Ektopisk graviditet inkl. PUL

 I dette dokument omtales graviditet uden erkendt lokalisation og ektopisk graviditet samt, de forskellige underinddelinger heraf, inklusiv behandlingsmuligheder. 

Ekstrauterin graviditet 

Definition 

Ved transvaginal ultralydsscanning synlige forandringer svarende til implantation udenfor livmoderhulen, i 96% af tilfældene i tuba.  

Symptomer 

Positiv u- eller s-HCG og graviditetssymptomer samt anamnese med smerter, menostasi og/eller blødning. Patienter med en rumperet ekstrauterin graviditet har typisk abdominalsmerter, evt. med sidelokalisation, patienter uden ruptur er ofte asymptomatiske.  

Risikofaktorer 

Anamnese med tidligere ekstrauterin graviditet, underlivsbetændelse, tidligere kirurgiske indgreb i bækkenet og på salpinges, gravid med IUD. Graviditet i forbindelse med IVF-behandling (obs. heterotrop graviditet kan ses i 1,1% af tilfældene) 

Diagnose 

Objektive fund 

Sidelokaliseret ømhed ved GU, evt. peritoneal reaktion, uterus mindre end svarende til menostasi, udfyldning svarende til et adneks.  

Transvaginal ultralyd 

• • Adnex udfyldning 

• • • En inhomogen eller ikke-cystisk udfyldning udenfor selve ovariet. 

  • • Bagel tegn, en hyperekkoisk ring omkring en gestationssæk 

  • • Hæmatosalpinges 

• • Manglende intrauterin gestationssæk. 

• • Pseudogestationssæk, opstår pga. let blødning i uterinkaviteten, kan ses hos 10-20%, er karakteriseret ved en central beliggende ekkofattig opklaring i uterus samt manglende dobbeltring. 

• • Fri væske intraabdominalt, anekkoisk fri væske i fossa Douglassi ses hyppigt ved en normal graviditet. Hvis det ultrasoniske billede fremstår uensartet og hyperekkoisk, bør man mistænke intraabdominal blødning. 

Differential diagnoser 

Graviditet uden erkendt lokalisation (PUL) 

Ektopisk uterin graviditet 

Behandling 

Se særskilt afsnit. 

Ektopisk Uterin graviditet 

Definition 

En graviditet implanteret uden for uterinkaviteten, men forsat i uterus. Forekommer sjældent, men udgør en betydelig udfordring både diagnostisk og terapeutisk.  

Ved mistanke om en af de følgende nævnte tilstande kan patienten eventuelt scannes i ultralyd først kommende hverdag, hvis den kliniske tilstand tillader det.  

Interstitiel graviditet (hjørne graviditet)  

Implantation af gestationssækken i den intramurale del af salpinx. Ved ruptur er der risiko for livstruende blødning fra uterinhjørnet.  

Transvaginal ultralyd 

• • Ses en tom uterin kavitet, samt graviditetsprodukt lokaliseret i den intramurale del af tuba, omgivet af mindre end 5mm myometrium. Tilstedværelse af interstitial linje tegn. Ultrasonisk ses en ekkogen linie der adskiller udfyldningen/graviditetsproduktet fra endometriet.  

• • Ved mistanke om en interstitiel graviditet bør der udføres en 3D ultralydsscanning. 

Risikofaktorer 

• • Tidligere tubar ekstrauterin graviditet, tidligere salpingektomi, IVF samt PID.  

Behandling 

• • Medicinsk behandling kan anvendes til hæmodynamisk stabile kvinder. 

• • Ekspektering bør kun anvendes til hæmodynamisk stabile kvinder med lav eller faldende HCG. 

• • Kirurgisk behandling med laparoskopisk kileresektion alternativt åben operation. 

• • Alternativt kan forsøges med hysteroskopisk resektion under samtidig laparoskopisk- eller ultralydsvejledning.  

Cervikal graviditet  

Definition 

Defineres som implantation i cervix under niveau af orificium internum. Disse kvinder har oftest ingen intraabdominal blødning, men kan debutere med kraftig vaginalblødning. 

Transvaginal ultralyd 

• • Fund af en tom uterinkavitet med en gestationssæk i cervikalkanalen, enten med FHA eller manglende ”sliding sign”. Tøndeformet cervix. 

• • Det kan være svært at skelne en cervikal graviditet fra en pågående spontan abort i den cervikale fase. 

• • Gentagne ultralydsskanninger kan være nødvendig for at sikre diagnosen.  

Behandling 

• • Medicinsk behandling med Methotrexat er førstevalg hos hæmodynamisk stabile patienter. 

