Ergoterapi og fysioterapi til ambulante patienter med perifere læsioner af nervus medianus og/eller nervus ulnaris
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Ergo- og fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5. Fysio- eller ergoterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske behandling af patienter med perifere læsioner af nervus medianus og/eller nervus ulnaris med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i på Aalborg Universitetshospital, som arbejder med håndkirurgiske patienter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med perifere nervelæsioner i overekstremiteten.
2. Definition af begreber
Nervelæsion: I denne instruks defineres nervelæsion som en hel eller delvis overskæring eller overrivning. Der er i dette tilfælde ikke tale om kompressionssyndromer.
Sensory re-learning og sensory re-education (SR): Begreberne bruges i denne instruks vilkårligt.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med perifer læsion af n. medianus og/eller n. ulnaris. Der kan være tale om skade på hovednerven eller på en af de mindre nervegrene, som kan være enten motorisk eller sensorisk.
De fleste nervelæsioner er behandlet kirurgisk, dog med undtagelse af meget distale digitalnervelæsioner.
Patienterne har som oftest andre samtidige læsioner, hyppigst af flexorsener. I disse tilfælde behandles nerveskaden under hensyn til de restriktionerne efter senekirurgi.
Ved perifere nervelæsioner er der tale om langvarig ergo- eller fysioterapeutisk behandling, dog med undtagelse af patienter med isolerede digitalnervelæsioner, som oftest vil kunne klare sig med en instruktion i selvtræning.
Prognosen er bedre efter overskæring af en rent sensorisk eller motorisk nervegren end en nerve med både sensoriske og motoriske axoner (1).
Patienter med perifere nervelæsioner genvinder aldrig, eller ekstremt sjældent, normal sensibilitet. Børn og unge har betydeligt bedre prognose end andre (1,2).
Det er beskrevet, at psykologisk stress i forbindelse med større håndtraumer med nervelæsion påvirker langtidsresultatet (3). Ergo- og fysioterapeuten er derfor særligt opmærksom på, at patienter med psykisk påvirkning kan have behov for hyppigere besøg i afdelingen og øget fokus på at kunne klare hverdagen (copingstrategier).
3.2 Overordnet fremgangsmåde
På Aalborg universitetshospital Farsø samt Aalborg Universitetshospital Thisted vil patienter med perifere nervelæsioner blive undersøgt og behandlet af ergoterapeuter. På Aalborg Universitetshospital afsnit Nord, vil undersøgelse og behandling foregå hos enten ergoterapeut eller fysioterapeut.
Fysio- eller ergoterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på sensorisk og motorisk nervepåvirkning, evt. kontrakturtendens samt ADL-formåen. Herefter iværksætter fysio- eller ergoterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysio- eller ergoterapeutiske behandling, herunder SR, skinnebehandling samt funktions- og aktivitetstræning.
Behandlingen inddeles i to faser:
(se evt. bilag 1 for teoribaggrund)
Fase 1 (før reinnervation):
Håndens område i somatosensorisk cortex får ingen stimuli pga. manglende afferente signaler. Fase 1 kan vare 3-4 måneder efter en nervelæsion på håndledsniveau (1).
Fase 2 (når begyndende reinnervation observeres):
Hjernen får nogen feedback fra den skadede arm, men der vil være en eller anden grad af cortikal omorganisering, som gør at det bl.a. er svært at tolke stimuli eller at kontrollere motoriske funktioner.
Patienter med perifere nervelæsioner har ofte behov for skinnebehandling, enten med henblik på kontrakturprofylakse eller med henblik på fremme af funktion. Der kan være skinnebehov i både fase 1 og fase 2.
Der vil som hovedregel være tale om specialiseret genoptræning efter en perifer nervelæsion. Behandlingen vil ofte strække sig over måneder.
Ved en isoleret digitalnervelæsion vil det dog oftest være nok med en instruktion i bevægeøvelser, træning med forestillet sensibilitet, desensibilisering og træning af diskrimination. Efter en instruktion kan der eventuelt aftales 1-2 opfølgninger i Fysio- og Ergoterapiafdelingen inden afslutning eller udarbejdelse af genoptræningsplan til almen genoptræning.
