kontrast

 

 

Når man afslutter en patient så stop op og tænk: Er der noget, jeg har glemt eller bør dokumentere for patientens skyld og/eller dem der modtager patienten?