Behandling af akut compartmentsyndrom efter revaskularisering af karkirurgiske patienter

Beskrivelse

Compartmentsyndrom er en tilstand, som opstår som en reaktion på enten traumatisk knusning af muskulaturen (ikke dækket af denne instruks) eller reperfusion efter akut iskæmi, som denne instruks omhandler.

Akut iskæmi i en ekstremitet udløser pga. det oxidative stress frigivelse af intracellulære stoffer som fx frie iltradikaler, nitrogenmonooxid, neutrofilocytter, cytokiner og komplementaktivering. Disse stoffer, som normalt er i balance, medfører en kompleks reaktion med endothelaktivering, vasodilatation, mikrovaskulær dysfunktion og øget permeabilitet fra kapillærer. Dette medfører ødem i vævet, hvilket forstærkes efter revaskularisering, hvor blodtilførslen til området genetableres. Ødemet medfører øget tryk i muskellogerne, som omgives af ueftergivelige fascier, typisk i crus eller antebrachium. Det øgede tryk kan medføre nedsat perfusion til vævet. Forstyrrelserne i signalstofferne medfører okklusion af kapilærerne på grund af inflammation og koagulopati som følge af trombocytaktivering, og dermed forværres den initielle iskæmi.¹⁠

Definition af begreber

Ved forsinket diagnose og behandling risikerer patienten alvorlige komplikationer som følge af nerveskade og muskelnekroser og i svære tilfælde amputation af den pågældende ekstremitet.²⁠⁠

Den nekrotiske muskulatur frigiver pga. rhabdomyolyse høje koncentrationer af kreatinkinase og myoglobin, som kan skade nyrerne. Se instruks om forceret diurese. ⁠

Risikoen for compartmentsyndrom stiger ved forlænget iskæmitid, men kan ses efter alle revaskulariseringsprocedurer for akut perifer iskæmi og sjældent også efter elektiv revaskularisering.³⁠ Det ses især efter langvarige operationer med afklemning i lang tid.

Inadækvat tilbageflow, positiv væskebalance, avanceret stadie af akut iskæmi (Rutherford IIB: akut truet ekstremitet) og højt niveau af kreatinkinase i serum er vist at være prædiktive faktorer for udvikling af compartmentsyndrom.⁴

Indikatorer og tærskelværdier

Compartmentsyndrom kan være svær at diagnosticere pga. uspecifikke symptomer.

Ofte vil tilstanden være forbundet med smerter enten i foden eller pågældende muskelloge, men ved nerveskade eller neuropati kan disse være svage eller næsten ikke tilstede.

Det øgede tryk i muskellogen får denne til at føles bræthårdt og med palpationsømhed. Ved mindre ødem i muskulaturen kan denne føles meget spændt midtpå, men blød nærmere knæet og anklen, uden at der er tale om compartmentsyndrom. Ved compartmentsyndrom vil muskulaturen være spændt i hele fasciens udstrækning.

Symptomerne er nedsat sensibilitet, nedsat eller ophørt aktiv bevægelighed af anklen og lægsmerter ved passiv bevægelse af anklen eller tæerne. Compartmentsyndrom kan ikke udelukkes af tilstedeværelsen af palpabel puls distalt.¹⁠

Tidlig diagnosticering kan besværliggøres af regional anæstesi i form af perifer nerveblokade, da denne selvsagt blokerer smerter, sensibilitet og motorisk funktion. ⁠

Trykmåling i de enkelte compartments er en simpel procedure, men dårligt anvendelig i praksis, da man ikke har kunnet bestemme en grænseværdi for, hvornår man bør behandle.¹⁠ Et tryk over 20mmHg menes at støtte den kliniske mistanke om compartmentsyndrom, mens et tryk over 40mmHg bekræfter diagnosen.⁵⁠ I det pågældende studie, blev der dog kun målt på nogle af de patienter, hvor fasciotomi blev foretaget på den kliniske mistanke. Et andet studie fandt, at alle deres patienter, som opfyldte de kliniske kriterier for compartment syndrom, havde et intracompartment tryk over 30mmHg, og ingen havde et tryk over 30mmHg uden også at have kliniske symptomer på compartmentsyndrom. ⁴⁠ Dette understøtter, at det er en klinisk diagnose.

Behandling

Compartmentsyndrom behandles med fasciotomi, både som profylakse og symptomatisk. Da proceduren er akut, bør fasciotomien foretages indenfor 2 timer efter diagnose og har fortrinsret over andre hastende indgreb.²⁠ Prognosen forværres markant ved forsinkelse på 6 timer eller mere.

