Billeddiagnostisk Afsnit Frederikshavn efterlever de lovmæssige krav fra strålebeskyttelsesloven https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2018/23, bekendtgørelse om brug af ioniserende stråling og strålebeskyttelse https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/669 samt bekendtgørelse om brug af strålingsgeneratorer https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/671

For at sikre at de lovmæssige krav overholdes, er der iværksat et kvalitetsstyringssystem, hvor afsnittet beskriver og dokumenterer de lovmæssige opgaver.

Afsnittet følger overordnet Fælles kvalitetshåndbog udarbejdet af Røntgenfysik

Fælles kvalitetshåndbog for afdelinger med medicinske røntgenanlæg.

Derudover er der nedenfor beskrevet de lovmæssige opgaver, som de efterleves i afsnittet.

Kvalitetsstyringssystemer for undersøgelser eller behandlinger skal mindst omfatte procedure for:

• • Alle delprocesser i forbindelse med brug af strålekilder, herunder forberedende, planlæggende og afsluttende delprocesser

• • Tilknytning af klinisk ansvarlig sundhedsperson

• • Registrering og analyse af afvigelser

• • Iværksættelse af korrigerende handlinger

• • Dosimitri og andre kontroller

• • Klinisk audit

1. Alle delprocesser i forbindelse med brug af strålekilder, herunder forberedende, planlæggende og afsluttende delprocesser

1.1 Strålebeskyttelse af patienter

Afsnittet har udarbejdet retningslinjer for brug af godnadebeskyttelse og udspørge om graviditet til undersøgelser, hvor patienten udsættes for stråling Gonadebeskyttelse Røntgen og graviditet i Billeddiagnostisk Afsnit Frederikshavn.

Hvis en patient er gravid eller er usikker på eventuel graviditet, betragtes denne som gravid. Her har den ansvarlige for visitering et ansvar for at kontakte den kliniske sundsansvarlige person med henblik på gennemførelse af en røntgenundersøgelse, Graviditet og røntgenstråling.

Hvis en patient efterfølgende oplyser at have været gravid under stråleudsættelsen, kontaktes Røntgenfysik med henblik på udregning af stråledosis til fosteret jfr. Kvalitetshåndbogen, Håndtering af utilsigtet bestråling.

Der udvises øget opmærksomhed på børneundersøger og protokoller optimeres løbende. Røntgenfysik er initiativtager til en regional arbejdsgruppe, som skal udveksle erfaringer og arbejde med børnedoser. Der forefindes et dokument om børneundersøgelser:

Børn og røntgenundersøgelser

Den ansvarlige for udførelse af undersøgelsen har også ansvar for eventuelle pårørende, som befinder sig i rummet. Der forefindes et dokument omhandlende pårørende og stråling:

Pårørende og stråleudsættelse

Der er udarbejdet retningslinjer til forebyggelse af forveksling af patienter:

Tre trin til forebyggelse af forveksling af billeddiagnostiske undersøgelser

1.2 Krav til henvisninger

En henvisning skal indeholde følgende oplysninger

1. 1) Henvisende enhed samt identitet og funktion på den, der henviser

2. 2) Den kliniske problemstilling, der berettiger undersøgelsen eller behandlingen

3. 3) Graviditetsforhold, når dette er relevant

4. 4) Tidligere relevante undersøgelser eller behandlinger, som den, der henviser, har eller med rimelighed kan forventes at have kendskab til.

Den kliniske ansvarlige sundhedsperson har ansvar for at visitere til korrekt undersøgelse samt kontakte henvisende instans ved mangler.

1.3 Instrukser for undersøgelser og behandlinger

Der findes instrukser for alle typer af undersøgelser og behandlinger. Disse kan tilgås i PRI, som er afsnittets kvalitetsstyringssystem. Superbrugerne på modaliteten er ansvarlige for, at instrukserne til stadighed er opdaterede. Den klinisk ansvarlige sundhedsperson er ansvarlig for selve instruksen.

2. Klinisk ansvarlige sundhedsperson og særlige kompetencepersoner

2.1 Klinisk ansvarlige sundhedsperson

Læger og overlæger i afsnittet er klinisk ansvarlige sundhedspersoner og er ansvarlige for visitering af undersøgelser, hvor patienten udsættes for stråling.

Afsnittet sikrer, at alle røntgenundersøgelser er berettigede og at fordelen ved brug af stråler opvejer ulemperne. Der er udarbejdet dokument for ansvar for visitering til undersøgelser med ioniserende stråling:

Visitation af undersøgelser med ioniserende stråler

2.2 Særlige kompetencepersoner

I afsnittet er der udpeget særlige kompetencepersoner, som skal have ekstra fokus på strålehygiejne hos personale og patienter, herunder opgaver beskrevet i Retsinformation, Bilag 2. Der er i afsnittet strålebeskyttelseskoordinatorer for hver modalitet (CT, gennemlysning, konventionel røntgen og mammografi). Strålebeskyttelseskoordinatorerne godkendes af Sundhedsstyrelsen, så det sikres, at de opfylder krav til viden, færdigheder og kompetencer, som der er fastsat i bekendtgørelsen. Strålebeskyttelseskoordinatorerne inddrager kliniske ansvarlige sundhedspersoner, superbrugere, udviklings- og kvalitetsansvarlige, Røntgenfysik samt/eller afsnitsleder i tilfælde, hvor der er behov for at optimere på strålebeskyttelsen. Strålebeskyttelseskoordinatorerne deltager i planlagte temadage og aktiviteter hos Røntgenfysik.