Den ergo- og fysioterapeutiske behandling vil være intensiv i begyndelsen, men vil senere i forløbet være med flere ugers intervaller, da udvikling sker langsomt. Der lægges vægt på, at patienten selv tager ansvar for sin træning.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Ergo- eller fysioterapeuten indhenter inden første undersøgelse oplysninger om:
3.3.2 Specielle forholdsregler
Ergo- og/eller fysioterapeutisk behandling i form af SR bør igangsættes så tidligt som muligt efter operationen, for at imødegå irreversible cortikale forandringer (1,2).
Hvis nervelæsionen ledsages af flexorsenelæsion(er), hvilket ofte er tilfældet, må behandlingen tilpasses de restriktioner der er efter flexorsenekirurgi.
Ved manglende sensibilitet i dele af hånden på grund af en nervelæsion, er det væsentligt at lære patienten at bruge synssansen til at undgå skader, som f.eks. forbrændinger, i forbindelse med brug af hånden (1,2).
En del patienter med nervelæsioner oplever kuldeintolerans, som kan være smertefuld overfølsomhed for selv mindre kuldepåvirkninger (2,4) (Bilag 2).
3.4 Ergo- og fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for ergo- og fysioterapeutisk behandling. Terapeuten har særligt fokus på patientens
• ødem
• smerter
• sensibilitet
• aktive og passive ledbevægelighed
• muskelfunktion
• inddragelse af hånden i daglige aktiviteter
• behov for hjælpemidler
• mestring i forhold til selvtræning
• psykiske reaktioner på skaden
• mål med behandlingen
3.4.2 Indhold
3.4.2.1 Anamnese
I anamnesen klarlægges:
• Skadesmekanisme
• Smerter herunder lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og information om medicinsk smertebehandling
• Eventuel kuldeintolerans
• Tidligere funktionsevne
• Aktuelle funktionsevnenedsættelse
• Sociale forhold
• Personlige ressourcer
• Forventninger til og mål med behandlingen
3.4.2.2 Undersøgelse af kroppens funktioner og anatomi
Inspektion og palpation
• Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side
• Hudens tilstand: farve, svedtendens, tørhed og temperatur
• Håndens hvileposition
Smerter
• Smerteanamnese med henblik på at afdække smertelokalitet, -intensitet og –hyppighed.
• Smerteintensitet registreres ved hjælp af Visuel Analog Skala (VAS) eller Numerisk Rang Skala (NRS) (5,6).
• Smertens indflydelse på patienten og patients dagligliv kan undersøges ved brug af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) når patienten er så langt henne i forløbet, at hånden må bruges naturligt i daglige aktiviteter (7).
Ledbevægelighed
Sensibilitet
• Berøringssans: Touch Test ved hjælp af Semmes Weinsteins monofilamenter (6,9)
• Diskrimination: 2PD test ved hjælp af DiskCriminator (6,9)
• Lokalisation: Lokalisationstest (10)
• Identifikation: STI-test (6,9)
Muskelkraft
• Manuel muskeltest (MMST) udføres for intrinsicmusklerne (11)
• Håndtrykskraft måles med dynamometer og registreres som gennemsnittet af 3 målinger (8)
• Nøgle-, pincet- og trepunktsgreb måles med pinchmeter og registreres som gennemsnittet af 3 målinger (8)
• De målte værdier sammenlignes med ikke-afficeret side
Ødem
3.4.2.3 Undersøgelse af aktivitet og deltagelse
Patientens aktivitetsproblemer afdækkes med ICF (13) som referenceramme.
Den samlede vurdering af patientens aktivitetsproblemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af denne samt afklaring af årsager til aktivitetsproblemerne. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og terapeut i samarbejde definerer aktivitetsmål.
Specifik observation og aktivitetsanalyse varetages som regel af ergoterapeut.
Følgende undersøgelsesredskaber kan anvendes:
• COPM (14), ADL-taxonomi (15) eller semistruktureret interview.