• • Hysteroskopisk resektion 

• • Hos kvinder med kraftig vaginal blødning eller blødning efter Methotrexat, kan dilatation og curettage forsøges. Ved vedvarende blødning kan anlægges tamponerende 26 Foley katheter med 30-100 ml sterilt Nacl i ballonen. Katheteret kan ligge i 24-48 timer, afhængig af blødningsmængden. Ballonen tømmes gradvist over timer.  

• • Ved vedvarende ukontrollabel blødning trods ovennævnte behandling må man overveje embolisering af aa. uterinae alternativt hysterektomi. 

Cikatriciel graviditet  

Definition 

Implantation af graviditet i tidligere cikatrice, feks. efter sectio.  

Transvaginal ultralyd 

• • Ses en gestationssæk på niveau med orificium internum, som implanterer anteriort, komplet eller partielt svarende til cikatricen.  

• • Diagnosticeres bedst tidligt i første trimester. 

Risikofaktor 

• • Tidligere kirurgiske indgreb på uterus, f.eks. sectio.  

Behandling 

• • Der er ikke evidens for at anbefale en behandling frem for en anden. Dog bør graviditetens størrelse og evt. tilstedeværelsen af FHA indgå i de kliniske overvejelser. 

• • En kombination af kirurgisk og medicinsk behandling kan overvejes. 

• • Hysteroskopisk resektion 

• • Laparoskopisk fjernelse af graviditeten og synligt trofoblastvæv, med efterfølgende re-suturering af cikatricen. 

• • Injektion af methotraxat i blastocysten i kombination med systemisk behandling. 

• • Embolisering af aa. Uterinae. 

Graviditet uden erkendt lokalisation (PUL)  

Definition 

Benyttes når der ikke er en synlig graviditet ved transvaginal ultralyd, i kombination med en positiv urin og/eller serum hCG. 

Symptomer  

Præsentere sig ofte med vaginalblødning og/eller smerter. 

Transvaginal ultralyd 

Normale forhold ved scanningen svarende både til uterus og begge adnekser. 

Paraklinik 

U-hCG og/eller s-hCG 

Differentialdiagnoser 

Tidlig normalt beliggende intrauterin graviditet 

Spontan abort 

Uidentificeret ekstrauterin graviditet 

Behandling 

Se særskilt afsnit. 

Behandling 

Ekspektering

Hos kvinder med en ekstrauterin graviditet eller PUL, kan man vælge at afvente det spontane forløb hvis følgende kriterier er opfyldt: 

• • Asymptomatiske, dvs. hæmodynamisk stabil og smertefri 

• • Initial hCG<2000  

• • Faldende hCG 

• • Ektopisk graviditet uden FHA 

Fremgangsmåde

Følges med hCG med 48-72 timers interval i den primære observationsperiode. Hvis patienten er smertefri og hæmodynamisk stabil kan intervallet dog forlænges, således prøvetagning i weekenden undgås.  

Ved faldende hCG og fortsat symptomfrihed kan patienten overgå til ugentlig blodprøve kontrol indtil hCG er normaliseret, dette under samtidig smertevarsel. Følges via hCG-kassen. 

Stigende hCG eller tiltagende symptomer vil ofte indicere aktiv behandling. 

Risikoen for anden behandling stiger ved en højere hCG. Således har studier vist at hos kvinder med ekstrauterin graviditet og hCG<2500 er der en succesratio på 49% for ekspektering, hvis hCG <1500 stiger succesratioen til 70%. 

Valg af aktiv behandling 

Blandt hæmodynamiske stabile kvinder, diagnosticeret med en ekstrauterin graviditet på op til 36 mm ved transvaginal ultralyd, med stigende hCG ved tre på hinanden følgende målinger, er laparoskopisk kirurgi og medicinsk behandling med methotrexat ligeværdige behandlingstilbud.  

Kirurgi 

Bør anvendes ved mistanke om blødning og/eller påvirket almen tilstand. Ved adnex udfyldning på mere en 36mm, ved ekstrauterin graviditet med FHA ved transvaginal ultralyd. 

Ved kirurgisk behandling af en ekstrauterin graviditet, skal patienten tilbydes anti-D rhesus profylakse. 

Laparoskopisk kirurgi foretrækkes fremfor åben kirurgi. 

Salpingektomi bør foretrækkes frem for tubotomi hos kvinder med fremtidigt fertilitetsønske og makroskopisk normalt udseende modsidig salpinges. Tubotomi i denne situation forbedrer ikke den efterfølgende graviditetsrate, men forøger risikoen for persisterende trofoblast, fornyet behandling samt peroperativ blødning. 