3. Registrering og analyse af afvigelser og iværksættelse af korrigerende handlinger

Superbrugerne på hver modalitet er ansvarlige for at følge op på logbøger. Der skal i Logbogen altid noteres dato og tidspunkt. Der kan ved behov inddrages medicotekniker, leverandører og Røntgenfysik til at hjælpe med korrigerende handlinger.

Hvis et røntgenrum ikke må anvendes, er det superbrugerens ansvar at tydeliggøre dette, så øvrige medarbejdere ikke uforvarende kommer til at bruge rummet med deraf risiko for unødvendig stråling af patienten.

Afsnitsleder og overlæge skal altid informeres om afvigelser og tiltag for at korrigere disse. På gangen forefindes en tavle, hvorpå personalet hurtigt kan få overblik over eksisterende afvigelser og hvornår disse forventes korrigeret. Desuden informeres der på mails og morgenmøder.

De ansvarlige personer for kontroller følger gældende procedure for registrering og afrapportering af resultater.

4. Dosimitri og andre kontroller

4.1 Strålebeskyttelse af personale

Røntgensygeplejersker, radiografer og læger i afsnittet er kategoriseret til gruppe B, som er omfattet af individuel dosisovervågning. Dosimeter bæres efter gældende regler og indsendes hver 3. måned til Sundhedsstyrelsens Register for Persondosimitri. Den Persondosimitri ansvarlige i afsnittet samler resultater, herunder afvigelser og sender til Sundhedsstyrelsens Register for Persondosimitri. Resultaterne meldes ud til hele personalet. Mappe over samtlige resultater kan tilgås af alle i afsnittet. Der ligger dosimeter klar til nyansatte, som også informeres om ovenstående.

Instruks strålehygiejne

4.2 Indsamling af referencemålinger

Ansvarlige for indsamling af referencemålinger i afsnittet iværksætter på baggrund af henvendelse fra Røntgenfysik indsamling af referencemålinger hos patienter hvert andet år. Dette giver mulighed for at beregne gennemsnitsdoser for udvalgte undersøgelser med ioniserende stråling. Der indsamles referencemålinger hos et udsnit af afsnittets patienter, efter gældende retningslinjer https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2012/Vejledning-om-patientdoser-og-referencedoser-for-røntgenundersøgelser.ashx

Ved nyt apparatur skal der udføres referencemålinger senest 6 måneder efter idriftsættelse. Ved afvigelser skal den klinisk ansvarlige sundhedsperson i samarbejde med Røntgenfysik identificere årsagen samt træffe korrigerende foranstaltninger.

4.3 Konstanskontrol

Der skal for alt apparatur med konstante mellemrum udføres konstanskontrol med henblik på at sikre, at røntgenudstyr og røntgenundersøgelse af patienter er i henhold til gældende bekendtgørelse på området.

Kontrollerne udføres af radiografer i tæt samarbejde med Røntgenfysik. Radiografen laver konstanskontrollen ud fra beskrivelsen i Xbase (Reference- og konstanskontrolmålinger på røntgenudstyr). Afvigelser noteres i Xbase, hvorved den ansvarlige fysiker bliver adviseret. Derudover informeres den ansvarlige leder på afsnittet.

4.4 Kontrol af værnemidler

Afsnittet kontrollerer 1 x årligt værnemidler herunder blyforklæder, thyroidea beskyttere, handsker samt gonade beskyttere. Værnemidlerne kontrolleres først visuelt for fejl og mangler, derefter ved gennemlysning for at se om materialet er intakt. Vejledning findes i PRI Instruks for kontrol af værnemidler. Ved fejl og mangler kasseres værnemidlet og den ansvarlige leder i afsnittet informeres. Kontrol af værnemidler noteres i RFWIKI (Konstanskontrol af værnemidler).

4.5 Statuskontrol

Leverandørerne udfører statuskontrol efter gældende regler på apparatur i afsnittet. Leverandøren noterer i Logbogen, at statuskontrol er udført og røntgenapparaturet er klar til brug.

4.6 Kontrol af diagnostiske monitorer

Røntgenfysik udfører årlig statuskontrol på alle diagnostiske monitorer, som hører under Billeddiagnostisk Afsnit Frederikshavn, både i og udenfor afsnittet. Resultatet videregives til afsnitsleder pr. mail.

5. Audit

Der skal med højst 15 måneders mellemrum udføres en audit med henblik på at konstatere

• • om kvalitetssikringen udføres på en effektiv måde og i henhold til det planlagte

• • om de opnåede resultater er i overensstemmelse med de planlagte mål, og

• • om kvalitetssikringen er tilstrækkelig og hensigtsmæssig

Audit skal udføres af en eller flere personer, der dækker alle relevante sundhedsfaglige og fysisk-tekniske

kompetenceområder. Ingen bør udføre audit på de dele af kvalitetsstyringssystemet, der omfatter processer, som den pågældende selv er ansvarlig for.

Der er i samarbejde med afsnitsleder, den klinisk ansvarlige sundhedsperson og udviklingsperson

udarbejdet skema for audit af de forskellige delprocesser. Skema forefindes ved afsnitsleder og omhandler audit på henvisninger, visiteringer, udførelse af undersøgelser samt epikriser (alle delprocesser). Gruppen udarbejder i fællesskab dataindsamling, analyse og præsentation af resultater. Handlingsplan udarbejdes ved afvigelser. Dokumenter vedrørende klinisk audit opbevares hos afsnitsleder.

Desuden udføres audits på PRI-dokumenter, hvor dokumenter til revision sendes til superbrugeren eller funktionsansvarlige.