• Derudover anbefales det i en europæisk konsensusrapport (2) at anvende DASH (16) (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) til vurdering af funktionsevne ved perifere nervelæsioner
• Patientens oplevelse af funktionsevne kan også afdækkes ved hjælp af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) (7)
• patientens måde at inddrage hånden og dermed bruge kroppen i aktivitetsudførelse observeres. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne, men ergoterapeuten observerer også de aktiviteter patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapien, som for eksempel at tage jakken af, åbne sin taske med videre
Der anbefales i en europæisk konsensusrapport (2), at terapeuten anvender redskabet The Model Instrument for Outcome, også kaldet Rosen Score, som samlet outcome-evaluering efter perifer nervelæsion (17). Rosen Score giver et samlet billede af sensibilitet, motorik og smerte/ubehag og har god korrelation med ADL-formåen (18).
Ud over tidligere nævnte tests indeholder denne også undersøgelse af fingerfærdighed, ved hjælp af modificeret Sollerman’s Test, og scoring af kuldeintolerans og hyperæstesi.
3.4.3 Konklusion
Fysio- eller ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne med særligt fokus på patientens evne til selvtræning, hvilket danner baggrund for tilrettelæggelse af det ergo- og/eller fysioterapeutiske behandlingsforløb
3.5. Fysio- eller ergoterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske behandling er at patienten genvinder tidligere funktionsevne herunder at
• lære teknikker til at kontrollere hævelse og eventuelle smerter i den afficerede arm
• lære og forstå principperne i SR
• blive i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet
• blive i stand til at inddrage hånden naturligt i de ADL-aktiviteter, som han/hun finder nødvendige og/eller værdifulde
• få vejledning om genoptagelse af arbejde, sport og fritidsaktiviteter
3.5.2 Indhold
3.5.2.1 Information og vejledning
Ergo- eller fysioterapeuten informerer ved behandlingsforløbets start om
• en nerves regeneration efter læsion
• cortikale forandringer efter nervelæsion
• prognosen og det forventede tidsperspektiv i rehabiliteringen
• principper for SR
3.5.2.2 Sensory re-education, fase 1 og fase 2
Fase 1:
Behandlingen i fase 1 har til formål at bevare håndens cortikale repræsentation samt at forberede hjernen til senere genvindelse af funktion i hånden. Derudover sigter behandlingen mod at bevare fri passiv ledbevægelighed og undgå kontrakturer.
Dette kan gøres ved at patienten
• observerer andres håndbevægelser
• observerer andres hænder blive stimuleret sensorisk
• læser eller lytter til handlingsord relateret til aktiviteter med hænderne
• bruger forestillede bevægelser, evt. ved hjælp af lateralitetskort eller virtuelle programmer. Terapeuten udlåner laminerede kort til denne træning eller vejleder i køb af app til patientens telefon
• bruger Mirror Visual Feedback (MVF), både sensorisk og motorisk. Dette gøres terapeutassisteret i afdelingen og suppleres med hjemmetræning. Patienten låner spejl i Fysio- og Ergoterapiafdelingen.
Terapeuten vejleder løbende patienten i graduering af disse træningsmetoder gennem praktisk afprøvning som støttes af skriftlig patientinformation.
Fase 2:
Behandlingen i fase 2 har til formål at genskabe adækvat kommunikation mellem hjerne og hånd (1,2).
Dette kan gøres ved at patienten
• bruger MVF, både sensorisk og motorisk. Dette gøres terapeutassisteret i afdelingen og suppleres med hjemmetræning. Patienten låner spejl i Fysio- og Ergoterapiafdelingen.
• træner berøring og genkendelse af forskellige, velkendte materialer og objekter med – og senere uden - synets hjælp
• træner berøring og genkendelse af forskellige, velkendte materialer med samtidig brug af hørelsen (lyden af håndens friktion mod materialer)
• træner lokalisering af stimuli. Dette foregår ved at terapeuten stimulerer forskellige, afgrænsede punkter i det afficerede område, hvorefter patienten, uden synets hjælp, på en figur skal angive hvor stimuli bliver givet.