Hvorvidt patienten skal have primær, profylaktisk fasciotomi i forbindelse med revaskulariseringen er en lægelig vurdering.⁠

Den gyldne standard er 2 snit, hvorigennem man dekomprimerer alle 4 compartments. Incisionerne lægges som vist på figuren nedenfor, og må være mindst 15cm lange for at opnå fuld dekompression. Herfra kan alle 4 muskelloger nås, og såret bør efterlades åbent for at undgå sekundær compartmentsyndrom.²⁠⁠

Fasciotomi uden primær lukning af huden er vist at forlænge indlæggelsestiden i forhold til patienter uden fasciotomi, men profylaktisk fasciotomi forlænger indlæggelsestiden mindre, end hvis patienten har behov for sekundær fasciotomi pga. symptomer på compartmentsyndrom.⁶

Når fasciotomien skal lukkes igen, findes flere metoder. Fælles for alle er, at kun hud og subcutis lukkes. Fascierne efterlades åbne. Behandling med fugtede forbindinger indtil enten forsinket primær lukning eller delhustransplantat er en traditionel metode. Den er dog vist at have flere problemer i form af forlænget sårheling og indlæggelsestid, forhøjet infektionsrisiko, retraherede sårkanter og øget behov for delhudstransplantat med deraf følgende grimme ar, sammenlignet med VAC-behandling indtil lukning.⁷⁠

En tredje metode er er shoe-lace teknikken, hvor såret dækkes med fugtede forbindinger og elastiske bændler fæstnes til sårkanterne i zig-zag-mønster og strammes lidt dagligt for at fremme adaptationen af sårkanterne, indtil cikatrisen lidt efter lidt kan sutureres. Denne metode er vist at medføre kortere tid til lukning og mindre behov for delhudstransplantation end behandlingen med VAC-system, uden øget risiko for sårinfektion. Derudover er shoe-lace metoden anseligt billigere end VAC-behandling.⁸⁠⁠ VAC-behandling anbefales ikke de første 24 timer efter fasciotomi pga. evt. blødning.¹ ⁠

Det er vigtigt, at fasciotomien ikke lukkes for tidligt, mens der stadig er højt tryk, da compartmentsyndrom så kan genopstå. Suturering kan med fordel foretages ad flere omgange, efterhånden som sårkanterne kan nå hinanden uden stort træk i huden. Distale og proksimale ender vil adapteres tidligere end midten, som gaber mest. Det anbefales at anvende enkeltsuturer i henholdsvis subcutis til at tage trækket samt i huden til adaptation af kanterne.

Målgruppe – modtagelse

Læger ved karkirurgisk afdeling og andre med interesse for emnet.

Formål

Formålet med denne instruks er, at ensrette behandlingen på afdelingen for denne særlige patientgruppe, som ofte er ældre patienter med arteriosclerose, nedsat perifer cirkulation og dermed nedsat heling. Gruppen adskiller sig fra de typiske patienter med traumatisk udløst compartment syndrom, som oftest er yngre med god perifer blodforsyning og tydelig symptomatologi.

Metode

Litteratursøgning i PubMed med MeSH-termerne Periferal vascular diseases AND Compartment syndromes, hvilket gav 62 resultater, som blev sorteret ud fra titel og abstract til hvilke, som læstes som fuld tekst. Disse blev brugt til at supplere ESVS guidelines for akut ekstremitetsiskæmi, som instruksen tager udgangspunkt i. Desuden suppleret med Oxford Textbook of Vascular Surgery.

Referencer

1.Oxford Textbook of Vascular Surgery. (Oxford University Press, 2016).

2.Björck, M. et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 59, 173–218 (2020).

3.Wesslén, C. & Wahlgren, C. M. Contemporary Management and Outcome After Lower Extremity Fasciotomy in Non-Trauma-Related Vascular Surgery. Vasc. Endovascular Surg. 52, 493–497 (2018).

4.Orrapin, S., Orrapin, S., Arwon, S. & Rerkasem, K. Predictive Factors for Post-Ischemic Compartment Syndrome in Non-Traumatic Acute Limb Ischemia in a Lower Extremity. Ann. Vasc. Dis. 10, 378–385 (2017).

5.D.S., R. et al. Does open fasciotomy contribute to morbidity and mortality after acute lower extremity ischemia and revascularization? J. Vasc. Surg. 10, 343–350 (1989).

6.Rothenberg, K. A., George, E. L., Trickey, A. W., Chandra, V. & Stern, J. R. Delayed Fasciotomy Is Associated with Higher Risk of Major Amputation in Patients with Acute Limb Ischemia. Ann. Vasc. Surg. 59, 195–201 (2019).

7.Zannis, J. et al. Comparison of fasciotomy wound closures using traditional dressing changes and the vacuum-assisted closure device. Ann. Plast. Surg. 62, 407–409 (2009).

8.Kakagia, D. et al. Wound closure of leg fasciotomy: Comparison of vacuum-assisted closure versus shoelace technique. A randomised study. Injury 45, 890–893 (2014).