Hvis den modsidige salpinx fremstår patologisk eller hvis kvinden har ønske om tubabevarende kirurgi, kan dette overvejes. Præoperativt skal hun dog informeres om: 

• • Salpingektomi kan blive nødvendigt på grund af blødning 

• • Risiko for persisterende trofoblast sygdom på ca. 7% 

• • Efterfølgende kontrolprogram med hcg 

• • Øget risiko for gentaget medicinsk eller kirurgisk behandling. 

Medicinsk behandling – Methotrexat (MTX) 

Kan anvendes indenfor følgende kriterier: 

• • Hæmodynamisk stabil patient uden smerter 

• • En ikke-rumperet ekstrauterin graviditet uden FHA,  

• • Udfyldning mindre end 3,5cm 

• •  hCG mellem 1500 og 5000 iu/L.  

• o Ingen mistanke om en intrauterin graviditet.  

Succesraten med Methotrexat er meget varierende, dog har flere studier vist at succesraten er højere ved lavere udgangs-hCG. Ligeledes er succesraten højere når der ikke er en synlig gestationssæk ved transvaginal ultralyd. Stagnerende eller lille stigning i P-hCG forud for behandlingsopstart øger sandsynligheden for tilfredsstillende behandlingsresultat.  

Kontraindikationer 

Levende normalt beliggende intrauterin graviditet, knoglemarvsinsufficiens, aktiv infektion, nedsat nyre- eller leverfunktion. 

Bivirkninger  

Få bivirkninger ved engangsdoseringer (2%). Mest almindelig er stomatitis og abdominalia. 

Behandlingsopstart 

Dag 0: P-HCG og blodtype, samt følgende blodprøveprofiler: hæmatologi med diff., væsketal 1 og levertal uden INR. 

Dag 1: Behandling med injektion Methotrexat 1mg/kg 

Gives som Metex-pen a 25mg pr. stk. Dosis udregnes fra vægten og rundes op til antal hele injektionspen a 25mg pr. stk. Dvs. at der oftest skal gives enten 50, 75 eller 100mg subkutant, ved samme konsultation. Efter injektion skal patienten forblive i afdelingen 30 minutter til observation.  

Metex-pen er doseret på forhånd og opbevares i medicinrummet på Gynækologisk sengeafsnit 8.sal. 

Eventuelt Anti-D gives efter sædvanlige retningslinjer.  

Kontrol 

Dag 4: P-HCG tages 

Dag 7: Kontrol af P-HCG 

Hvis fald i P-hCG <15% fra dag 4 til 7: fornyet methotrexat injektion efter blodprøvekontrol. 

Hvis fald i P-hCG >15% fra dag 4 til 7: kontrol f P-hCG x 1 ugentligt indtil P-hCG er normaliseret.  

Der er en gennemsnitlig follow-up-tid på 35 dage 

Ingen ultralydskontrol.  

Information til patienten  

For alle patienter gælder at der skal afgives forståeligt smertevarsel. Dette gælder også for kvinder behandlet med MTX samt tubotomi.  

Efter behandling kan der forekomme vaginalblødning i 1-2 uger efter operation og længere ved MTX behandling. Ved MTX behandling frarådes ny graviditet indenfor 3 måneder efter administration af behandlingen.  

Blandt kvinder hvor der peroperativt er konstateret en normal kontralateral salpinx opnår 85% en normal intrauterin graviditet efterfølgende. Der er dog risiko for gentagelse hvorfor disse kvinder tilrådes tidlig ultralydsscanning i graviditetsuge 6-8, ved efterfølgende graviditet. 

Hvis kvinden ikke har en historik med tubar patologi eller subfertilitet, kan hun informeres om at der ikke er forskel i fertilitetsraten eller risikoen for ny ekstrauterin graviditet afhængig af behandlingsvalg. 

Derimod er ekspektering og medicinsk behandling associeret med bedre reproduktiv outcome end salpingektomi blandt kvinder med subfertilitet.  

Methotrexat påvirker ikke ovariereserven.  

Registering 

Referencer 

Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management NICE guideline. (2019). Retrieved from www.nice.org.uk/guidance/ng126 

Elson, C. J., Salim, R., Potdar, N., Chetty, M., Ross, J. A., & Kirk, E. J. (2016, December 1). Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. Blackwell Publishing Ltd. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14189 

Kirk, E., Ankum, P., Jakab, A., Le Clef, N., Ludwin, A., Small, R., … Jurkovic, D. (2020). Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Human Reproduction Open, 2020(4). https://doi.org/10.1093/hropen/hoaa055 

Jurkovic, D., Valentin, L., Vyas, S., (2009). Gynaecological Ultrasound in Clinical Practice, textbook. 

DSOG, Behandling af Ekstrauterin Graviditet 2016 

For gennemgang af de beskrevne ultrasoniske fund kan anbefales at benytte www.radiopedia.org