• eventuelt fortsætter træningen fra fase 1
I fase 1 er målet, at patienten udfører hjemmetræning 4-5 gange dagligt i maximalt 10 minutter ad gangen. I fase 2 anbefales som udgangspunkt sensorisk hjemmetræning 5 gange dagligt (22).
Systematiske reviews fra 2007 og 2012 (20,21) (level 2) konkluderer, at der er begrænset evidens for effekten af SR på den funktionelle sensibilitet efter læsion af nervus ulnaris eller nervus medianus. Dette skyldes dels et begrænset antal studier af god kvalitet samt at de enkelte studier er svært sammenlignelige.
Effekten af tidlig SR er sidenhen undersøgt i adskillige studier, herunder to RCT’s (22,23)(level 1 og 2) og viser effekt på sensibiliteten både på kort sigt (6 måneder efter skade) og ved langtidsfollow-up efter 4-9 år. Det menes, at SR forbedrer reorganisationen i sensorisk cortex.
Der er ikke påvist effekt på motorisk funktion, på kuldeintolerans eller på smerter.
Brugen af SR bygger således på evidensniveau 1-5 samt konsensus blandt specialiserede håndterapeuter (1,2,12,19,20,21,22,23,24).
Nedennævnte behandlingstiltag iværksættes efter behov ud fra en vurdering af patientens tilstand og uden hensyn til om patienten er i genoptræningsfase 1 eller 2.
3.5.2.3 Ødemprofylakse og ødembehandling
Formålet er at forebygge eller eliminere ødem i vævet og reducere eventuelle smerter, således at patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled.
Ved første kontakt har terapeuten særligt fokus på ødemprofylakse og -behandling. Dette består primært af kompression og venepumpeøvelser samt instruktion i lejring af hånden over hjertehøjde.
Hvis der er tale om excessivt ødem, eller hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af disse traditionelle behandlingsmodaliteter, kan terapeuten supplere behandlingen med Manuel Ødem Mobilisering (MEM), som er en let massage, der stimulerer lymfesystemet til øget væskeoptag (25). Dette må dog ikke opstartes de første 2 uger efter operationen (25).
Til at støtte de øvrige tiltag med henblik på ødemreduktion, kan elastisk tape anvendes (26).
Komplikationer som følge af ødem er langt sværere at behandle end at forebygge, og det initielle fokus er helt essentielt (27).Et systematisk review (28)(level IIb) har fundet evidens af lav til moderat kvalitet for anvendelsen af MEM som supplement til behandlingen af excessivt eller vedvarende ødem, men anbefaler at terapeuter altid anvender traditionelle behandlingsteknikker som elevation, bevægeøvelser og kompression i behandlingen af håndødem.
Effekt af brugen af elastisk tape i ødembehandling er ikke undersøgt specifikt på ortopædkirurgiske overekstremitetstilstande, men er fundet effektivt som ødembehandling efter mund- og kæbekirurgi (29,30) samt ved cancerrelateret lymfødem i overekstremiteten (31)(level Ia). Ved sidstnævnte dog ikke mere effektivt end øvrige metoder til ødembehandling.
Ødembehandling bygger således på evidensniveau 1-5 samt konsensus blandt internationale specialister.
3.5.2.4 Arvævsbehandling
Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at bedre bevægeligheden, at forebygge og behandle hypertrofiske ar samt at smidiggøre det overfladiske arvæv.
Når såret er helet, kan ergo- eller fysioterapeuten påbegynde arvævsbehandling.
Følgende metoder anvendes:
• Silikonebelagt fingerrør anvendes ved hypertrofiske ar. Derudover kan fingerrør give en ødemreducerende effekt fingerrøret bruges mest muligt, men bør dog fjernes i mindst 3-4 timer pr. Dag og i forbindelse med flexionstræning af fingrene for at mindske modstanden mod flexion.
