LISA

LISA i Aalborg, instruks for læger og sygeplejersker på neonatalafdelingen

Baggrund

For baggrund for LISA behandling: se afsnit i bunden af dokumentet.

Forberedelse og indikation

Initiel behandling af RDS inden evt surfactantbehandling:

Optimer CPAP behandling:

• • Tryk 6-8 cm H2O (pCO2 9-10 kPA, pH > 7,25)

• • Undgå pauser (ved vejning og anden håndtering)

• • Giv varm og fugtet luft i CPAP så hurtigt efter fødslen som muligt

Load med coffeincitrat (GA<34):

• • 20 mg/kg i.v. så hurtigt efter ankomst til afdelingen som muligt

Overvej rtg thorax:

• • Ved hurtig respiratorisk forværring – mistanke om pneumothorax

• • Jo højere GA jo større sandsynlighed er der til at barnets respiratoriske sygdom har anden årsag end RDS. Overvejes især ved GA >34.

Kredsløbsoptimering – oprethold normal vævsperfusion:

• • Monitorering af blodtryk.

  • • • Overvej inotropika ved hypotension (MAP BT<GA). Undgå infusion af natriumholdige væsker i de første 2-3 døgn.

    • • Hæmoglobin > 8 mmol/L

Oprethold normotermi (36,5-37,5)

Sikr normoglykæmi (BS≥2,5, med mad eller iv glukose)

Overvej antibiotika

Vejledende anbefalinger for behandlingsgrænser for Surfactantbehandling

• • klinisk og evt paraklinisk mistanke om RDS – OG

• • For alle GA: Fio2 > 30 og stigende iltbehov eller forværring i respiratorisk status trods CPAP tryk 6 cm H2O eller derover.

• • Ved GA 23-25+6 kan surfactantindgift overvejes ved lavere iltbehov med henblik på hurtig administration.

Kontraindikationer til LISA

Absolutte kontraindikationer:

• • Svær RDS med højt iltkrav, svær respiratorisk acidose og/eller atelektaser set på røntgen, hvilket indikerer nødvendig ventilationsstøtte efter surfaktant. Overvej intubation i stedet for hvis FiO2 >0,40 for GA under 26 og FiO2 >0,60 for GA over 28.

• • Ansigts-, tracheale- eller kendt pulmonale malformationer.

• • En anden årsag til respiratorisk distress (fx PPHN eller lungehypoplasi).

• • Ingen erfaren personale/intubatør tilstede til at udføre LISA.

Relative kontraindikationer

• • Ved GA <26 kræves særlig erfaring/ekspertise

• • Pneumothorax som kræver aspiration.

• • Dybe stimulationskrævende apnøer trods koffeincitrat.

• • Alder > 24 timer

Klargøring og udstyr

• • • Intubationsberedskab, korrekt tubestørrelse og intubationsmedicin

  • • Ventilationsudstyr

  • • LISA kateter (LISA katetre ligger i apparaturrummet på 13.sal, sammen med tuber mv.)

  • • Optrækssprøjte til Surfaktant (5 eller 10 ml)

  • • Forlængerslange som mellemled mellem surfaktantsprøjte og kateter (se billede nedenfor)

  • • Surfaktant (200 mg/kg) intratrachealt

  • • Laryngoskop/Videolaryngoskop

  • • Magills tang, ofte kan proceduren foretages uden brug af Magills tang

  • • Evt sedationsmedicin: Fentanyl 0,5 - 1 (+1) mikrogram/kg

Ang fentanyl blanding:

• • Blandes i tomt sterilt glas:

0,2 ml fentanyl 50 mikrogram/ml fortyndes med 9,8 ml isotonisk NaCl= koncentration på 1 mikrogram/ml.

• • Hvis der gives 1 mikrogram/kg, gives der således 1ml/kg

• • Sukkervand

• • Evt. Atropin 10 mikrogram/kg iv

• • Evt. Naloxon 0,1 mg/kg iv ved apnø. Kan gives under eller lige efter surfaktant indgift.

