Formål

Formålet er at optimere diagnostik og behandling af patienter med skade på fodens Lisfranc kompleks.

Definition af begreber

Lisfranc komplekset er den samling af led, der ligger mellem 1.-5. metatars og tarsalknoglerne; cuneiforme mediale, intermedius og laterale samt cuboideum (= tarsometatarsal led 1-5 = TMT1-5).

Beskrivelse

Diagnose

Anamnesen er uhyre vigtig. Det er oftest kombinationen af anamnese og smerter i midtfoden, der giver mistanke om den komplekse Lisfranc skade. Røntgenbilledet kan umiddelbart være normalt, hvorfor yderligere diagnostik igangsættes alene på anamnesen og klinisk mistanke.

Typiske skadesmekanismer:

1. 1. voldsomt vrid i midtfod, mens forfoden står fast i underlaget (idræt).

2. 2. pludselig aksial loading af i forvejen plantarflekteret fod (fodboldspiller springer på ryg af en anden).

3. 3. forskydning mellem forfod og bagfod, hvor forfoden sidder fast, mens resten af kroppen fortsætter fremover (eks. i en strop på kitesurf-bræt/snowboard) eller bagover (falder m foden fastsiddende ind under en kant).

4. 4. fald ned på en kant, hvor forfoden ”lander”, mens resten af foden ”fortsætter”.

Undersøgelse
 

Piano-key test       Man tager fat i den enkelte metatars og forsøger at forskyde metatarsen dorsalt/plantart i TMT leddet (ligesom en tangent på klaveret bliver trykket ned på klaviaturet). Instabilitet/smerter indikerer Lisfranc skade.

Provokationstest
Kompression på tværs af fodens bredde for at stresse interstitset mellem første og anden metatars. Smerte eller palpabelt klik indikerer Lisfranc skade.
 

Billeddiagnostik

Bestil ”Røntgen af mellemfod obs Lisfranc skade” og du får røntgenundersøgelse i tre planer (AP, skrå og lige siderøntgen) med fokus på det korrekte sted på foden.

Ved mistanke ud fra anamnese og/eller klinik eller der ”er noget” på røntgen, bør der suppleres med akut CT scanning til afklaring af skadens omfang og om der er operationsindikation.

Lisfranc klassifikation/behandlingsalgoritme:

Romero (2016) har udviklet en klassifikation ud fra Nunley & Vertello´s (2002), dækkende alle skader i Lisfrancs led, både høj- og lavenergi skader.

Klassifikationen er baseret på radiologiske fund og giver en brugbar behandlingsguide.

Diagnosekode (forventet):

DS928A – udisloceret = alle skader på tværs over Lisfranc komplekset (småafrivninger, frakturer mm, men UDEN luxation I TMT-leddene)

DS928B – disloceret = alle Lisfranc skader- som ovenfor, men med luxation

Der er ansøgt (v SST) om éntydig diagnosekode til Lisfranc skade. Afventer svar, men forventes godkendt.

Behandling:

Ved diskret Lisfranc skade uden diastase anlægges bagre gipsskinne i skadestuen. O-amb efter 2 uger til gipsfjernelse og stående røntgen af forfoden. Hvis fortsat stabil radiologisk behandles som distorsion.

Alle andre opereres.

Akut operation: Ledluksation i et eller flere af leddene, svær frakturdislokation, truet hud, evt. ved multitraume, hvor øvrige frakturer saneres.

Subakut/planlagt operation: Såfremt der på CT er let fraktur-dislokation, subluksation i TMT-led eller øget diastase svt Lisfranc ligamentet.

Ved indikation for operation indlægges patienten til elevation med benet 30 cm over hjertehøjde (benet må kun komme nedad ved toiletbesøg/bad og når pt skal spise). Der anlægges bagre gipsskinne med ankel i neutralstilling. Der kan anvendes kompressionsbandage for at få foden afhævet og som smertebehandling.

Den operative behandling vejledes af ovenstående klassifikation, men er udover klassifikation også afhængig af omfang af øvrige fodskader, hudforhold, hævelse osv. Behandling kan være; åben eller lukket reposition, fiksation med perkutan teknik (skruer/K-tråde) eller med skinner/skruer (bridging/artrodese) over afficerede led. K-tråde kan benyttes, såfremt huden ikke er til åben kirurgi og kirurgi ikke kan vente.