• Arvævsplaster kan anvendes ved hypertrofiske ar, men vil ofte hæfte dårligt på en finger på grund af bevægeligheden. Dette kan anvendes 24 timer i døgnet
• Elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar, men vil ofte hæfte dårligt på en finger på grund af bevægeligheden
• Tværmassage kan anvendes ved adhærente ar samt som forebyggelse af hypertrofiske ar
Flere studier har vist, at silikonebehandling har god effekt i forebyggelse og behandling af hypertrofisk arvæv (32). Der er derimod ikke beskrevet evidens for anvendelsen af massage, som derfor anbefales ud fra empiri og konsensus blandt specialiserede håndterapeuter (32,33).
3.5.2.5 Desensibilisering
Formålet med desensibilsering er at dæmpe eventuel hyperæstesi. Ergoterapeuten eller fysioterapeuten introducerer og afprøver stimulation med forskellige materialer i samarbejde med patienten. Målet er at finde et materiale, som tolereres af patienten, men er let ubehageligt, dog ikke smerteprovokerende. Der kan gradueres i materialevalg samt i hvor hårdt der stimuleres.
Patienten udfører behandlingen hjemme 3-4 gange dagligt, 5-10 minutter ad gangen (2).
Desuden er MVF beskrevet med desensibiliserende effekt efter nervelæsioner (34).
Ved kuldeintolerans vejleder terapeuten patienten i forholdsregler for at mindske disse gener ud fra pjecen ”Gode råd ved kuldeoverfølsomhed efter skade eller operation i hånden” (bilag 2).
Desensibilisering bygger på evidensniveau 2-5 og konsensus blandt erfarne håndterapeuter (2,19,35).
3.5.2.6 Træning af ledbevægelighed
Formålet med træning af ledbevægelighed er at vedligeholde normal ledbevægelighed i overekstremitetens led samt at modvirke og/eller reducere ødem, adhærencedannelse og bløddelsforkortning.
Ledbevægelighed trænes aktivt hvor det er muligt og passivt for de led, som på grund af nervelæsionen ikke kan bevæges aktivt.
Ved artrogene kontrakturer kan ergoterapeuten eller fysioterapeuten supplere træningen med at udføre ledmobilisering for at bedre bevægelighed og mindske smerter.
Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne håndterapeuter (36).
3.5.2.7 Skinnebehandling
Formålet med skinnebehandling er at fremme funktion i hånden og/eller at forebygge kontrakturer.
Ved læsion af nervus ulnaris kan ergoterapeuten eller fysioterapeuten fremstille en ulnaris-skinne, som holder 4. og 5. fingers metacarpophalangealled flekterede for at modvirke hyperextension (klostilling).
Ved læsion af nervus medianus kan ergoterapeuten eller fysioterapeuten fremstille en opponens-skinne eller –strop for at kompensere for manglende oppositionsevne og dermed muliggøre et greb.
Skinnebehandling bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne håndterapeuter (2,36).
3.5.2.8 Aktivitetstræning
Aktivitetstræning har til hensigt at understøtte patientens aktive deltagelse i nødvendige og/eller meningsfulde hverdagsaktiviteter.
Terapeuten og patienten vælger i samarbejde relevante aktiviteter eller delaktiviteter ud fra undersøgelsen. Terapeuten har fokus på, at patienten bruger kroppen så naturligt som muligt i forbindelse med aktivitet og graduerer om nødvendigt aktiviteternes sværhedsgrad eller vejleder i kompenserende teknikker. Terapeuten hjælper patienten til at blive opmærksom på eventuel ubalance mellem intrinsic- og extrinsicmusklerne i forbindelse med udførelse af almindelig daglig livsførsel (ADL), med henblik på ikke at overbelaste de ikke-afficerede strukturer.
Det er en fordel at gøre brug af aktiviteter, som involverer flere sanser på én gang og hvor der arbejdes bilateralt, eksempelvis ved at terapeuten flytter træningen til træningskøkken, hvor alle aktiviteter foregår bilateralt og hvor også både syns-, høre-, lugte- og smagssans ofte påvirkes (2,37).
Ved behov anvendes hjælpemidler, som for eksempel bestik med fortykket greb, skærebræt med holder, neglesaks på plade m.fl.