Forlængerslange tilkoblet 5 ml iv sprøjte

Øverst: NAK 5 fr tilklippet (se nedenfor)

I midten: Vygon LISA kateter. Længdemarkering er som på en almindelig tube

Nederst: Chiesi LISA kateter. Længdemarkering er som på en almindelig tube.

Ved brug af NAK:

NAK ch 5 afkortes med en saks ved hhv 23,5 cm mærket for GA under 27 og 23 cm mærket for GA over 27. Når man ser 25-mærket ved stemmelæberne vil kateteret således ligge hhv 1,5 cm og 2 cm inde.

NAK kan indføres oralt eller nasalt.

Herfra følges punkterne 1) til 10) som ovenfor.

Proceduren:

1. 1. Surfaktant trækkes op i sprøjte og kobles først på LISA kateteret med forlængerslange, når kateteret er placeret korrekt i trachea.

2. 2.  CPAP skal ikke fjernes under proceduren.

1. 3. Svøb barnet godt med armene samlet på brystet. En person til at støtte og observere barnet under proceduren. Evt. sukkervand kort før laryngoskopi.

1. 4. Der gives sedationsmedicin og evt. Atropin før indføring af kateter.

• • • • Fentanyl og isotonisk NaCl gives jævnt og langsomt over i alt 5 min iv. (kan evt. ”parkeres” i forlængerslangen til PVK)

    • • Vent ca. 2 min på sedationseffekten før laryngoskopi.

    • • skyl langsomt med NaCl for at undgå ”stift thorax”.

1. 5. Ved forsigtig laryngoskopi (evt. videolaryngoskopi) placeres kateteret korrekt evt med hjælp af Magills tang. LISA kateteret placeres aldrig nasalt, kun oralt. LISA kateteret kan med fordel bøjes forinden så det følger laryngoskopets blad.

Placering:

1. 6. Chiesi LISA kateter: mærket II er netop forbi stemmelæberne.

2. 7. Vygon kateter (surfcath):hele den sorte spids er netop forbi stemmelæberne.

1. 8. Læg mærke til kateterplacering/mærke ved læbe/nasalt og fasthold placeringen under surfaktant indgiften.

2. 9. Tag laryngoskopet ud. Luk munden efterfølgende så CPAP udnyttes optimalt. Fikser LISA kateteret mod ganen med en finger under surfaktant indgift.

1. 10. Mens barnet trækker vejret spontant på CPAP indgives Surfaktant langsomt over ca. 1 min. via kateteret – gerne opdelt i 4-5 portioner eller flere og langsommere hvis vejrtrækningen bliver mere overfladisk eller der kommer surfaktant refluks. Man må gerne stimulere barnet under og efter surfaktant indgift for få spontan vejrtrækning.

1. 11. Evt. Naloxon 0,1 mg/kg iv ved apnø. Kan gives under eller lige efter surfaktant indgift

Baggrund

Ønsket om mere skånsom behandling af præmature børn med RDS og behov for surfaktant.

Ved anvendelse af LISA med den rette indikation mindskes risiko for overtryksventilation og undersøgelser har vist bedre outcome i forhold til blandt andet BPD og mortalitet.

Oftest vil LISA være bedst egnet til præmature i GA 26-27+6 (RH). Præmature med lavere GA vil ofte, på trods af den skånsomme behandling med LISA, blive udtrættet af proceduren og have behov for respiratorbehandling.

For præmature med GA over 28, er ovenstående evidens ikke nær så stærk, og barnet vil ofte have behov for mere sedation. Her overvejes INSURE.

LISA er et alternativ til INSURE. Proceduren kræver, at barnet kan trække vejret selv under og efter proceduren.

Der foretages vurdering for hvert enkelt barn hvor fx væksthæmning kan tale for LISA ved GA over 28, mens nogle børn i GA 24 og 25 vil kunne klare LISA fremfor traditionel intubation og respiratorbehandling.