Efterbehandling (generelle principper):

Bagre gipsskinne i 2 uger, herefter cirkulering til i alt 8 ugers bandagering uden vægtbelastning. Er der isat perkutane pinde vælges ofte bagre gipsskinne i hele perioden.

Inden udskrivelse:

Rp. Fysioterapeut mhp grundig instruktion i bevægeøvelser af tæer og venepumpeøvelser af underben = ødem- og DVT-profylakse.

Rp. almen genoptræningsplan startende efter afgipsning. Vægtbelastende træning må de første 3 måneder efter afgipsning kun foregå med fodtøj på (med indlæg i) – Der er lavet standard skabelon til Lisfranc skader til almen GOP - ”Genoptræningsplan efter skade på fodens Lisfranc kompleks”.

Rp. tid i fysioterapien til at lave indlæg 8 uger postoperativt (samme dag som ambulant opfølgning) - Der er lavet standardhenvisning til fysioterapien, som sekretærerne kan hente og sende.

Ambulant kontrol efter:

2 uger i orto ambulatorie til gipsfjernelse og enten vægtbelastet røntgen eller cirkulering.

8 uger i orto ambulatorie til gipsfjernelse, røntgenkontrol, evt fjernelse af perkutane pinns samt ved fysioterapien, Aalborg, til svangstøttende indlæg. Ved øvrige matrikler bestilles indlæg ved bandagist.

Når indlægget er færdigt og tilpasset i patientens fodtøj må patienten begynde at belaste. Patienten skal bruge det tilpassede indlæg i 3 måneder efter gipsfjernelsen, dvs indlægget skal benyttes både i inde- og udefodtøj i den periode. Dette gælder også ved evt. vægtbelastende træning ved fysioterapeut indenfor disse 3 måneder.

6 (og eventuelt 12) måneder postoperativt med ”Stående røntgen af forfod” indikation ”kontrol af Lisfranc skade”.

Yderligere kontroller efter behov.

Referencer

Chiodo CP, Myerson MS: Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint. Orthop Clin North Am 32(1):11–20, 2001.

Coetzee JC, Ly TV. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. Surgical technique. J Bone Joint Surg 2007;89:122–7.

Coughlin MJ and Mann RA. Surgery of the Foot and Ankle. Mosby Elsevier 8th Edition:1520-26, 2158-80.

Hardcastle PH, Reschauer R, Kutcha-Lissberg E, Schoffmann W: Injuries to the tarsometatarsal joint: Incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg Br 64:349-356, 1982.

Nathan C. Hoa, Sophia N. Sangiorgioa, Spenser Cassinellid, Stephen Shymond, John Flemingd, Virat Agrawala, Edward Ebramzadeha, Thomas G. Harris: Biomechanical comparison of fixation stability using a Lisfranc plate versus transarticular screws. Foot and Ankle Surgery 25 (2019)

S. van Hoevea, G. Stollenwercka, P. Willems, M.A. Witloxd, K. Meijerb, M. Poezea: Gait analysis and functional outcome in patients after Lisfranc injury treatment Foot and Ankle Surgery 24 (2018).

Kyriacos I. Eleftheriou, Peter F. Rosenfeld. James D. F. Calder: Lisfranc injuries: an update. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2013) 21:1434–1446

DOI 10.1007/s00167-013-2491-2

Ly TV, Coetzee JC: Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 88(3):514–520, 2006.

Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE: Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: End results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 6:225-242, 1986.

Nunley JA, Vertullo CJ: Classification, investigation, and management of midfoot sprains: lisfranc injuries in the athlete. Am J Sports Med 30(6):871–878, 2002

Quenu E, Kuss G: Etude sur les luxations du metatarse. Rev. Chir. Paris 39:1909.

Romero, Jorge De-las-Heras: Classification and management of Lisfranc joint injuries: current Concepts, Current Orthopaedic Practice, Vol 27, Nr 6, Nov/Dec 2016.