Ergo- eller fysioterapeuten vejleder patienten i daglig hjemmetræning i de valgte aktiviteter.
Almindelige brug af hånden i daglige aktiviteter kan genoptages 6 uger efter operation, medmindre der er samtidig senelæsion. Fuld belastning frarådes indtil der er gået 12 uger efter operation (2).
Træning i aktiviteter bygger på evidensniveau 4-5 og konsensus blandt internationale specialister (2,19,37,38,39,40).
3.5.2.9 Udlån af hjælpemidler
Formålet er at hjælpe patienten til at være selvhjulpen ved at kompensere for patientens funktionsevnenedsættelse i den periode, hvor de enten ikke må bruge den opererede hånd eller kun i mindre omfang må eller kan bruge den.
Ergo- eller fysioterapeuten vurderer i samarbejde med patienten behovet for enhåndshjælpemidler.
Hjælpemidlerne tilpasses og afprøves i samarbejde med patienten.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Ved komplikationer i forbindelse med den terapeutiske behandling, vurderes patientens helbredstilstand af håndkirurg i samarbejde med tilknyttede ergo- eller fysioterapeut.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Når ergo- eller fysioterapeuten vurderer, at der ikke længere er indikation for videre specialiseret genoptræning, det vil sige når der ikke længere er behov for tæt tværfagligt samarbejde, eller når der ikke længere er behov for skinnebehandling, kan der ved fortsat behov for genoptræning udarbejdes en almen genoptræningsplan.
4. Referencer
1. Lundborg G, Rosén B. Hand function after nerve repair, Acta Physiol 2007;189:207-17.
2. FESSH 2013, Current Treatment of Nerve Injuries and Disorders; 11-1, 344-58.
3. Jaquet JB et al. Early psychological stress after forearm nerve injuries: a preditor for long-term functional outcome and return to productivity, Ann Plast Surg 2002;49:82-90.
4. Novak CB. Cold intolerance after nerve injury. J Hand Ther 2018;31:195-200.
5. Paice JA, Cohen FL. Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs. 1997 Apr;20(2):88–93.
6. American Society of Hand Therapists (ASHT) 2015. Clinical Assessment Recommendations, 3rd edition, Impairment-Based Conditions
7. Hansen A Ø, Knygsand.roenhoej K AK. Danish version of the Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation questionnaire: Translation, cross-cultural adaptation, test–retest reliability and construct validity. Hand Therapy 2019;24(1): 22-30
8. National Målestandard Ledmåling - Kraftmåling - Dansk Selskab for Håndterapi [Internet]. 2014. Available from: https://www.etf.dk/uploads/uploads/public/national_maalestandard.pdf
9. Jerosh-Herold C: Assessment of Sensibility after Nerve Injury and Repair: a Systematic Review of Evidence for Validity, Reliability and Responsiveness of Tests, J Hand Surg (British and European vol. 2005) 30B: 3: 252-264.
10. Jerosch-Herold C, Rosén B, Shepstone L. The reliability and validity of the locognosia test after injuries to peripheral nerves in the hand, J Bone Joint Sutg Br. 2006 Aug;88(8):1048-52
11. Bransma JW, Schreuders TR. Manual Muscle Strength Testing: Intraobserver and Interobserver Reliabilities for the Intrinsic Muscles of the Hand, J Hand Ther 1995;8:185-90.
12. Leard et al. Reliability and concurrent validity of the figure-of-eight method of measuring hand size in patients with hand pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Jun;34(6):335–40.
13. ICF – den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen, april 2005
14. Law M. m.fl.: Canadian Occupational Performance Measure, Dansk oversættelse 3. udgave 2007
15. Törnquist K, Sonn U. 2001. ADL Taxonomi. En bedömning av aktivitetsförmåga. FSA.
16. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. 1996 Jun;29(6):602–8.
17. Rosén B, Lundborg G. A Model Instrument for the Documentation of Outcome after Nerve Repair, J Hand Surg 2000;25A:535-43
18. Rosén B. Model Instrument for Documentation of Outcome after Nerve Repair compared to outcome in DASH, J Hand Surg 30B:77.
19. Jerosch-Herold C. Sensory Relearning in Peripheral Nerve Disorders of the Hand: A Web-Based Survey and Delphi Consensus Method. J Hand Ther 2011;24(4): 292-8.
20. Oud T, Beelen A, Eijffinger E, et al. Sensory reeducation after nerve injury of the upper limb: a systematic review. Clin Rehabil 2007;21:483–94.
21. Miller LK, Chester R, Jerosch-Herold C. Effects of sensory reeducation programs on functional hand sensibility after median and ulnar repair: a systematic review. J Hand Ther 2012;25:297–307.
22. Rosén B, Vikström P et al. Enhanced early sensory outcome after nerve repair as a result of immediate postoperative re-learning: a randomized controlled trial. J Hand Surg, Eur. 2015;40(6):598-606.
23. Vikström P, Rosén B et al. The effect of early relearning on sensory recovery 4 to 9 years after nerve repair: a report of af randomized controlled study. J Hand Surg, Eur. 2018;43(6):626-630.
24. Bassolino M et al. 2013. Training the Motor Cortex by Observing the Actions of Others During Immobilisation, Cereb Cortex
25. Artzberger S, Priganc V. Manual oedema mobilization: an edema reduction technique for the orthopaedic patient.
26. Kase K m.fl. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2003.
27. Villeco JP. Edema: A Silent but Important Factor. J Hand Ther. 2012; 25-2: 153-162.
28. Miller LK, Jerosh-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. J Hand Ther. 2017; 30:4 432-446.
29. Ulu et al. Three-Dimensional Evaluation of the Effects of Kinesio Taping on Postoperative Swelling and Pain after Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion. J Oral Maxillofac Res 2018;9(4)
30. Lietz-Kijak et al. The Impact of the Use of Kinesio Taping Method on the Reduction of Swelling in Patients After Orthognathic Surgery: A Pilot Study. Med Sci Monit 2018; 24:3736-3743
31. Kasawara et al. Effects of Kinesion Taping on breast cancer-related lymphedema: A meta-analysis in clinical trials. Physiotherapy Theory and Practice 2018;34(5): 337–345
32. Foo CW, Tristani-Firouzi P. Topical Modalities for Treatment and Prevention of Postsurgical Hypertrophic Scars. Facial Plast Surg Clin, N. Am. 2011; 19:551-557
33. Jones L. Scar Management in Hand Therapy – is our Practice Evidence Based? Hand Therapy2005 vol. 10;2: 40-46
34. Selles RW, Schreuders TA, Stam HJ. Mirror Therapy in Patients with Causalgia (Complex Regional Pain Syndrome Type II) Following Peripheral Nerve Injury: two cases. J Rehab Medicine 2008;40(4):312-314.
35. Goransson et Cederlund. A study of the effect of desensitization on hyperaesthesia in the hand and upper extremity after injury or surgery. Hand Therapy 2011;16:12–18.
36. T.M. Skirven, A.L. Osterman, J.M. Fedorcczyk, P.C. Amadio (Eds.), Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity (6th ed.), Mosby, St. Louis, MO, USA (2011).
37. Iacoboni M, Molnar-Szakacs I, Gallese V, Buccino G, Mazziotta JC, et al. Grasping the Intentions of Others with One’s Own Mirror Neuron System, PLoS Biol 2005;3(3): e79.
38. Manual for ergoterapeutisk undersøgelse, analyse og behandling baseret på ”The Occupational Therapy Intervention Process Model”. Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus. Maj 2011.
39. Fisher AG, Occupational Therapy Intervention Process Model, A Model for Planning and Implementing Top-down, Client-centered, and Occupation-based Interventions.
40. Borg T. m.fl. 2007. Basisbog i ergoterapi – aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. Munksgaard.
5. Bilag
Bilag 1: Uddybning af teoribaggrund
Bilag 2: Gode råd ved kuldeoverfølsomhed efter skade eller operation i hånden
